糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）培训

LIPIDMANAGEMENTINDIABETES·EXPERTCONSENSUS糖尿病患者血脂管理中国专家共识2024版·ClinicalTrainingGuide以循证医学为基础，规范血脂管理流程，降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险血脂精准管理ASCVD风险防控个体化降脂治疗目录CONTENTS01糖尿病患者的血脂谱特点及心血管危害T2DM与T1DM血脂谱特征·胰岛素抵抗机制·LDL-C与sdLDL的致动脉粥样硬化作用02糖尿病合并ASCVD相关血脂异常的流行病学中国糖尿病患病趋势·血脂异常患病率·控制率现状·ASCVD疾病负担03糖尿病患者的ASCVD危险分层与治疗目标超高危/极高危/高危三级分层·"1450"与"1850"双达标原则·非HDL-C并列靶点04糖尿病患者的降脂治疗策略生活方式干预·中等强度他汀基础治疗·联合用药路径·他汀与血糖管理05糖尿病特殊人群的降脂治疗儿童青少年·75岁以上老人·CKD·MAFLD·妊娠期CHAPTER0101糖尿病患者的血脂谱特点及心血管危害理解糖尿病患者特有的血脂紊乱模式，及其如何驱动动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展01·血脂谱特点及心血管危害T2DM患者的血脂谱特点：混合型血脂紊乱01高甘油三酯血症伴低HDL-C血症空腹和餐后TG水平均升高，HDL-C水平降低，是T2DM最典型的血脂异常组合。02TC与LDL-C正常或轻度升高血清总胆固醇和LDL-C水平通常在正常范围或仅轻度升高，易被忽视但其致ASCVD风险不容忽视。03LDL颗粒亚型改变——sdLDL颗粒增加小而密的低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增多，其穿透动脉内膜能力更强、更易被氧化，致动脉粥样硬化作用更强。核心提示：T2DM患者血脂异常以"高TG、低HDL-C、sdLDL增多"为特征，即使LDL-C水平"正常"，其致动脉粥样硬化负荷仍显著高于非糖尿病人群。01·血脂谱特点及心血管危害T1DM患者的血脂谱特点：与血糖控制状态密切相关DKA起病期：严重胰岛素缺乏TG水平显著升高HDL-C水平下降LDL-C水平下降经充分胰岛素治疗后血脂可迅速恢复正常血糖控制良好期：外源性胰岛素影响长期外源性胰岛素导致高胰岛素血症脂蛋白酯酶活性增加，TG正常或降低HDL-C正常或升高LDL受体上调促进LDL清除，LDL-C可能下降注意：T1DM患者降脂目标与T2DM患者相同，HPS研究显示40岁以上T1DM患者使用他汀获益与T2DM相似。01·血脂谱特点及心血管危害血脂异常的核心机制：胰岛素抵抗胰岛素抵抗激素敏感性脂酶活性增加脂肪分解增强游离脂肪酸（FFA）大量涌入肝脏肝脏VLDL-TG合成与分泌增加脂蛋白酯酶（LPL）活性下降TG清除减少最终结果：高TG血症+HDL-C降低+sdLDL颗粒增多+富含TG脂蛋白残粒增加来源：《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》01·血脂谱特点及心血管危害LDL-C是糖尿病患者ASCVD的首要危险因素UKPDS研究（T2DM，2008）LDL-C每升高1.0mmol/L冠脉事件风险增加57%DCCT研究（T1DM，2016）校正年龄、HbA1c后，LDL-C每升高0.56mmol/L，MACE风险增加7%CTT协作组荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L，糖尿病患者获益显著主要不良心血管事件（MACE）降低21%｜心血管死亡降低13%｜缺血性卒中降低21%来源：UKPDS(2008)