轮状病毒肠炎患儿的护理

ROTAVIRALENTERITISINCHILDREN·NURSINGCARE轮状病毒肠炎患儿护理要点与临床实践科学认知疾病·规范护理干预·早防早治，守护婴幼儿肠道健康病原认知规范护理疫苗预防目录CONTENTS01认识轮状病毒肠炎病原学·流行病学·临床特征02病例引入与护理评估典型病例·健康史·脱水判断03治疗原则与液体疗法口服补液·静脉补液·药物治疗04临床护理措施八大护理要点逐项落地05并发症观察与识别脱水·电解质紊乱·红旗征06预防与健康宣教疫苗接种·手卫生·家庭护理07小结与思考知识回顾·临床思考题01认识轮状病毒肠炎病原学特征·流行病学规律·临床表现与自然病程01·病原学什么是轮状病毒？轮状病毒属呼肠病毒科，为双链RNA病毒，因电镜下病毒颗粒外形酷似车轮（rota即车轮之意）而得名。·A组轮状病毒是婴幼儿重症腹泻的主要病原·病毒耐酸、耐碱，在外界环境中存活能力较强·主要侵犯小肠黏膜上皮细胞，致绒毛破坏、吸收障碍·粪-口途径为主，也可经气溶胶传播，传染性极强轮状病毒透射电镜照片（电镜下呈车轮状）01·流行病学谁在高发？何时高发？如何传播？易感人群6个月至2岁婴幼儿为高危人群，5岁以下儿童普遍易感，首次感染往往症状最重流行季节每年10月至次年2月为发病高峰，民间俗称"秋季腹泻"传染源急性期患者及无症状带毒者，粪便中病毒含量极高，排毒时间可持续1周以上传播途径以粪-口途径为主，也可通过被污染的手、玩具及气溶胶传播，托幼机构易聚集发病来源：中国疾病预防控制中心；东莞市卫生健康局科普资料。01·临床表现先吐后泻，蛋花汤样便是典型特征潜伏期1～3天起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。病初1～2天：呕吐先出现常先发生呕吐，呕吐物为胃内容物，随后才出现腹泻，这是本病的重要鉴别点。腹泻期：大便次数与性状每日多在10次以内，少数可达数十次黄色或淡黄色，粪含水分多呈水样或蛋花汤样，无腥臭味常并发的问题脱水（最主要、最危险的并发症）代谢性酸中毒电解质紊乱（低钾、低钙等）01·自然病程自限性疾病，自然病程约3～8天第1～2天发热呕吐为主，腹泻初起第3～5天腹泻高峰，易发生脱水第6～8天呕吐渐停，腹泻减轻，食欲恢复预后一般良好；但严重脱水未及时纠正可危及生命。首次感染往往最重，重复感染后症状逐渐减轻。02病例引入与护理评估从一例典型病例出发，学会系统收集健康史与判断脱水程度02·病例介绍病例：腹泻3天、发热1天的11kg患儿主诉与现病史患儿，女，体重11kg，因"腹泻3天，发热1天"入院。3天前开始腹泻，大便为黄色稀水样或蛋花汤样，每日10余次，量多少不等，不含黏液及血丝。近1天出现发热，体温波动于38.5～38.9℃，伴呕吐，呕吐物为胃内容物。门诊以"腹泻病并Ⅰ°脱水"收入院。入院体格检查T38.9℃，P125次/分，R26次/分，体重11kg神志清楚，精神稍差，呼吸平稳全身皮肤弹性可，四肢末梢循环可，手脚暖前囟、眼窝稍凹陷，哭时有泪，小便量减少口唇干燥，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大02·护理评估健康史：入院时要问清这六件事喂养与饮食史喂养方式：母乳或人工喂养，乳品种类、冲调浓度、每日次数及量辅食添加：何时开始、种类、顺序、添加量近期进食：食品种类、量、食欲及大便情况诱因与既往史有无饮食不洁、食物过敏史有无腹部受凉、肠道内外感染史有无类似疾病接触史或托幼机构流行腹泻本身的特点开始时间、每日次数、颜色、性状、量、气味有无黏液脓血、有无伴发热、呕吐、腹痛用药与就诊经过有无长期