2026年医保知识考试-异地就医结算政策与报销标准试题及答案

2026年医保知识考试:异地就医结算政策与报销标准试题及答案一、单项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等支付范围原则上执行哪个地方的规定？A.参保地规定B.就医地规定C.国家统一规定D.参保地与就医地协商确定2.跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行哪个地方的规定？A.参保地规定B.就医地规定C.国家统一规定D.各省自行决定3.跨省异地长期居住人员办理备案后，在备案有效期内回参保地就医，原则上享受什么待遇标准？A.不能报销B.降低报销比例C.执行参保地规定的本地就医待遇标准D.执行备案地异地就医待遇标准4.下列哪类人员不属于跨省异地长期居住人员备案范围？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员5.跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于多久？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月6.下列哪项目前尚未纳入全国统一的跨省门诊慢特病直接结算病种范围？A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.冠心病7.跨省异地就医直接结算时，参保人员个人自付的起付线、报销比例、封顶线等应按什么执行？A.就医地规定B.参保地规定C.就医地与参保地协商D.国家统一规定8.跨省异地就医直接结算中，就医地经办机构与定点医疗机构之间按什么进行医保基金结算？A.参保地目录和参保地价格B.就医地目录和就医地医疗服务价格C.国家统一目录和定价D.就医地目录和参保地价格9.下列哪种方式不能用于办理跨省异地就医备案？A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案小程序C.参保地医保经办窗口D.就医地医保经办窗口代办备案10.参保人跨省异地就医因故未能直接结算，回参保地手工报销时，其医保支付范围应执行哪里的规定？A.就医地目录B.参保地目录C.国家统一目录D.就医地目录与参保地目录按比例折算二、多项选择题（每题4分，共5题，共20分）1.下列哪些人员属于跨省异地就医直接结算的适用人群？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员2.参保人办理跨省异地就医备案时，通常需要提供的材料包括哪些？A.医保电子凭证或有效身份证件B.异地就医备案表C.异地居住证明、工作证明或长期居住认定材料D.参保地医疗机构出具的转诊转院证明材料3.关于跨省异地就医直接结算政策，下列表述正确的有？A.执行就医地规定的支付范围及有关规定B.执行参保地规定的基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额C.门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的病种编码D.跨省异地长期居住人员在备案地和参保地可双向享受医保待遇4.下列哪些医疗费用不纳入跨省异地就医直接结算范围？A.应当由第三方负担的医疗费用B.应当从工伤保险基金中支付的费用C.应当由公共卫生负担的费用D.在境外就医发生的费用5.关于跨省门诊慢特病相关治疗费用直接结算，下列表述正确的有？A.目前全国统一的病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗B.参保人需在参保地办理门诊慢特病待遇资格认定并办理异地就医备案C.直接结算执行就医地目录、参保地待遇D.所有门诊慢特病病种均已实现跨省直接结算三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.跨省异地就医直接结算执行“参保地目录、就医地政策”。2.跨省异地长期居住人员备案长期有效，原则上无需定期续办。3.跨省临时外出就医人员备案有效期内，可以在备案地多次就诊并直接结算。4.参保人员在跨省异地就医直接结算时，只需支付个人应负担的部分。5.参保人同一笔跨省异地就医医疗费用，不得同时申请直接结算和回参保地手工报销。6.异地急诊抢救人员跨省就医时，视同已办理异地就医备案，无需额外办理备案手续。7.跨省异地长期居住人员备案有效期内回参保地就医，医保待遇会相应降低。8.跨省异地就医直接结算的定点医疗机构名单由就医地医保部门确定并向社会公布。9.手工报销跨省异地就医费用时，其医保支付范围和报销标准与直接结算完全一致。10.参保人可以通过国家医保服务平台APP办理跨省异地就医备案并查询备案信息。四、简答题（每题10分，共3题，共30分）1.简述跨省异地就医直接结算中“就医地目录、参保地政策”的含义。2.跨省异地就医备案分为哪几类人员？分别包括哪些情形？3.简述参保人员办理跨省异地就医直接结算前的主要步骤。五、案例分析题（共20分）某参保地职工医保参保人张某，办理了跨省异地长期居住备案至上海市。2026年3月，张某因病在上海市某跨省直接结算定点三级医院住院，发生医疗费用总额100,000元。其中：医保目录外自费费用20,000元；医保目录内费用80,000元，目录内费用中甲类50,000元，乙类30,000元。假设就医地规定乙类药品个人先行自付比例为10%，参保地职工医保住院起付线为1,000元，统筹基金支付比例为88%，最高支付限额为500,000元。