、DCCT/EDIC(2016)、CholesterolTreatmentTrialists'Collaboration荟萃分析01·血脂谱特点及心血管危害sdLDL与残粒胆固醇：被低估的致动脉粥样硬化因子小而密LDL（sdLDL）的危害颗粒小，更易穿透动脉内皮进入内膜下在血液循环中停留时间更长更易被氧化，被巨噬细胞摄取形成泡沫细胞与LDL-C水平相同的大而轻LDL相比，致ASCVD风险更高残粒胆固醇（Remnant-C）的意义非HDL-C=LDL-C+残粒胆固醇糖尿病患者残粒胆固醇升高与高TG密切相关降低TG是降低残粒胆固醇的主要途径动脉粥样硬化斑块形成示意图启示：仅看LDL-C数值可能低估风险，非HDL-C能更全面反映致动脉粥样硬化脂蛋白负荷。CHAPTER0202糖尿病合并ASCVD相关血脂异常的流行病学用数据看清问题的规模：患病趋势、血脂异常患病率与控制率现状02·流行病学中国糖尿病患病率持续增长，疾病负担巨大1.4亿2021年我国糖尿病患者人数较2011年的9000万增长约56%，十年间增加5000万首位ASCVD是糖尿病患者的主要死亡原因糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，血脂异常在其中发挥关键作用我国糖尿病患病率呈不断增长趋势，2011至2021年患者人数从9000万增加至1.4亿。糖尿病危害巨大，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，而ASCVD又是糖尿病患者的常见并发症和主要死亡原因。在糖尿病患者尤其是T2DM患者中，血脂异常的患病率明显高于非糖尿病人群，是ASCVD发生、发展和恶化的首要危险因素。来源：《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》；中国2型糖尿病防治指南02·流行病学糖尿病患者血脂异常患病率高，控制率不容乐观＞60%T2DM患者合并血脂异常的比例＜40%糖尿病患者LDL-C达标率偏低他汀类药物治疗率核心问题："知晓率低、治疗率低、达标率低"的三低局面目前国内尚缺乏专门针对糖尿病人群（包括1型和2型糖尿病、≥40岁及＜40岁患者）合并动脉粥样硬化风险相关血脂异常的指南或共识。糖尿病患者血脂异常患病率高且控制现状不容乐观，导致ASCVD风险进一步增加。提高血脂管理意识、规范降脂治疗流程是改善患者心血管结局的关键。来源：《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》；中国心血管健康与疾病报告02·流行病学血脂异常驱动ASCVD的病理链条从血脂异常到心血管事件的递进1脂蛋白颗粒侵入动脉内皮2LDL氧化修饰，巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞3脂质条纹形成，逐步发展为纤维斑块4斑块破裂/侵蚀，血栓形成→急性心血管事件动脉粥样硬化进展：从正常血管到完全闭塞CHAPTER0303糖尿病患者的ASCVD危险分层与治疗目标本共识的核心章节：三级危险分层体系，以及对应的血脂干预目标值03·危险分层与治疗目标ASCVD危险分层：超高危、极高危、高危三级体系危险分层核心条件具体评估指标超高危已合并ASCVD明确诊断冠心病（ACS、稳定型心绞痛、冠脉血运重建）、缺血性卒中/TIA、外周动脉疾病极高危无ASCVD但具备任一条件①年龄≥40岁；②＜40岁但T2DM病程≥10年或T1DM病程≥20年；③＜40岁且合并≥3个危险因素；④＜40岁且合并靶器官损害高危＜40岁且无上述特征年龄＜40岁，不合并ASCVD，不具备极高危人群的任何特征来源：《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》表103·危险分层与治疗目标危险因素与靶器官损害：极高危判定的关键指标主要危险因素（7