使用抗生素史发病后是否就诊、用过哪些药物、效果如何02·护理评估身体状况：逐项观察脱水体征护士床旁观察要点前囟与眼窝：有无凹陷、哭时有无眼泪皮肤黏膜：弹性、干燥程度、口唇湿润度循环状态：心率、血压、四肢末梢温度与颜色尿量与体重：记录出入量，监测体重变化毛细血管再充盈时间：按压指甲床后放松，观察复色时间本例患儿体征前囟、眼窝稍凹陷哭时有泪皮肤弹性可，四肢末梢暖口唇干燥，小便量减少精神稍差，心率125次/分——符合Ⅰ°（轻度）脱水表现02·脱水判断脱水程度的临床判断（轻/中/重）观察项目轻度中度重度失水量（占体重）<50ml/kg（<5%）50～100ml/kg（5%～10%）100～120ml/kg（>10%）神志精神精神稍萎靡烦躁淡漠、嗜睡或昏迷皮肤略干，弹性稍差干燥苍白，弹性较差发灰发花，弹性极差黏膜唇黏膜略干唇干唇极干前囟眼窝稍凹陷明显凹陷深度凹陷眼泪有泪少泪无泪尿量稍少明显减少极少或无02·辅助检查四项辅助检查，锁定诊断与病情01大便轮状病毒抗原ELISA或乳胶法检测粪便轮状病毒抗原阳性，是确诊依据。02血常规白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞比例降低，淋巴细胞相对增多。03血液生化与电解质测定钠、钾、氯及血气，判断脱水性质与酸中毒、电解质紊乱程度。04心肌酶谱部分患儿心肌酶升高，提示病毒可累及心肌，需警惕心肌损害。护理提示：轮状病毒肠炎患儿应常规查大便轮状病毒抗原以明确病原；对精神差、面色差、心音低钝或年长儿诉胸闷者，加查心肌酶和心电图，及时发现心肌受累。02·心理社会评估孩子的焦虑，往往比疾病本身更难安抚患儿常见的心理反应因腹泻、腹痛、呕吐等不适而烦躁、哭闹住院陌生环境、与父母分离带来恐惧害怕静脉穿刺、输液等操作常表现为焦虑不安、拒食、不配合治疗家庭与社会因素评估家长对疾病及护理知识的了解程度家庭卫生习惯、居住条件与照护能力家庭经济状况与就医依从性托幼机构有无类似病例聚集流行护理含义：操作前耐心解释、允许家长陪伴、及时表扬配合，是提高治疗依从性的关键。03治疗原则与液体疗法口服补液首选，静脉补液救急，合理用药缩短病程03·治疗原则治疗核心：补液防脱水，不禁食、不滥用药1预防脱水：从腹泻一开始就口服足够液体，不等脱水发生再补2纠正脱水：轻中度脱水首选口服补液盐（ORSⅢ），重度脱水静脉补液3继续喂养：不禁食、不忌口，继续母乳喂养，合理调整饮食4合理用药：补锌和益生菌可缩短病程；不盲目使用抗生素、止泻药5加强护理：做好臀部皮肤护理，密切观察脱水征象与病情变化依据：《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）》；中华儿科杂志临床实践指南。03·口服补液ORSⅢ口服补液：轻中度脱水的首选补液量与方法轻度脱水：50ml/kg，中度脱水：50～75ml/kg，4小时内服完每次稀便后追加：<6月50ml，6月～2岁100ml，2～10岁150ml少量多次喂服，每次10～20ml，每1～2分钟一次，避免呕吐注意事项ORSⅢ须一次性冲调好，不要额外加糖或加水稀释呕吐频繁者可每2～3分钟喂5ml，呕吐后暂停10分钟再慢喂4小时后重新评估脱水，再决定下一步补液方案低渗口服补液盐散（ORSⅢ）03·静脉补液静脉补液：用于重度脱水与抢救适应证重度脱水或中重度脱水伴休克呕吐严重无法口服ORS口服补液后脱水无改善或加重严重腹胀、肠梗阻等不宜口服者补液原则口诀先快后慢，先盐后糖先浓后淡，见尿补钾抽搐补钙，无效补镁重度脱水扩容：2:1等张含钠液20ml/kg，30～60分钟内快速输入护理要点：严格按医嘱调节滴速，扩容阶段加快速度，补液阶段匀速滴入；精确记录24小时出入量；每1～2小时评估脱水纠正情况；见尿后按医嘱补钾，静脉补钾浓度不超过0.3%，严禁直接静脉推注。