2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题及答案

2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，主管全国医疗保障基金使用监督管理工作的部门是？A.国务院卫生健康行政部门B.国务院医疗保障行政部门C.国务院市场监督管理部门D.国务院财政部门答案：B2.定点医药机构医疗保障基金使用的第一责任人是？A.医保管理部门负责人B.法定代表人或者主要负责人C.临床科室主任D.财务部门负责人答案：B3.医疗保障基金使用应当遵循的原则不包括下列哪项？A.合法B.安全C.公开D.效率答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则，不包含"效率"原则。4.下列属于医疗保障行政部门可以采取的不预先告知被检查对象的监督检查方式是？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.书面检查答案：C解析：飞行检查是医疗保障行政部门开展监督检查的重要方式，具有突击性、不预先告知的特点，规定于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条。5.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B6.参保人员骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算的期限是？A.1个月至6个月B.3个月至12个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月答案：B7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列不属于定点医疗机构违法违规行为的是？A.挂床住院B.过度检查C.按规定开具处方D.分解项目收费答案：C8.定点医药机构应当按照规定保管医疗保障基金使用相关资料，下列不属于法定应当保管的资料是？A.处方、病历B.治疗检查记录、费用明细C.员工个人考勤记录D.药品和医用耗材出入库记录答案：C9.医疗保障行政部门对查证属实的医保基金违法违规行为举报，下列说法正确的是？A.应当给予举报人奖励B.可以给予举报人奖励C.仅对实名举报给予奖励D.仅对重大案件举报给予奖励答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条明确，医疗保障行政部门对查证属实的举报，应当按照规定给予举报人奖励，没有限定实名或重大案件。10.定点医药机构拒绝、阻碍医疗保障行政部门监督检查，由医疗保障行政部门责令改正，并处（）的罚款。A.1千元以上5千元以下B.5千元以上1万元以下C.1万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下答案：C11.下列关于医疗保障经办机构的说法，错误的是？A.应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.应当按时足额支付医疗保障待遇C.可以与不符合条件的医药机构签订定点服务协议D.应当加强对定点医药机构的日常检查答案：C12.个人将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，骗取医疗保障基金支出的，罚款幅度为骗取金额的？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B13.定点医药机构应当及时通过（）全面准确传送医疗保障基金使用有关数据。A.医院内部信息系统B.医疗保障信息系统C.卫生健康信息平台D.市场监管信息系统答案：B14.下列不属于本条例适用范围内的医疗保障基金是？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金答案：D15.定点医药机构违反条例规定，造成医疗保障基金损失且拒不改正的，医疗保障行政部门可以责令暂停相关责任部门涉及医保基金使用的医药服务，期限为？A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至1年D.1年至2年答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于本条例适用范围的医疗保障基金有？A.职工基本医疗保险基金B.生育保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金答案：ABC解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条明确，本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用监督管理。商业健康保险基金属于商业保险范畴，不适用本条例。2.定点医疗机构有下列哪些情形的，属于违反医疗保障基金使用监督管理规定的行为？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度检查、过度诊疗C.按照医保目录范围开具药品D.串换诊疗项目和医疗服务设施答案：ABD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查，串换诊疗项目和服务设施均属于违法违规行为；按医保目录开药属于合规行为。3.个人有下列哪些行为，骗取医疗保障基金支出的，应当承担相应法律责任？A.使用他人医疗保障凭证冒名就医B.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用C.委托他人持本人凭证代为购买处方药D.虚构医药服务项目骗取基金答案：ABD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定了个人骗保的情形，包括冒名使用、交由他人冒名、虚构服务等；因特殊原因委托他人代买药品并提供双方身份证明的，属于合法行为，规定于条例第十七条。4.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施有？A.进入现场开展检查B.查阅、复制相关病历、财务账目等资料C.要求被检查单位提供相关文件资料D.对可能灭失的证据资料予以封存答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条，医疗保障行政部门实施监督检查时，有权采取现场检查、询问人员、要求提供资料、查阅复制资料、封存相关资料等措施。5.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门可以作出的处理有？A.责令退回骗取的医疗保障基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务D.直接吊销所有医务人员的执业资格答案：ABC解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，对骗保的定点医药机构，应责令退回基金、处2-5倍罚款、暂停相关部门服务直至解除服务协议；仅对有执业资格的直接负责主管人员和直接责任人员依法吊销执业资格，并非所有医务人员。6.医疗保障行政部门可以聘请下列哪些人员担任医疗保障基金社会监督员？A.人大代表、政协委员B.参保人员代表C.新闻媒体代表D.