2026版基层中医初诊、复诊病历总结（标准版）

2026基层中医初诊、复诊通用病历总结（标准版）为规范2026年度基层中医门诊病历书写工作，契合乡镇卫生院、社区卫生服务中心、基层中医诊室日常诊疗需求，严格遵循国家病历书写基本规范与中医门诊诊疗标准，统一初诊、复诊病历书写格式、核心内容与总结要点，兼顾实用性、规范性和规范性，适配常见病、多发病、慢性病中医诊疗记录、病例存档及公卫上报工作，现制定基层中医通用初诊、复诊病历总结模板及书写规范如下。一、基层中医病历总体书写总则1.时效性：当日接诊、当日记录、当日归档，内容真实客观、简洁精准，贴合基层诊疗实际，杜绝虚假、遗漏、涂改记录。2.规范性：严格区分初诊、复诊书写逻辑，以中医四诊为核心，辨证论治为核心依据，中西医诊断清晰，方药、治法、医嘱规范统一，不使用口语化、模糊化表述。3.通用性：适配基层感冒、咳嗽、脾胃病、颈肩腰腿痛、失眠、慢病调理等各类常见病症，可灵活适配成人、老年、儿童基础诊疗记录。4.完整性：所有病历必须包含基础信息、四诊资料、辨证分析、诊断、治法方药、诊疗医嘱、医师签名及日期，关键信息无缺失。二、2026基层中医初诊通用病历总结（标准模板）（一）基础就诊信息就诊时间：2026年XX月XX日XX时XX分

就诊科室：中医科（基层门诊）

患者信息：姓名XX、性别XX、年龄XX岁、职业XX、联系方式XX、住址XX

病历类型：初诊（二）核心病历内容主诉：简洁概括患者主要症状、病程时长，20字以内，精准体现本次就诊核心诉求，例：反复胃脘胀痛1月，加重3天；间断头晕乏力半月余。现病史：围绕主诉详细记录病情发生、发展、诊疗全过程。写明发病诱因（劳累、受凉、饮食不节、情志失调等）、初始症状、加重及缓解因素、伴随症状、既往诊疗情况（外院检查、用药效果）、当前不适症状；记录饮食、睡眠、二便、体重等整体状态，无相关异常需简要标注。杜绝西医诊断替代症状描述，如实记录患者主观感受。既往史：有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有无手术、外伤、输血史。过敏史：明确记录药物、食物及其他过敏史，无过敏则标注“无特殊过敏史”。个人史/家族史：基层精简记录，无特殊异常标注“无不良嗜好，家族无相关遗传性疾病史”。（三）中医四诊查体望诊：神志清楚/欠佳，面色红润/萎黄/晦暗，形体适中/偏胖/偏瘦；舌质红/淡红/淡暗，舌苔薄白/白腻/黄腻/少苔，津液适中/偏多/偏少。闻诊：语声洪亮/低微，呼吸平稳/急促，无特殊口气、异常分泌物气味，无咳嗽、呃逆、喘息等异常声响。问诊：对应主诉核实症状细节，确认寒热、汗出、头身、二便、饮食、睡眠、情志状态，明确核心兼症及不适特点。切诊：脉象浮/沉/迟/数/弦/滑/细/弱等，节律规整；腹软/胀，无压痛、反跳痛，肢体关节无明显肿胀压痛（根据病症灵活调整）。（四）辅助检查基层无特殊检查则标注“暂未行辅助检查”；有血常规、血糖、血压、影像学等检查，如实记录检查结果及异常指标。（五）辨证分析结合患者症状、四诊资料，梳理病因病机，明确脏腑、虚实、寒热、燥湿核心病机，逻辑推导证型，简明阐述辨证依据，贴合基层中医辨证逻辑，简洁易懂、有据可依。（六）诊断中医诊断：XX病（XX证型）

西医诊断：对应西医常见病诊断（无明确西医诊断可省略）（七）治法、方药及治疗方案治法：根据证型拟定对应治法，如疏肝理气、健脾和胃、祛风散寒、活血化瘀、益气养血等。中药处方：规范书写方名、药名、剂量、剂数、煎服方法，随证加减药材清晰标注。外治方案（可选）：针灸、艾灸、拔罐、推拿、刮痧、穴位贴敷等基层常用疗法，记录治疗部位、频次。（八）医嘱及随访1.饮食宜忌：清淡饮食，忌生冷、辛辣、油腻、烟酒等（辨证针对性叮嘱）；

2.生活调护：避风寒、调情志、规律作息、适度锻炼，避免劳累；

3.用药指导：按时服药，观察有无药物不良反应；

4.复诊提示：7日后复诊，不适随诊。（九）医师签名医师签名：XXX

记录日期：2026年XX月XX日三、2026基层中医复诊通用病历总结（标准模板）复诊病历遵循“精简既往、聚焦变化、对比疗效、调整方案”原则，无需重复初诊全部病史，重点记录诊疗后病情变化、药效反馈、体征变化及方案调整，适配基层慢病调理、常见病续诊需求。（一）基础就诊信息就诊时间：2026年XX月XX日XX时XX分

就诊科室：中医科（基层门诊）

患者信息：姓名XX、性别XX、年龄XX岁

病历类型：复诊

初诊时间：2026年XX月XX日（二）核心病历内容主诉：病史同前，复诊调治/续方；或病史同前，原症状减轻/未缓解/加重XX。现病史：重点记录初诊治疗后整体情况，包括：原有症状改善、缓解、无变化或加重情况；有无新增不适症状；服药依从性、有无药物不良反应；饮食、睡眠、二便、情志、体力状态变化；简要对比初诊病情，明确治疗效果。（三）中医四诊复查动态对比初诊四诊结果，记录舌质、舌苔、脉象变化，神志、面色、体态变化，原有阳性体征改善情况，有无新增异常体征，阴性体征如实记录。（四）辅助检查复查复查相关检查结果，对比既往指标，无复查则标注“未行复查”。（五）辨证复核结合本次复诊症状、四诊变化，复核既往证型是否准确，明确病机转归，判断是否需要调整辨证，说明当前核心病机状态。（六）诊断中医诊断：XX病（XX证型）（证型无变化沿用原诊断，有变化及时更正）

西医诊断：XX（七）调整后治疗方案1.疗效评估：治愈/显效/有效/无效；

2.治法：沿用原治法/调整治法；

3.方药：原方续服/随证加减（明确加减药材、剂量调整）/更换方剂；

4.外治：继续原外治方案/调整治疗频次、方案。（八）复诊医嘱1.继续遵医嘱服药，规避禁忌，观察病情变化；

2.延续生活、饮食、情志调护方案，针对性优化注意事项；

3.定期复诊，不适随诊。（九）医师签名医师签名：XXX

记录日期：2026年XX月XX日四、2026基层中医病历书写重点总结1.初诊核心：全面详实、四诊完整、辨证严谨、方案规范，完整建立患者诊疗档案，杜绝关键信息缺失，为后续复诊提供依据。2.复诊核心：突出动态变化、聚焦疗效对比、精简冗余内容、精准调整方案，重点体现中医辨证论治、随证加减的诊疗特点。3.基层适配优化：摒弃繁琐学术化表述，兼顾规范