护理文书书写规范培训

NURSINGDOCUMENTATIONSTANDARDSTRAINING护理文书书写规范培训StandardizedWriting&QualityAssurance规范每一笔记录，守护每一份安全——以专业书写筑牢临床护理质量与法律防线规范书写质量安全法律依据CONTENTS培训目录01护理文书书写规范通读定义与重要性·书写依据·基本要求·体温单·医嘱单·护理记录单02护理操作知情同意书签署法律依据·签署情形·签署主体·内容要素·签署流程与记录规范03各种入院评估表单解读入院评估单·压力性损伤·跌倒坠床·自理能力·病危记录·手术记录01护理文书书写规范通读ComprehensiveReviewofNursingDocumentationStandards定义与依据·基本要求·体温单·医嘱单·护理记录单PART01·概述护理文书的定义与重要性什么是护理文书护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载。包含哪些内容体温单、医嘱单、入院护理评估单、压力性损伤评估表、跌倒风险评估表、自理能力评估表、护理记录单、手术护理记录单等。四大核心价值临床诊疗为诊疗提供重要参考依据教学科研护理教学与临床研究资料质量评价衡量护理质量与管理水平法律依据医疗事故鉴定与举证证据PART01·概述护理文书的法律地位与书写依据法律地位：举证责任倒置中的关键证据《医疗事故处理条例》规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定书写并妥善保管病历资料。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任——护理文书是核心证据之一。主要书写依据序号文件名称发布机构与要点1《病历书写基本规范》卫生部2010年发布，全国通用的病历书写纲领性文件2《电子病历应用管理规范》国家卫健委2017年发布，规范电子病历书写与管理3各省护理文书书写规范各省级卫生行政部门结合本地实际制定的实施细则4医疗机构内部制度各医院根据上级规范制定的本院护理文书书写标准PART01·基本要求基本要求（一）：客观·真实·准确客观以事实为依据，如实记录患者的症状、体征和护理措施。不加入主观臆断和个人猜测，不用"患者情况尚可"等模糊表述。描述应具体可测量，如"体温38.5℃"而非"患者发烧"。真实记录的内容必须是实际发生的护理行为和观察结果。严禁伪造、虚构护理记录，不得提前记录尚未执行的操作。做了才记，没做不记；做到什么程度，记录到什么程度。准确数据精确，时间具体到分钟，使用法定计量单位。医学术语规范，药物名称、剂量、用法书写正确无误。避免错别字和歧义表述，确保记录信息无差错。PART01·基本要求基本要求（二）：及时·完整·规范及时护理记录必须在规定时间内完成，不得拖延或事后补记。一般患者护理记录根据病情和医嘱决定记录频次，病危（病重）患者应随时记录。抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。时间记录采用24小时制，精确到分钟。完整眉栏项目填写齐全，不得有空项、漏项。记录内容应涵盖病情观察、护理措施、效果评价三个要素，形成"评估—诊断—计划—实施—评价"的完整闭环。每页记录应连续，不得随意撕毁或缺失。签名清晰可辨，不得代签。规范使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历使用规范字体）。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。修改时用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。PART01·基本要求修改规范与电子病历书写要点纸质文书修改规范1.双线划改：用双线划在错字上，保持原字迹清晰可辨。2.注明修改：在划线附近注明修改时间并签名。3.禁止行为：不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原字迹。4.修改权限：只有本人可修改自己书写的记录，上级护士可修改下级记录。5.墨水要求：使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用圆珠笔或铅笔。电子病历修改规范1.权限控制：护士有修改本人录入内容的权限，护士长有修改本病区记录的权限。2.痕迹保留：电子病历系统应保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改内容。3.打印病历：修改后打印的病历，应在原记录上划双线、签名并注明修改时间。4.时间记录：一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。5.电子签名：使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。PART01·体温单体温单书写规范概述体温单的作用与地位体温单为表格式，以护士填写为主，是病历的重要组成部分。它记录患者的生命体征及其他重要情况，便于医师及时了解患者的全身状况，是诊断、治疗和护理的重要参考依据。