中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2025第一章总则与概述本指南旨在为临床医生提供基于最新循证医学证据的乳腺癌规范化诊疗建议，以期改善患者生存结局与生活质量。指南的制定严格遵循科学性、实用性和时效性原则，强调个体化治疗和多学科协作（MDT）的核心地位。随着精准医学理念的深入，2025版指南在既往基础上，对分子分型指导下的分层治疗策略进行了全面更新与细化，尤其强化了循环肿瘤标志物、液体活检及人工智能辅助诊断等新技术在临床决策中的应用价值。指南强调，所有治疗决策均应在充分告知患者病情、治疗目标、潜在获益与风险的基础上，由医患共同参与制定。第二章诊断与分期评估一、早期诊断与筛查策略对于适龄女性，推荐结合乳腺X线摄影（钼靶）与超声进行联合筛查。对于致密型乳腺或高危人群，可考虑补充乳腺磁共振成像（MRI）检查。高危人群的定义包括但不限于：携带BRCA1/2等已知致病性基因突变者、有明确的家族遗传史、既往有胸部放疗史等。临床触诊结合影像学检查是发现疑似病灶的基础。所有疑似恶性病灶均应通过病理学检查明确诊断。二、病理学诊断规范空芯针穿刺活检是获得术前病理诊断的首选方法。病理报告必须完整，内容应涵盖：组织学类型：依据最新WHO分类标准。组织学分级：推荐使用Nottingham分级系统。肿瘤大小：浸润性癌的最大径。切缘状态：保乳手术标本需详细报告各切缘的距离及状态。淋巴结状态：报告送检淋巴结总数、阳性淋巴结数目及是否存在淋巴结外侵犯。脉管侵犯：明确是否存在淋巴管或血管癌栓。三、分子分型与生物标志物检测分子分型是制定全身治疗方案的基石。必须对所有浸润性乳腺癌进行以下免疫组化（IHC）及/或原位杂交（ISH）检测：雌激素受体（ER）与孕激素受体（PR）：阳性定义通常为≥1%的肿瘤细胞核染色。报告需注明阳性百分比和染色强度。人表皮生长因子受体2（HER2）：检测需遵循“先IHC，后ISH”的流程。IHC3+或ISH阳性（HER2/CEP17比值≥2.0或平均HER2拷贝数≥6.0）定义为HER2阳性。IHC2+为不确定，必须进行ISH检测以明确。IHC0或1+为HER2阴性。Ki-67增殖指数：作为重要的增殖指标，其数值有助于在激素受体阳性（HR+）患者中区分luminalA样与luminalB样亚型，辅助治疗决策。建议在规范检测条件下报告其百分比。基于上述检测，将乳腺癌分为以下主要亚型：1.LuminalA样型：HR+，HER2-，Ki-67通常较低（具体阈值需参考实验室标准）。2.LuminalB样型：HR+，HER2-，但Ki-67较高；或HR+，HER2阳性（HER2+）。3.HER2阳性型（非Luminal型）：HR-，HER2+。4.三阴性型（TNBC）：HR-，HER2-。此外，对于有家族史、发病年龄早、特定病理类型（如三阴性）等患者，推荐进行遗传咨询与相关基因（如BRCA1/2）检测。多基因表达谱检测（如OncotypeDX,MammaPrint等）可为特定HR+早期患者提供更精确的复发风险预测和化疗获益信息。四、分期检查确诊后需进行完整的临床分期检查，至少包括：血液学检查：血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶等。影像学检查：乳腺：双侧乳腺超声、钼靶，保乳手术前强烈建议行乳腺MRI以评估病灶范围及对侧乳腺。区域淋巴结：腋窝超声。远处转移：胸部CT、腹部超声或CT、骨扫描。对于局部晚期或症状提示转移的患者，可考虑PET-CT。第三章手术治疗原则手术治疗的目标是在获得肿瘤根治的前提下，最大限度保留功能和外观。一、乳房手术保乳手术：适用于有保乳意愿、肿瘤可完整切除且能达到阴性切缘、并能获得良好美容效果的I、II期及部分III期患者。手术关键是获得阴性的镜下切缘。浸润性癌的阴性切缘通常定义为“墨染处无肿瘤”。导管原位癌（DCIS）的切缘要求更宽，建议≥2mm。全乳切除术：适用于不符合保乳条件、多中心病灶、保乳术后切缘阳性无法再次扩大切除、以及患者意愿等情况。可同期或延期进行乳房重建。二、腋窝淋巴结手术前哨淋巴结活检：对于临床腋窝淋巴结阴性（cN0）的患者，是标准术式。示踪方法推荐联合使用蓝染料和放射性核素。腋窝淋巴结清扫：适用于前哨淋巴结阳性（宏转移＞2mm）且未计划行新辅助治疗的患者，或临床腋窝淋巴结阳性（cN+）经新辅助治疗后未达病理学完全缓解（pCR）者。