2026年医保知识考试及答案-医保欺诈防范与风险防范措施试题汇编

2026年医保知识考试及答案:医保欺诈防范与风险防范措施试题汇编一、单项选择题（每题2分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行时间是？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2022年5月1日2.下列哪项属于虚构医药服务骗取医保基金的行为？A.为参保人员减免个人自付费用B.将甲类药品串换为乙类药品结算C.虚计诊疗次数、虚记药品费用D.超过规定标准加收床位费3.医保行政部门对定点医药机构欺诈骗取医保基金行为实施行政处罚时，罚款幅度为骗取金额的？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下4.医保基金飞行检查遵循的主要方式是？A.提前通知、公开行程B.四不两直C.听取汇报、全程陪同D.由被检查机构自行选择检查日期5.医保智能监控实现事前提醒、事中预警、事后审核，主要依托的技术手段是？A.人工抽查B.大数据分析C.单位自查D.群众评议6.下列哪类费用不应由基本医疗保险基金支付？A.符合规定的门诊慢特病费用B.住院起付标准以上、最高支付限额以下的费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.国家医保药品目录内乙类药品费用7.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，可以暂停其医疗费用联网结算的期限为？A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.3个月至12个月D.6个月至12个月8.医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，下列哪项不属于协议的主要内容？A.医疗服务范围B.费用结算方式C.违约责任D.医疗纠纷处理方式9.下列哪项属于医保基金使用中的“挂床住院”？A.患者病情需要继续治疗并办理转院B.参保人员办理住院手续后未实际住院治疗C.病情稳定后办理出院D.日间手术留观10.医保行政部门在监督检查中，对可能被转移、隐匿、涂改、伪造或者灭失的会计凭证、医学文书等资料，可以采取的措施是？A.没收B.封存C.销毁D.退回11.下列哪一项不属于医保经办机构对定点医药机构违反服务协议的一般处理方式？A.约谈负责人B.限期整改C.暂停或不予拨付费用D.行政拘留12.医保信用管理中，严重失信主体可能受到的惩戒措施是？A.提高医保基金支付比例B.取消定点资格或限制参与医保结算C.不受任何限制D.免除年度考核13.防范“虚假就医、购药”风险，最有效的智能监控手段是？A.人脸识别实名认证B.人工收费窗口录像C.纸质处方存档D.定期抽查病历14.定点药店为参保人员使用医保个人账户购买化妆品、生活用品，并串换成医保药品结算，该行为属于？A.普通违规收费B.串换药品、耗材、诊疗项目C.合法经营D.一般服务不规范15.医保基金监管中“行刑衔接”是指？A.医疗保险与商业保险衔接B.医保行政部门与公安机关、司法机关之间的案件移送协作C.定点医疗机构与药店衔接D.行政调解与仲裁衔接16.下列哪项属于参保人的合法就医行为？A.使用他人医保凭证挂号就医B.委托他人代配药并按规定如实登记C.将个人账户资金套现D.重复享受基本医疗保险待遇17.医保基金审计发现，某医院将本应由工伤保险基金支付的费用纳入医保结算。该医院行为可能构成？A.合理使用基金B.违规支付不属于医保基金支付范围的费用C.正确的基金统筹D.基金保值增值18.举报欺诈骗取医保基金行为，经查证属实，举报人最高可获得的奖励一般不超过？A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元19.DRG/DIP支付方式改革防范医保基金风险的主要作用是？A.鼓励多开药、多做检查B.将费用控制从被动审核转向主动成本管理，减少过度诊疗C.取消医保目录限制D.提高个人自付比例20.下列哪一项属于医保经办机构内部控制中的“不相容岗位分离”要求？A.同一人保管印章和空白票据B.费用审核与费用支付由同一人负责C.费用审核与支付岗位分离、对账与资金划拨岗位分离D.一人完成所有经办流程二、多项选择题（每题3分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些属于欺诈骗取医保基金的情形？A.诱导、协助他人冒名就医、购药B.虚构医药服务项目C.伪造、变造、涂改医疗文书、医学证明、会计凭证D.串通他人虚开费用单据2.医保基金监管的主要方式包括？A.日常巡查B.飞行检查C.智能监控D.社会监督3.定点医药机构违反服务协议，医保经办机构可以采取的处理措施有？A.约谈负责人B.限期整改C.暂停拨付费用D.解除服务协议4.防范医保欺诈风险，定点医疗机构在内部管理中应当做到？A.建立医保基金使用内部管理制度B.对有关人员定期开展医保政策培训C.设置医保内审员或专（兼）职管理人员D.诱导参保人员过度医疗以增加收入5.参保人员发生下列哪些情形，医保基金不予支付？A.应当由第三人负担的医疗费用B.在非定点医疗机构发生的非急诊费用C.应当由公共卫生负担的费用D.符合规定的急诊抢救费用6.举报欺诈骗保行为符合奖励条件的，一般需要满足？A.实名举报B.有明确的被举报对象和具体违法事实C.举报内容事先未被医保部门掌握D.查证属实并造成基金损失或已给予处理7.下列哪些属于医保智能监控系统常见的预警规则？A.同一患者短期内多次住院B.单次处方金额明显异常C.同一医师开具同类药品用量异常D.冒名就医人脸比对不一致8.医保行政部门实施现场检查时，可以采取的措施包括？A.进入现场检查B.查阅、记录、复制有关资料，询问有关人员C.封存相关证据资料D.对可能转移、隐匿违法所得的资金账户直接扣划9.定点医药机构发生欺诈骗保行为，可能承担的法律责任形式有？A.行政处罚B.协议处理C.刑事责任D.