主要记录内容患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号日期、手术后天数、住院周数体温、脉搏、呼吸曲线血压、大便次数、出入液量、体重填写要求：眉栏用蓝黑墨水填写，数字一律使用阿拉伯数字，除特殊说明外不书写计量单位。PART01·体温单体温单眉栏与日期填写眉栏填写要求项目填写要求姓名填写患者全名，与腕带一致科室床号填写所在科室及床号入院日期年-月-日格式，阿拉伯数字住院号填写住院病历号或病案号页数按顺序填写页码日期与住院天数填写1.日期栏：每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。如跨月或年度，则填写月、日或年、月、日。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院，用阿拉伯数字填写。3.手术后天数：以手术次日为第1日，依次填写至第14日。如在14日内再次手术，则将前次手术天数作为分母，新手术天数作为分子，如"10(2)"。4.40-42℃栏：用红色笔在相应时间格内纵行填写入院、出院、转入、转出、死亡、手术、分娩等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制精确到分钟。PART01·体温单体温曲线绘制方法符号与颜色规范体温用蓝色铅笔绘制，"×"表示腋温"●"表示口温，"○"表示肛温相邻体温之间以蓝线相连特殊情况处理药物或物理降温30分钟后测得的体温用红圈"○"表示以红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前相连关键绘制要点体温不升：体温低于35℃时，在35℃横线下用蓝黑墨水笔纵行填写"不升"，下次测得体温与前次相连。患者外出：请假、外出或回室时间应在40-42℃相应栏内注明，下次测得体温不与前次相连，但需与医生记录一致。拒绝测量：患者拒绝测量体温时，应在护理记录单中记录原因，并在体温单相应时间格内注明，不得空项。PART01·体温单脉搏曲线与呼吸绘制脉搏曲线绘制1.绘制符号：脉搏以红色铅笔"●"表示，相邻脉搏之间以红线相连。2.脉搏短绌：心率以红圈"○"表示，相邻心率之间以红线相连。在脉搏与心率两曲线之间用红笔直线填满。3.体温与脉搏重叠：当体温与脉搏在同一点时，先绘制体温符号（蓝叉），再在其外画红圈表示脉搏。4.异常脉搏：如出现房颤等不规则脉搏，应在护理记录中详细描述，并按实际测量值绘制。呼吸绘制1.记录方式：呼吸用阿拉伯数字表示，以蓝黑墨水笔填写在相应时间栏内，相邻两次呼吸不连线。2.记录频次：每日至少记录呼吸2次以上，如每日记录2次以上，应在相应栏目内上下交错记录。3.首次记录：每次首次呼吸从上格开始写。4.特殊情况：如使用呼吸机辅助呼吸，应在相应时间栏内以黑"◎"表示；若为无呼吸机，既要画黑圈，又要有呼吸次数。超过24小时，只在每日15:00记录一次。PART01·体温单体温单底栏填写要求项目单位与记录方式填写说明大便次数次/24小时，仅写次数灌肠用"E"表示：0/E=灌肠后无便，1/E=灌肠后排便1次，1,1/E=灌肠前后各1次；失禁用"※"表示出入液量ml，填写前一日24h总量入量/出量形式记录，如"1500/C"表示留置尿管患者尿量1500ml；未留置尿管记录24h总尿量尿量ml，失禁用"※"留置尿管以"C"表示，记录相应日期尿量栏内，不带"C"；小便次数为单位时失禁用"※"血压mmHg，只填数字入院时应记录血压，住院期间按医嘱或护理常规测量记录；以收缩压/舒张压形式填写体重kg，只填数字入院时应测量体重，住院期间每周测量1次或按医嘱；不能测量者注明"卧床"或"免测"身高cm，只填数字入院时测量记录，特殊情况无法测量时注明原因页码右下角填写每页右下角填写页码，按顺序连续编号，不得跳页或缺页PART01·医嘱单医嘱单书写规范医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱单是护士执行医嘱的重要依据，其书写和执行必须严格遵守规范。医嘱内容及起始、停止时间由医师书写，护士负责执行并签名。医嘱书写基本要求1.医嘱内容应当准确、清楚2.每项医嘱只包含一个内容3.注明下达时间，具体到分钟4.医嘱不得涂改，需取消时用红色笔标注"取消"并签名5.一般情况下不得下达口头医嘱口头医嘱的特殊规定因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师确认后方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱（6小时内）。护士应在临时医嘱单上记录执行时间并签名。PART01·医嘱单长期医嘱与临时医嘱长期医嘱定义：自医师开写之时起，执行至停止医嘱的医嘱，有效时间在24小时以上。内容包括：·护理常规、护理级别·饮食种类、体位·药物治疗（药名、剂量、用法、频次）·各种检查、治疗停止：由医师开具停止医嘱并注明停止时间，护士执行后签名。临时医嘱定义：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。内容包括：·一次性检查、检验、治疗·临时用药（如术前用药、急救用药）·出院、转科、死亡通知·术前准备、麻醉前用药执行：护士执行后必须注明执行时间（精确到分钟）并签名。