对于新辅助治疗前cN1、治疗后转为ypN0的患者，可考虑豁免腋窝清扫。第四章放射治疗原则放疗是保乳治疗不可或缺的部分，也是高危复发患者全乳切除术后的重要辅助手段。一、保乳术后放疗原则上所有保乳术后患者均需接受全乳放疗。对于年龄≥70岁、T1N0、HR+且可接受内分泌治疗的患者，可考虑单纯内分泌治疗而豁免放疗。全乳放疗后，对原发肿瘤部位进行瘤床加量可进一步降低局部复发风险，尤其对年龄≤60岁患者获益明确。大分割放疗（如40Gy/15次）已成为标准方案之一，其疗效与常规分割相当，且更方便。二、全乳切除术后放疗适用于具有高危复发因素的患者，包括：原发肿瘤直径＞5cm（pT3）。腋窝淋巴结阳性≥4枚。淋巴结阳性1-3枚，但合并其他风险因素（如年龄轻、脉管侵犯、激素受体阴性、高级别等）时，需个体化评估。照射范围包括胸壁和区域淋巴引流区（锁骨上/下区、内乳区需个体化考虑）。第五章全身性治疗策略全身治疗需严格依据肿瘤分子分型、分期及患者个体情况制定。一、激素受体阳性（HR+）HER2阴性早期乳腺癌治疗以内分泌治疗为核心，根据复发风险决定是否联合化疗。内分泌治疗：绝经前患者：他莫昔芬是基础选择。对于中高危复发风险者，推荐卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂或他莫昔芬，疗效更优。标准疗程为5年，对于中高危患者，完成5年后可考虑延长治疗至10年。绝经后患者：首选芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）。标准疗程为5年，高危患者可延长至7-10年。化疗决策：需综合临床病理因素（如淋巴结状态、肿瘤大小、分级）和基因检测结果（如21基因复发评分）进行风险分层。对于低风险患者，可豁免化疗。CDK4/6抑制剂辅助治疗：对于淋巴结阳性、且伴有其他高危因素（如Ki-67高、低分化等）的HR+患者，可考虑在标准内分泌治疗基础上联合阿贝西利等CDK4/6抑制剂治疗2年，以降低复发风险。二、HER2阳性早期乳腺癌抗HER2靶向治疗是基石，需与化疗联合。辅助治疗：对于肿瘤＞0.5cm或淋巴结阳性的患者，推荐含曲妥珠单抗的方案。标准疗程为1年。对于高危患者（如淋巴结阳性、HR-），可考虑在曲妥珠单抗基础上联合帕妥珠单抗的双靶向治疗，或序贯使用T-DM1。新辅助治疗：对于肿瘤较大（T2及以上）或淋巴结阳性的患者，推荐含曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双靶联合化疗方案。达到病理学完全缓解（pCR）是良好预后的标志。未达pCR的高危患者，术后应继续使用T-DM1强化治疗14个周期。三、三阴性乳腺癌（TNBC）化疗是主要治疗手段，近年免疫治疗和靶向治疗取得突破。早期TNBC：对于分期较晚（如II-III期）或有保乳意愿的患者，推荐含蒽环类和紫杉类的新辅助化疗。在化疗基础上联合帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂，可显著提高pCR率，并改善无事件生存。术后病理评估为非pCR者，可考虑卡培他滨辅助强化治疗。BRCA突变相关TNBC：对于携带胚系BRCA1/2致病突变的新辅助或辅助治疗患者，可在完成标准治疗（包括手术、化疗）后，使用奥拉帕利等PARP抑制剂进行为期1年的辅助强化治疗，以降低复发风险。第六章晚期复发转移性乳腺癌治疗治疗目标为控制疾病、缓解症状、提高生活质量、延长生存。强调线治疗和持续治疗。一、HR+晚期乳腺癌内分泌治疗联合靶向药物是首选。一线治疗：绝经后患者首选芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、阿贝西利、瑞波西利）。绝经前患者需联合卵巢功能抑制。对于原发性内分泌耐药者，可考虑氟维司群联合靶向药物或化疗。二线及后续治疗：根据既往治疗史和基因检测结果选择方案，包括：mTOR抑制剂（依维莫司）联合依西美坦。PI3K抑制剂（如阿培利司）联合氟维司群（适用于PIK3CA突变患者）。HDAC抑制剂（西达本胺）联合内分泌治疗。新型SERD类药物（如Elacestrant，适用于ESR1突变患者）。化疗：在内分泌治疗耐药后使用，可选用单药序贯化疗，如卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、艾立布林、白蛋白紫杉醇等。二、HER2阳性晚期乳腺癌抗HER2治疗应贯穿始终。