民事责任10.医保基金风险防控中“事前、事中、事后”全过程管理包括？A.事前对机构、人员资质和信用进行准入管理B.事中对费用申报和诊疗行为进行智能审核C.事后开展专项检查、飞行检查和绩效评估D.仅在基金发生亏损后启动风险管理三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以根据需要将医保基金支付范围外的项目串换为医保项目进行结算。2.医保飞行检查应当提前通知被检查机构做好迎检准备。3.职工医保个人账户可按规定用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的合规医疗费用。4.参保人员死亡后，其医保个人账户余额应收回统筹基金，不予退还或继承。5.定点医药机构应当妥善保管医疗文书、会计凭证等资料，接受医保部门检查。6.医保智能监控发现疑似违规线索后，可直接对定点医药机构作出行政处罚，无需人工复核。7.将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》，即使未造成基金损失，也可能受到行政处理。8.医疗机构开展“挂床住院”属于违规使用医保基金行为。9.任何单位和个人均可对欺诈骗取医保基金行为进行举报，查实后可按规定给予奖励。10.医保行政部门与公安机关建立行刑衔接机制，对涉嫌犯罪案件应当及时移送。四、简答题（每题5分，共10分）1.简述定点医药机构常见的欺诈骗保行为类型，至少列出5类。2.简述防范医保欺诈风险可以采取的主要措施。五、案例分析题（10分）某市医保局飞行检查发现，某定点医院2025年度存在以下行为：一是为未实际住院的参保人员办理住院手续并上传医保费用，涉及金额12万元；二是将156人次门诊费用通过串换为住院费用报销，涉及金额8万元；三是诱导参保人员办理“免费体检”并虚构检查项目套取医保基金18万元。合计造成医保基金损失38万元。问题：(1)指出该医院上述行为分别属于哪种违规或欺诈骗保行为类型。(2)医保行政部门可以依法对该医院采取哪些处理措施？(3)该医院及相关人员是否可能被追究刑事责任？说明理由。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行。2.答案：C解析：虚计诊疗次数、虚记药品费用属于典型的虚构医药服务行为。A属于诱导行为，B属于串换项目，D属于超标准收费。3.答案：B4.答案：B解析：飞行检查坚持不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，即“四不两直”。5.答案：B6.答案：C解析：依法应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。7.答案：C8.答案：D解析：医疗纠纷处理属于医患关系范畴，一般不由医保服务协议约定。9.答案：B10.答案：B11.答案：D解析：行政拘留属于公安机关的行政处罚权，医保经办机构无权实施。12.答案：B13.答案：A14.答案：B15.答案：B16.答案：B解析：特殊情况下可按规定委托他人代配药并如实登记。使用他人医保凭证、套现、重复享受待遇均属违规行为。17.答案：B18.答案：C解析：按照国家层面欺诈骗保举报奖励规定，奖励金额最高不超过10万元。19.答案：B20.答案：C二、多项选择题1.答案：ABCD解析：上述四项均为《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确列举的欺诈骗保行为。2.答案：ABCD3.答案：ABCD4.答案：ABC解析：D属于违规行为，会加大基金风险，不应选。5.答案：ABC解析：D属于医保基金支付范围，应当支付。6.答案：ABCD7.答案：ABCD8.答案：ABC解析：医保行政部门无权直接扣划资金账户，扣划需依法通过司法机关或其他法定程序执行。9.答案：ABCD解析：同一欺诈骗保行为可能同时引发行政责任、协议违约责任、刑事责任，并对造成基金损失承担民事赔偿责任。10.答案：ABC解析：风险管理应贯穿事前、事中、事后全过程，不应仅在基金亏损后启动。三、判断题1.答案：错误2.答案：错误解析：飞行检查坚持“四不两直”，不提前通知被检查机构。3.答案：正确4.答案：错误解析：个人账户余额可以依法继承。5.答案：正确6.答案：错误解析：智能监控是辅助手段，行政处罚前必须经过人工核查、调查取证。7.答案：正确8.答案：正确9.答案：正确10.答案：正确四、简答题1.答案：常见的欺诈骗保行为包括：(1)诱导、协助他人冒名就医、购药；(2)虚构医药服务项目；(3)伪造、变造、涂改医疗文书、医学证明、会计凭证；(4)串通他人虚开费用单据；(5)将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；(6)通过虚假住院、挂床住院、分解住院等方式骗取医保基金支出。2.答案：(1)建立健全医保基金监管法规制度，明确各方责任；(2)加强医保服务协议管理，细化违约责任；(3)推进医保智能监控和大数据分析，实现事前提醒、事中预警、事后审核；(4)开展飞行检查、专项治理和日常巡查；(5)落实举报奖励制度，发挥社会监督作用；(6)实行信用分级分类管理，强化联合惩戒；(7)完善行刑衔接机制，依法打击欺诈骗保犯罪；(8)加强宣传教育和培训，提高守法意识。五、案例分析题答案：(1)为未实际住院人员办理住院并上传费用，属于“挂床住院”或虚构住院套取基金；将门诊费用串换成住院费用报销，属于“串换诊疗项目”违规结算；诱导参保人员免费体检并虚构检查项目，属于“诱导他人冒名、虚构医药服务项目”骗取基金，均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。其中，虚构住院记录、虚构检查项目属于典型欺诈骗保行为。(2)医保行政部门可以采取以下处理措施：责令退回骗取的38万元医保基金；处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；由医保经办机构解除服务协