PART01·医嘱单医嘱执行与签名规范医嘱执行"三查七对"制度三查：操作前查、操作中查、操作后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法一注意：注意用药后的反应签名与时间记录规范执行时间：采用24小时制，精确到分钟，不得提前或延后记录。执行签名：由具备独立执业资质的注册护士本人签名，不得代签。电子签名：使用可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力。PART01·护理记录一般患者护理记录单一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。记录内容三要素病情观察生命体征、症状体征、心理状态、特殊检查结果护理措施执行医嘱、护理操作、健康教育、心理护理效果评价措施实施后患者反应、症状改善情况记录频次要求一般患者至少每日记录1次；手术患者术前1天、手术当天、术后前3天每日至少记录1次；病情变化时随时记录。记录时间应具体到分钟。02护理操作知情同意书签署InformedConsentforNursingProcedures法律依据·签署情形·签署主体·内容要素·流程规范PART02·法律依据知情同意的法律依据《病历书写基本规范》第十条明确规定：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。知情同意权是患者的法定权利，医护人员有义务充分告知并取得患者同意。患者的四项基本权利知情权了解病情、方案与风险同意权自主决定是否接受治疗隐私权保护个人隐私与信息投诉权投诉并要求妥善处理PART02·签署情形需签署知情同意书的情形序号情形类别具体内容1各种手术及麻醉所有手术操作及麻醉前，必须签署手术同意书和麻醉同意书2输血治疗输血及血液制品治疗前，签署输血治疗知情同意书3有创性检查治疗中心静脉置管、气管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺等有创操作4特殊护理操作导尿、灌肠、鼻饲、吸痰、PICC置管、静脉高营养等5高风险治疗化疗、放疗、使用特殊药物、约束性保护等可能产生不良后果的治疗6临床试验性治疗临床试验性检查和治疗，需专门签署临床试验知情同意书7贵重自费项目收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗PART02·签署主体知情同意书签署主体与权限第一顺位：患者本人具有完全民事行为能力的患者，应当由患者本人签署知情同意书。这是最基本、最优先的签署主体。第二顺位：法定代理人患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者），应当由其法定代理人签字。第三顺位：被授权人患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。需有患者书面授权委托书，明确授权范围。紧急情况：医疗机构负责人为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。PART02·内容要素护理操作知情同意书内容要素知情同意书必须包含的七大核心要素1.操作名称与目的明确告知操作的具体名称、实施目的和预期效果，让患者清楚知道"做什么、为什么做"。2.操作过程与方式简要说明操作的具体步骤、患者需要配合的事项，以及操作大致持续时间。3.潜在风险与并发症如实告知操作可能出现的风险、并发症及应对措施，不得隐瞒或淡化风险。4.替代方案如存在可替代的其他方案，应一并告知，说明各方案的优缺点，供患者选择。5.患者权利与义务明确患者有权拒绝或随时终止操作，以及配合操作的义务和注意事项。6.签署信息患者/代理人签名、日期时间（精确到分钟）、护士签名、告知内容摘要。PART02·流程规范知情同意书签署流程与记录01评估告知02答疑解惑03签署确认04归档记录05执行操作记录规范要求实时记录：告知完成后10分钟内完成记录，不得事后补记或伪造。内容准确：记录告知人姓名、告知时间（精确到分钟）、被告知人身份（如"患者本人""患者之子，监护人"）、核心告知内容摘要。签名完整：患者/代理人签名、护士签名缺一不可，签名应清晰可辨。妥善保管：知情同意书归入病历永久保存，不得遗失或损毁。03各种入院评估表单解读InterpretationofAdmissionAssessmentForms入院评估·压力性损伤·跌倒坠床·自理能力·病危记录·手术记录PART03·入院评估入院患者首次护理评估单评估目的与时机入院评估是护士对新入院患者进行的全面护理评估，旨在了解患者的基本情况、健康状况和护理需求，为制定护理计划提供依据。应在患者入院后24小时内完成。评估内容五大板块1.一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式2.入院诊断：主要诊断、收集资料时间3.护理查体：生命体征、身高体重、皮肤黏膜、各系统检查4.生活状况：饮食、睡眠、排泄、活动、自理能力5.