项）吸烟高血压肥胖（BMI≥28kg/m²）早发冠心病家族史（男＜55岁，女＜65岁）非HDL-C≥4.9mmol/L脂蛋白(a)≥300mg/L高敏C反应蛋白≥2.0mg/L靶器官损害（4项）CKD3b期及以上（eGFR＜45mL/min/1.73m²）蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比＞300mg/g）踝臂指数（ABI）＜0.9左心室收缩/舒张功能不全注意：危险因素水平均取干预前数值；合并≥3个危险因素或任一靶器官损害的＜40岁糖尿病患者即归为极高危。03·危险分层与治疗目标血脂干预目标总览：比非糖尿病人群更严格危险分层LDL-C目标（首要靶点）非HDL-C目标（并列首要靶点）ApoB目标（次要靶点）超高危＜1.4mmol/L且较基线降低＞50%＜2.2mmol/L＜0.7g/L极高危＜1.8mmol/L且较基线降低＞50%＜2.6mmol/L＜0.8g/L高危＜2.6mmol/L＜3.4mmol/L＜0.9g/L关键更新：非HDL-C目标值=相应LDL-C目标值+0.8mmol/L。LDL-C与非HDL-C均为A级推荐的首要降脂靶点。ApoB作为次要靶点（C级推荐）。HDL-C不作为干预靶点，仅作为管理指标。03·危险分层与治疗目标LDL-C双达标原则："1450"与"1850"超高危患者·"1450"原则14501.4=LDL-C＜1.4mmol/L50=较基线降低＞50%两个条件必须同时满足极高危患者·"1850"原则18501.8=LDL-C＜1.8mmol/L50=较基线降低＞50%两个条件必须同时满足临床要点：仅LDL-C数值达标不够，必须同时满足降幅＞50%。高危患者LDL-C目标＜2.6mmol/L，无强制降幅要求。03·危险分层与治疗目标非HDL-C：首次列为并列首要降脂靶点什么是非HDL-C？非HDL-C=总胆固醇（TC）−HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，包括LDL-C和残粒胆固醇。为什么需要非HDL-C？仅用LDL-C可能低估ASCVD风险无论是否使用他汀，非HDL-C比LDL-C更能反映ASCVD风险荟萃分析：非HDL-C降低与ASCVD风险降低的相关性强于LDL-C糖尿病患者高TG常见，Friedewald公式计算LDL-C存在局限非HDL-C目标值速查超高危：LDL-C＜1.4→非HDL-C＜2.2mmol/L极高危：LDL-C＜1.8→非HDL-C＜2.6mmol/L高危：LDL-C＜2.6→非HDL-C＜3.4mmol/L目标值=LDL-C目标+0.8mmol/L（B级推荐）03·危险分层与治疗目标ApoB：ASCVD风险控制的次要靶点载脂蛋白B（ApoB）的临床意义每个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒（LDL、VLDL、IDL、残粒脂蛋白）表面均含一分子ApoBApoB浓度直接反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数在高TG血症患者中，ApoB比LDL-C更能准确反映风险可作为LDL-C和非HDL-C之外的补充评估指标ApoB目标值（C级推荐）超高危：＜0.7g/L极高危：＜0.8g/L高危：＜0.9g/L关于HDL-C：低HDL-C是ASCVD的独立危险因素，但HDL功能比水平更能预测风险。遗传学研究未证实HDL-C水平与ASCVD风险的因果关系，药物升HDL-C治疗未减少心血管事件。因此HDL-C不作为降脂干预靶点，仅作为管理指标。