03·药物治疗合理用药：该用的用，不该用的别用推荐使用口服补液盐Ⅲ：纠正脱水的基石补锌：<6月每日元素锌10mg，>6月20mg，连用10～14天，可缩短病程益生菌：布拉氏酵母菌、双歧杆菌等，帮助恢复肠道菌群蒙脱石散：肠黏膜保护剂，吸附病原体与毒素退热药：高热时用对乙酰氨基酚或布洛芬不推荐/避免使用抗生素：轮状病毒为病毒感染，抗生素无效，反而扰乱菌群强力止泻药（如洛哌丁胺）：抑制肠蠕动，可能加重毒素吸收止吐药：不常规使用，呕吐多为自限性成人药/不明成分中成药：需遵医嘱，避免自行用药04临床护理措施从补液、饮食、皮肤到病情观察，八项措施逐项落地04·护理诊断本患儿的八大护理诊断与疾病直接相关1.腹泻与病毒侵犯小肠黏膜、肠道功能紊乱有关2.体液不足与呕吐、腹泻致体液丢失过多有关3.体温过高与病毒感染引起全身反应有关4.皮肤完整性受损与大便刺激臀部皮肤有关营养、安全与心理5.营养失调低于机体需要量，与摄入不足有关6.有传播感染的危险与病原体经粪便排出有关7.焦虑患儿与陌生环境、有创操作有关8.知识缺乏家长缺乏家庭护理与预防知识04·补液护理补液护理：喂进去、滴得准、记得清口服补液护理耐心喂服，用小勺或喂药器少量多次，避免呛咳呕吐呕吐后暂停10分钟，再从每次5ml开始缓慢喂4小时后重新评估脱水，及时告知医生静脉补液护理严格核对液体种类、量和速度，按医嘱调节滴速扩容阶段加快速度，补液阶段匀速滴入见尿补钾，补钾浓度不超过0.3%，严禁推注核心监测：准确记录24小时出入量，每日同一时间称体重入量包括饮水量、ORS、输液量、奶量；出量包括尿量、呕吐量、大便量（称重法估计）。观察皮肤弹性、前囟眼窝、眼泪、精神反应，判断脱水是否纠正。04·饮食护理饮食护理：不禁食，继续喂养是原则按喂养方式调整母乳喂养：继续哺乳，适当缩短单次时间、增加频次配方奶喂养：继续原有配方，不轻易换奶继发乳糖不耐受：短期改用无乳糖或低乳糖配方奶已加辅食：给米粥、烂面、蒸苹果泥等清淡易消化食物要避免与特殊情况避免油腻、生冷、高糖食物和果汁呕吐严重可暂禁食4～6小时，但不禁水禁食后从流质、半流质逐步恢复腹泻停止后继续营养丰富饮食，每日加餐一次共2周04·臀部护理臀部护理：预防和处理"红臀"频繁稀便刺激臀部皮肤，极易发生尿布皮炎（红臀），护理关键在"清洁、干燥、保护"。1勤换尿布：每次排便后立即更换，减少皮肤受刺激时间2温水清洗：用流动温水从前向后冲洗，软棉布蘸干而非用力擦3涂保护剂：薄涂护臀膏或氧化锌软膏，形成保护膜4保持干燥：可暴露臀部，或用低温吹风机远距吹干5已发生红臀：增加暴露时间，按医嘱局部用药防感染6禁用：塑料布、橡胶布等不透气包裹物04·病情观察病情观察：盯紧脱水与并发症信号常规观察项目生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压脱水征象：前囟眼窝、皮肤弹性、黏膜、眼泪、尿量大便：次数、颜色、性状、量并准确记录呕吐：次数、性质、量准确记录24小时出入量，每日同一时间称体重警惕并发症信号酸中毒：呼吸深快、精神萎靡、口唇樱红低钾：腹胀、心音低钝、四肢无力心肌损害：面色苍白、心音低钝、心电图异常惊厥：低钙、低镁或高热惊厥发现上述信号立即报告医生，及时采血查血气、电解质与心肌酶。