一线治疗：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗及紫杉类药物是标准方案。对于既往未使用过曲妥珠单抗的患者，此方案可带来显著生存获益。二线治疗：首选抗体药物偶联物T-DXd（德曲妥珠单抗），其疗效显著优于传统T-DM1。其他选择包括T-DM1、图卡替尼联合曲妥珠单抗和卡培他滨（尤其脑转移患者）、拉帕替尼联合卡培他滨等。后线治疗：可考虑其他HER2靶向药物联合不同化疗药物，或参与新药临床试验。三、三阴性晚期乳腺癌治疗选择日益丰富，需根据生物标志物指导。PD-L1阳性患者：一线治疗推荐化疗联合帕博利珠单抗或阿替利珠单抗。gBRCA突变患者：首选PARP抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕利）。TROP-2表达患者：抗体药物偶联物戈沙妥珠单抗已成为重要的二线及以上治疗选择，疗效优于传统化疗。其他：对于快速进展、有症状的内脏转移患者，化疗仍是重要基础。可选用含铂方案、吉西他滨联合卡铂、白蛋白紫杉醇等。化疗联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）也是一个选择。第七章随访与康复管理系统性的随访旨在早期发现复发转移、监测治疗相关不良反应、评估并改善患者生活质量。一、随访频率与内容治疗后2年内：每3-6个月随访一次。第3-5年：每6-12个月随访一次。5年后：每年随访一次。随访内容：包括病史询问、体格检查（对侧乳腺、手术区域、淋巴结、腹部等）、健康教育。不推荐对无症状患者常规进行转移性筛查的影像学检查（如骨扫描、CT等）。每年进行一次乳腺X线摄影（保乳患者术后6个月内需行基线检查）。二、不良反应管理与康复内分泌治疗相关：管理潮热、关节痛、骨质疏松（建议基线及定期监测骨密度，补充钙剂和维生素D，必要时使用双膦酸盐类药物）、血脂异常等。靶向/免疫治疗相关：监测心脏功能（特别是曲妥珠单抗治疗期间）、免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常等）。淋巴水肿预防与处理：指导患者进行患肢功能锻炼，避免损伤和感染，早期识别并干预淋巴水肿。心理支持与营养指导：关注患者焦虑、抑郁情绪，提供必要的心理干预。给予个体化的营养和运动建议，促进整体康复。第八章特殊类型与特殊人群管理一、导管原位癌（DCIS）治疗以手术为主。保乳手术需确保足够切缘（≥2mm），术后需全乳放疗以降低同侧乳腺复发风险。对于低风险DCIS（如小病灶、低级别、切缘足够宽），可考虑单纯手术。全乳切除术后通常无需放疗。目前不推荐对单纯DCIS进行腋窝淋巴结清扫。内分泌治疗（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）可用于降低对侧乳腺癌及同侧乳腺复发风险，需个体化权衡获益与副作用。二、妊娠期乳腺癌诊断需超声引导下空芯针穿刺。治疗需产科与肿瘤科MDT协作。手术在孕期任何阶段均可安全进行。化疗可于妊娠中期开始，避免使用蒽环类联合方案。放疗、内分泌治疗及靶向治疗需推迟至分娩后进行。需密切监测胎儿情况。三、老年乳腺癌治疗决策应基于全面的老年综合评估，而非单纯生理年龄。需评估共病、功能状态、认知功能、营养状况及社会支持系统。手术和放疗耐受性通常良好。全身治疗需谨慎权衡获益与风险，注意药物剂量调整及不良反应管理，优先选择口服、方便、毒性低的方案。第九章支持治疗与症状控制贯穿治疗始终，旨在预防和管理治疗相关并发症，减轻症状，维护患者功能状态和生活尊严。一、化疗相关不良反应管理骨髓抑制：定期监测血常规，使用粒细胞集落刺激因子预防和治疗中性粒细胞减少伴发热。恶心呕吐：依据化疗方案的致吐风险分级，规范使用5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂和地塞米松进行预防。周围神经毒性：常见于紫杉类、铂类药物。可酌情调整剂量或方案，使用营养神经药物，对症处理疼痛和感觉异常。二、癌痛管理遵循世界卫生组织三阶梯止痛原则，按时、按阶梯、个体化给药，注意具体细节处理。重视疼痛评估，积极治疗神经病理性疼痛。三、骨转移治疗双膦酸盐（如唑来膦酸）或地舒单抗是标准治疗，用于预防和治疗骨相关事件。需注意监测肾功能及预防下颌骨坏死。局部疼痛明显的骨转移灶可考虑放疗。第十章临床试验与未来展望鼓励符合条件的患者在治疗的各个阶段参与设计良好、伦理审查通过的临床试