CHAPTER0404糖尿病患者的降脂治疗策略从生活方式干预到药物联合治疗，按危险分层制定个体化降脂方案04·降脂治疗策略生活方式干预：所有糖尿病患者血脂管理的基础健康均衡膳食减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，增加膳食纤维、全谷物和不饱和脂肪酸规律适度运动每周至少150分钟中等强度有氧运动，结合抗阻训练维持理想体重BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm，女性＜85cm控制其他危险因素严格戒烟、限制饮酒、控制血压和血糖A级推荐：所有糖尿病患者均应将生活方式干预作为降脂治疗的基础，无论合并哪种类型的血脂异常，健康均衡的膳食均需贯穿始终。生活方式干预3-6个月后血脂仍不达标者，应及时启动药物治疗。04·降脂治疗策略药物治疗总策略：中等强度他汀为基础，按需联合三大类降脂药物的定位①他汀类药物—起始治疗的基石（A级推荐）推荐中等强度他汀作为起始方案。不达标时优先联合用药，不建议增加他汀剂量。②胆固醇吸收抑制剂—第一联合用药（A级推荐）代表药物依折麦布。他汀不达标时首先加用，对血糖调节呈中性作用。③PCSK9抑制剂—强化降脂的有力武器（A级推荐）他汀+依折麦布仍不达标时加用。可额外降低LDL-C约50%-60%，并降低Lp(a)约20%-30%。他汀类药物作用机制：抑制HMG-CoA还原酶，上调LDL受体来源：《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》表304·降脂治疗策略超高危患者：最积极的降脂治疗路径治疗目标：LDL-C＜1.4mmol/L且较基线降低＞50%（"1450"双达标）中等强度他汀+胆固醇吸收抑制剂评估LDL-C是否达标？加用PCSK9抑制剂（不达标时）特殊情况：可直接启动他汀+PCSK9抑制剂联合治疗基线LDL-C≥4.9mmol/L他汀类药物治疗后LDL-C≥2.6mmol/L预计使用他汀+胆固醇吸收抑制剂难以达标者04·降脂治疗策略极高危与高危患者的降脂治疗路径极高危患者路径目标：LDL-C＜1.8mmol/L且降幅＞50%第一步：中等强度他汀+依折麦布可直接起始联合治疗以实现＞50%降幅（C级推荐）第二步：不达标→加用PCSK9抑制剂他汀不耐受者：依折麦布和/或PCSK9抑制剂替代达标后长期维持，定期监测高危患者路径目标：LDL-C＜2.6mmol/L第一步：中等强度他汀单药治疗生活方式干预基础上启动他汀（A级推荐）第二步：不达标→加用依折麦布第三步：仍不达标→加用PCSK9抑制剂＜40岁患者需充分讨论风险获益后及时启动他汀04·降脂治疗策略他汀影响血糖，糖尿病患者要停药吗？不推荐停药！心血管保护作用远大于对血糖的不利影响他汀对血糖的影响机制影响胰岛β细胞分泌胰岛素影响胰岛素敏感性，干扰脂肪、肌肉等器官糖代谢降低肠道生孢梭菌，抑制鹅去氧胆酸向熊去氧胆酸转化，减少GLP-1分泌HbA1c平均增加≤0.3%轻度增加新发糖尿病风险临床使用建议使用前和使用中监测血糖或HbA1c血脂达标基础上，优先选择对血糖影响中性的他汀（匹伐他汀、普伐他汀）血脂不达标时，联合依折麦布或PCSK9抑制剂，不建议增加他汀剂量依折麦布、PCSK9抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类、高纯度ω-3脂肪酸对血糖调节呈中性核心结论：他汀类药物对心血管的保护作用远大于对血糖控制的不利效应，不推荐因血糖控制不良而停服他汀。04·降脂治疗策略LDL-C达标后非HDL-C仍不达标且TG增高的处理处理原则：先强化生活方式，再优化降糖，最后考虑降TG药物①强化生活方式管理饮食控制、规律运动、减轻体重、戒烟限酒②优化降糖策略优先启用改善血脂谱或心脏预后的降糖药：二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA③降TG药物IPE（二十碳五烯酸乙酯）、高纯度ω-3脂肪酸、非诺贝特降TG药物选择要点IPE（二十碳五烯酸乙酯）：REDUCE-IT研究证实可降低心血管事件风险，是高TG患者的优选高纯