04·对症护理发热与呕吐的对症护理发热护理每4小时测体温，记录热型与伴随症状体温>38.5℃或明显不适，按医嘱用对乙酰氨基酚或布洛芬松解衣被、多喂温水，可用温水擦浴禁用酒精擦浴和捂汗退热呕吐护理呕吐时将患儿立起或侧卧，严防误吸窒息呕吐后清洁口腔，观察并记录呕吐物性质与量严重者暂禁食4～6小时，但继续喂水恢复喂养从少量ORS开始，逐步加量04·消毒隔离消毒隔离：切断粪-口传播，防止扩散隔离要求按消化道传染病隔离，收治于同类病种病房急性期患儿及带毒者粪便排毒量大，需严格管理限制探视陪护，工作人员相对固定消毒要点护理前后严格执行手卫生，接触污物戴手套食具单独煮沸消毒15分钟以上排泄物、呕吐物用含氯消毒剂处理病室通风，床栏、物表每日擦拭消毒轮状病毒传染性强、经手接触和玩具传播常见，手卫生是最简单、最有效的切断传播途径措施。04·心理与宣教心理护理与家长健康教育患儿心理护理操作前温和解释，动作轻柔、熟练，减少恐惧允许家长陪伴，减少分离焦虑用安抚奶嘴、玩具分散注意力多表扬鼓励，不强迫、不恐吓家长健康教育讲解疾病过程，告知自限性，减轻焦虑教会ORS配制、喂服与臀部护理方法教会观察脱水征象，明确复诊时机强调手卫生、继续喂养与疫苗预防05并发症观察与识别识别脱水、电解质紊乱与心肌损害，把握紧急就医信号05·并发症脱水与电解质紊乱：最常见的危险脱水（最主要并发症）频繁水样泻致体液丢失，分轻、中、重三度。等渗性脱水最常见，须按程度选择ORS或静脉补液。代谢性酸中毒腹泻丢失大量碱性肠液。表现为呼吸深快、精神萎靡、口唇樱红，血气分析可确诊。低钾血症呕吐腹泻丢钾。表现腹胀、心音低钝、四肢无力、腱反射减弱，见尿补钾是关键。低钙、低镁血症久泻或合并佝偻病患儿多见，补液后易出现惊厥、手足搐搦，需及时补钙补镁。05·并发症心肌损害与惊厥：容易被忽视的警报心肌损害病毒可直接侵犯心肌，多见于婴幼儿表现：面色苍白、精神萎靡、心音低钝可伴心动过速或心律失常心肌酶CK-MB、肌钙蛋白升高护理：卧床休息，减少活动，配合营养心肌治疗惊厥常见原因：低钙、低镁、高热轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥需识别发作时侧卧、松解衣领、防误吸、防舌咬伤遵医嘱止惊，针对病因补钙或退热多数预后良好，但需排除中枢感染05·红旗征出现这些信号，立即就医脱水加重信号4～6小时无尿，或哭时无泪眼窝、前囟明显凹陷，皮肤弹性差四肢冰凉、皮肤发花、毛细血管再充盈延迟频繁呕吐，完全不能进食进水重症与预警信号精神萎靡、嗜睡、烦躁或抽搐高热持续不退，或体温不升大便带血、剧烈腹痛、腹胀明显月龄<6个月，尤其新生儿家庭护理中只要出现以上任何一条，不要继续在家观察，应立即去医院或急诊。06预防与健康宣教疫苗接种、手卫生与家庭护理，把疾病挡在门外06·疫苗预防口服轮状病毒疫苗：最有效的预防手段常用疫苗与接种程序五价重配轮状疫苗：6～12周龄开始第1剂，每剂间隔4～10周，第3剂不晚于32周龄单价口服轮状活疫苗：2月龄～3岁，每年口服1剂均为口服减毒活疫苗，属二类自费疫苗服苗前后30分钟避免喂奶或热水，以免影响效果口服轮状病毒减毒活疫苗制剂接种窗口期严格，错过五价苗起始年龄无法补种，建议家长按程序尽早接种。06·日常预防日常预防与家庭护理要点切断传播途径饭前便后、接触患儿后用肥皂流水认真洗手奶瓶、餐具、玩具定期煮沸或擦拭消毒不吃生冷不洁食物，喝开水居室勤通风，流行季节少去人群密集场所增强抵抗力与隔离坚持母乳喂养，合理添加辅食保证睡眠与户外活动，均衡营养患儿适当居家隔离，痊愈后再返托幼机构按时接种轮状病毒疫苗06·健康宣教出院家长健康教育清单居家照护要做到继续喂养，不擅自禁食，腹泻期间少食多餐ORS按说明冲调，少量多次耐心喂服每次排便后温水清洗臀部，薄涂护臀膏勤洗手，奶具玩具定期消毒出现以下情况立即复诊4～6小时无尿、哭时无泪精神差、嗜睡、烦躁或抽搐频繁呕吐