请回答：（1）张某本次住院费用能否在上海直接结算？说明理由。（4分）（2）列式计算本次住院费用中纳入医保报销范围的金额。（6分）（3）列式计算本次住院医保统筹基金支付金额和张某个人的医疗费用负担金额。（10分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。支付范围执行就医地规定，起付线、支付比例、最高支付限额执行参保地规定。2.答案：A3.答案：C解析：跨省异地长期居住人员在备案有效期内回参保地就医，原则上不降低待遇，执行参保地本地就医的医保待遇标准。4.答案：D解析：异地转诊就医人员属于跨省临时外出就医人员，不属于长期居住人员备案范围。5.答案：C解析：根据跨省异地就医直接结算管理规定，跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可多次就诊直接结算。6.答案：D解析：目前全国跨省直接结算的门诊慢特病病种为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种，冠心病尚未纳入。7.答案：B8.答案：B解析：就医地经办机构与定点医疗机构按就医地目录和就医地医药服务价格结算，之后由省级经办机构之间开展清算。9.答案：D解析：跨省异地就医备案原则上应向参保地医保经办机构申请，或通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道办理。就医地经办窗口不能直接办理参保人备案。10.答案：B解析：手工报销原则上执行参保地医保目录和报销政策，与直接结算执行“就医地目录、参保地政策”不同。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：跨省异地就医直接结算覆盖跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两大类，ABCD均属其中。2.答案：ABCD解析：不同备案类型所需材料不同：长期居住人员需提供居住证明等；异地转诊人员需提供参保地定点医疗机构转诊转院证明。身份凭证和备案表为基本材料。3.答案：ABCD解析：依据跨省异地就医直接结算管理规定，A、B为基本原则；门诊慢特病直接结算使用统一病种编码；长期居住人员备案有效期内回参保地就医可享受本地待遇，形成双向保障。4.答案：ABCD解析：上述费用均不属于基本医疗保险基金支付范围，因此不纳入跨省异地就医直接结算。5.答案：ABC解析：目前全国统一实现5个门诊慢特病病种跨省直接结算，并非所有病种均已纳入，D错误。三、判断题1.答案：错误解析：应为“就医地目录、参保地政策”。2.答案：正确3.答案：正确4.答案：正确5.答案：正确解析：同一笔费用只能选择一种结算方式，避免重复报销。6.答案：正确7.答案：错误解析：原则上执行参保地本地就医待遇标准，不降低报销水平。8.答案：正确9.答案：错误解析：直接结算执行“就医地目录、参保地政策”；手工报销执行参保地目录和参保地政策，两者目录范围可能存在差异。10.答案：正确四、简答题1.答案：“就医地目录”是指跨省异地就医直接结算时，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等支付范围执行就医地规定；“参保地政策”是指基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等执行参保地规定。该机制兼顾了就医地医疗服务供给实际和参保人既有待遇水平，是跨省直接结算的基础原则。解析：依据国家医保局、财政部关于跨省异地就医直接结算的政策规定，直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策”。这一安排避免因参保地和就医地目录差异导致的计算冲突，同时保障参保人按参保地政策享受待遇。2.答案：跨省异地就医备案主要分为两类：一是跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员；二是跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。其中异地急诊抢救人员视同已备案，无需再单独办理备案。解析：人员分类是备案管理的核心。长期居住人员备案长期有效，临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，不同类别适用不同备案材料和待遇规则。3.答案：主要步骤为“先备案、选定点、持码卡就医”。第一步，通过参保地医保经办窗口或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等线上渠道办理异地就医备案；第二步，选择就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构；第三步，凭医保电子凭证或社会保障卡就医，出院或门诊结算时只需支付个人自付部分，医保支付部分由就医地经办机构与医疗机构结算。解析：这是跨省异地就医直接结算的基本经办流程。备案是前提，定点选择需在开通直接结算的机构范围内，持码卡是身份凭证和结算依据。五、案例分析题答案：（1）可以。张某已办理跨省异地长期居住备案，且就医医院为跨省直接结算定点医疗机构，符合直接结算条件。（2）纳入医保报销范围金额计算如下：甲类费用全额纳入：50,000元。乙类费用个人先行自付10%后，其余纳入：30纳入报销范围金额：50（3）医保统筹基金支付金额：(个人负担金额：总费用-医保统筹支付：100或分解为：自费20,000元+乙类先行自付3,00