度ω-3脂肪酸：可降低TG，对血糖中性，需注意制剂纯度非诺贝特：降低TG效果明确，但与他汀联用时需注意肌病风险，优先选择非诺贝特而非吉非贝齐04·降脂治疗策略脂蛋白(a)［Lp(a)］的管理策略Lp(a)与ASCVD风险Lp(a)是一种特殊的脂蛋白，由LDL颗粒与载脂蛋白(a)结合而成Lp(a)水平主要由遗传决定，终身相对稳定共识建议Lp(a)＞300mg/L作为ASCVD风险增加的界值Lp(a)升高是糖尿病患者ASCVD的独立危险因素当前管理策略尚无专门降低Lp(a)的药物用于临床新型药物（反义寡核苷酸Pelacarsen、siRNAOlpasiran/SLN360）正在进行心血管终点临床试验Lp(a)升高者，治疗重点仍是进一步降低LDL-CPCSK9抑制剂可降低Lp(a)约20%-30%，并显著减少MACE，可考虑使用烟酸和米泊美生虽可降Lp(a)，但缺乏心血管获益证据，不推荐建议：糖尿病患者至少检测一次Lp(a)，升高者应更积极降低LDL-C。CHAPTER0505糖尿病特殊人群的降脂治疗儿童青少年、老年人、CKD、MAFLD、妊娠期——五类特殊人群的个体化管理05·特殊人群儿童与青少年糖尿病患者的血脂管理筛查时机对10岁以上诊断为糖尿病的儿童和青少年，在血糖控制后或接受降糖药物治疗3个月后进行血脂检测评估。理想血脂水平指标理想水平LDL-C＜2.6mmol/LHDL-C＞0.9mmol/LTG＜1.7mmol/L非HDL-C＜3.4mmol/L治疗原则以健康生活方式及优化血糖控制为基础低脂高纤维饮食、规律运动、维持理想体重、充足睡眠持续性血脂异常者应干预以维持理想范围家族性高胆固醇血症患儿可考虑他汀、依折麦布、胆酸螯合剂或PCSK9抑制剂降脂药物在儿童青少年中长期安全性证据有限，需谨慎评估05·特殊人群75岁及以上老年糖尿病患者的降脂治疗30%我国老年人群糖尿病患病率极高危≥75岁糖尿病患者均为ASCVD极高危安全不增加肿瘤、出血性卒中、认知障碍风险治疗建议建议考虑中等强度他汀联合非他汀类药物（依折麦布或PCSK9抑制剂）作为强化降脂手段≥75岁患者极少纳入临床试验，本共识对该人群LDL-C目标值不做明确推荐，需个体化评估用药过程中应加强肝肾功能、肌肉受损等不良反应监测综合考虑并存肝肾疾病、合并用药和预期寿命，制定个体化目标和方案年龄＞80岁、预期寿命短、健康状态差或伴严重并发症者，可适当放宽LDL-C控制目标05·特殊人群合并慢性肾脏病（CKD）患者的降脂治疗疾病负担与心血管风险约30%的T1DM患者合并CKD约40%的T2DM患者合并CKD合并CKD的糖尿病患者心血管死亡风险显著增加CKD3b期及以上（eGFR＜45）属于靶器官损害，归为极高危降脂药物使用要点他汀类：需根据CKD分期进行剂量调整，部分他汀在严重肾功能不全时禁用或需减量胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）：不需要调整剂量PCSK9抑制剂：不需要调整剂量eGFR显著降低者，优先选择经肝肾双通道排泄或肾脏安全性好的他汀透析患者降脂治疗的心血管获益证据有限，需个体化评估临床要点：CKD患者使用他汀前必须评估肾功能并按分期调整剂量。依折麦布和PCSK9抑制剂在CKD患者中无需调整剂量，是联合治疗的优选。05·特殊人群合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的降脂治疗肝功能状态降脂治疗方案肝功能正常可使用中等强度他汀类药物ALT/AST升高≤3倍ULN且总胆红素正常在原剂量或减量的基础上进行观察，定期监测肝功能ALT/AST升高＞3倍ULN（轻度肝损Child-Pugh5-6分）应停用他汀类药物；轻度肝功能受损者可采用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂替代失代偿性肝硬化/急性肝衰竭禁用他汀类药物注意：糖尿