心理社会：心理状态、家庭支持、经济状况、宗教信仰填写要求：·评估者签名，注明评估时间·异常情况详细描述，不得用"正常"笼统概括·与医师记录保持一致PART03·风险评估压力性损伤风险评估（Braden评分）Braden评分表是临床最常用的压力性损伤风险评估工具，总分23分，分数越低风险越高。评估项目包括感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力六个维度。风险等级评分范围预防措施要求无风险≥19分常规护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身轻度风险15-18分每2小时翻身，使用减压垫，加强营养，床头挂警示标识中度风险13-14分每1-2小时翻身，使用气垫床，局部皮肤保护，每日评估高度风险10-12分每1小时翻身，气垫床+减压垫，营养支持，严格交接班极高风险≤9分持续减压，多学科协作，制定个性化预防方案，严密监测PART03·风险评估跌倒风险评估（Morse量表）Morse跌倒评估量表六维度评估项目分值近1年内有跌倒史25分有超过一个医学诊断15分使用助行器具15分静脉输液/肝素锁20分步态0-20分认知状态0-15分风险分级与预防措施低风险（<25分）：常规护理，环境安全宣教，呼叫器置于可及处中风险（25-44分）：床头挂警示标识，加强巡视，协助如厕，穿防滑鞋高风险（≥45分）：专人陪护，床栏拉起，必要时使用约束，每班评估PART03·风险评估坠床风险评估与预防坠床高危人群识别意识障碍患者昏迷、谵妄、躁动患者婴幼儿及儿童活动力强安全意识弱老年患者行动不便、感知认知下降术后麻醉未醒麻醉恢复期、低血压核心预防措施1.床栏防护：高危患者常规拉起双侧床栏，必要时增加床档高度2.有效约束：躁动患者遵医嘱使用约束带，每2小时松解观察，记录约束情况3.加强巡视：高危患者增加巡视频次，夜间重点巡查，呼叫器置于可及处4.健康宣教：向患者及家属宣教坠床风险，指导正确起身方法，24小时陪护PART03·自理能力自理能力评估（Barthel指数）Barthel指数（BI）是评定患者日常生活活动能力的常用工具，满分100分，包含进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目。自理等级评分范围照护程度护理要点重度依赖0-40分全部需他人照护全补偿护理系统，完成全部生活护理，预防并发症中度依赖41-60分大部分需他人照护部分补偿护理，协助完成自理活动，重点训练转移和如厕轻度依赖61-99分少部分需他人照护支持教育护理，鼓励患者自理，提供必要协助和指导无需依赖100分无需他人照护常规护理，健康宣教，促进维持和提高自理能力PART03·危重记录病危（病重）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录是护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应专科的护理特点书写。记录时间应当具体到分钟，病情变化随时记录。记录内容要素1.眉栏：姓名、科别、住院号、床位号、页码2.记录日期和时间（精确到分钟）3.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压4.出入液量记录5.病情观察：意识、瞳孔、症状体征变化6.护理措施和效果评价7.护士签名记录频次与特殊要求记录频次：病危患者随时记录，至少每小时1次；病重患者至少每2-4小时1次。抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救开始时间、结束时间和补记时间。出入量：严格记录24小时出入液量，每班小结，24小时总结。一致性：护理记录应与医师病程记录保持一致，不得相互矛盾。PART03·手术记录手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，另页书写。记录内容1.患者姓名、住院病历号2.手术日期、手术名称3.术前诊断、麻醉方式4.术中护理情况5.所用器械、敷料数量清点核对6.术中出血量、输液量、尿量7.巡回护士和器械护士签名关键规范要求器械清点：术前、关腔前、关腔后三次清点，巡回与器械护士共同核对，记录具体数目。即时完成：手术结束后即时完成记录，不得拖延或事后补记。双人签名：巡回护士与器械护士共同签名确认，对清点结果负责。特殊情况：清点不符或出现意外情况，详细记录并报告，记入备注栏。PART03·围手术期术前术后护理记录要点术前护理记录1.病情与心理：记录拟行手术名称、病情和心理状态，主诉尽量用原话。2.术前准备：皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验、备血等执行情况。3.特殊情况：发热、月经来潮等特殊病情变化应详细记录。4.健康教育：训练床上排尿、深呼吸、有效排痰等指导内容。5.物品核对：术前核对患者身份、手术部位、植入物等。术后护理记录1.返回时间：记录返回病室时间及麻醉清醒状态。2.生命体征：按医嘱监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压。3.伤口情况：伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅。4.术后体位：记录患