被定点医药机构聘用的医药代表答案：ABC解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十二条规定，医疗保障行政部门聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体代表等担任社会监督员；医药代表与定点医药机构存在利益关联，不适合担任社会监督员。7.下列属于定点零售药店常见违法违规行为的有？A.串换药品、医用耗材B.用医保个人账户支付保健品费用C.为参保人员代配处方药并核验身份D.将非医保支付范围的费用纳入医保结算答案：ABD解析：串换药品、用医保支付非医保范围费用（含保健品）均属于条例第三十八条规定的违法情形；按规定核验身份代配处方药属于合规行为。8.医疗保障经办机构应当履行的职责有？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与符合条件的定点医药机构签订服务协议C.按时足额支付医疗保障待遇D.开展医疗保障基金使用监督检查，实施行政处罚答案：ABC解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构负责协议管理、待遇支付、内部制度建设等工作；行政处罚权由医疗保障行政部门行使，经办机构无行政处罚权。9.个人因骗取医疗保障基金支出受到处罚的，可能承担的法律责任形式有？A.责令退回骗取的基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停医疗费用联网结算3个月至12个月D.构成犯罪的，依法追究刑事责任答案：ABCD解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，个人骗保的，应责令退回、处2-5倍罚款、暂停联网结算；构成犯罪的，依据刑法追究刑事责任。10.定点医药机构应当向社会公开的与医保基金使用相关的信息包括？A.医药费用B.费用结构C.参保患者个人病史D.内部员工薪酬明细答案：AB解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条第二款规定，定点医药机构应当向社会公开医药费用、费用结构等信息；参保患者病史属于隐私信息，员工薪酬属于内部管理信息，均不属于法定公开范畴。三、判断题（每题1分，共10分）1.生育保险基金不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围。答案：错误解析：条例第二条明确，基本医疗保险基金包含生育保险基金，属于本条例适用范围。2.定点医药机构的医保管理部门负责人是本机构医疗保障基金使用的第一责任人。答案：错误解析：条例第六条第二款规定，定点医药机构法定代表人或者主要负责人是本机构医疗保障基金使用的第一责任人。3.医疗保障行政部门开展飞行检查前，应当提前3个工作日通知被检查对象做好准备。答案：错误解析：飞行检查是突击性、不预先告知的监督检查方式，无需提前通知被检查对象。4.参保人员将本人医疗保障凭证借给亲属冒名住院就医，属于骗取医疗保障基金的违法行为。答案：正确5.定点医药机构因一般违规造成医保基金损失的，罚款幅度为损失金额的2倍以上5倍以下。答案：错误解析：一般违规（条例第三十八条情形，无骗保目的）的罚款幅度为损失金额的1倍以上2倍以下；只有以骗保为目的实施相关行为的，才处2倍以上5倍以下罚款。6.医疗保障行政部门对所有实名举报的医保基金违法违规行为，都应当给予举报人奖励。答案：错误解析：只有查证属实的举报才给予奖励，与是否实名无关；未查证属实的，不予奖励。7.定点零售药店可以将化妆品、保健品等非医保药品串换成医保目录内药品，用医保基金结算。答案：错误8.医疗保障经办机构有权对违反服务协议的定点医药机构解除服务协议。答案：正确9.定点医药机构拒不配合医保行政部门监督检查，且违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚。答案：正确10.医疗保障基金可以用于支付所有符合临床需求的医药费用。答案：错误解析：医保基金仅支付符合国家和地方医保支付范围的医药费用，并非所有临床需求的费用都由医保基金支付。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.2026年3月，某市医保行政部门在飞行检查中发现，A定点医院为完成年度营收指标，通过减免住院起付线、赠送生活用品的方式诱导不需要住院的参保人员办理"挂床住院"，并虚构常规检查项目、开具不必要的辅助用药，累计骗取医保基金支出12万元。经查，该院法定代表人李某为直接负责人，相关涉事科室为内科。问题：（1）A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（4分）（2）医保行政部门应当对A医院作出哪些处理？（6分）答案：（1）违反的规定：①违反了定点医药机构不得诱导、协助他人虚假就医、虚构医药服务项目骗取医保基金的规定；②实施了挂床住院、过度诊疗、过度用药等违法违规行为；③违反了定点医药机构应当合理检查、合理用药、合理诊疗，保障医保基金安全的法定义务。（答出任意2点即可得4分）（2）处理措施：①责令A医院退回骗取的12万元医疗保障基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；③责令A医院内科暂停6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，情节严重的可由医保经办机构解除与A医院的定点服务协议；④对有执业资格的直接负责主管人员李某及其他直接责任人员，移交有关主管部门依法吊销执业资格；⑤构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。（答出任意3点即可得6分）解析：本案中A医院以骗取医保基金为目的，通过诱导参保人员挂床住院、虚构检查项目等方式套取基金，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的骗保情形，应当适用骗保罚则。其挂床住院、过度诊疗的行为同时触犯第三十八条规定，但因具有骗保目的，根据第四十条第二款规定，按骗保条款处理。2.参保人员王某为城乡居民医保参保人，其兄长为城镇职工医保参保人，报销比例更高。2026年5月，王某因肺部感染需住院治疗，为减少个人支出，王某冒用兄长的职工医保凭证到B定点医院办理住院，共报销医保费用2.8万元，后被医保行政部门核查发现。问题：（1）王某的行为属于什么性质？（2分）（2）医保行政部门应当对王某作出哪些处理？（8分）答案：（1）王某的行为属于使用他人医疗保障凭证冒名就医、骗取医疗保障基金支出的行政违法行为，情节严重的可能构成诈骗罪。（2分）（2）处理措施：①责令王某改正违法行为；②责令王某退回骗取的2.8万元医疗保障基金；③处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；④王某作为城乡居民医保参保人员，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；⑤若骗取金额达到当地诈骗罪立案标准，依法移送公安机关追究刑事责任。（答出任意4点即可得8分）解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，骗取医疗保障基金支出的，应当责令改正、退回基金、处2-5倍罚款，并暂停参保人员医疗费用联网结算3-12个月。本案中王某主观上具有骗取医保基金的故意，客观上实施了冒名就医报销的行为，符合骗保的构成要件。3.2026年7月，某区医保行政部门接到举报，称C定点零售药店存在串换药品、套取医