临床助理医师实践技能真题及答案

临床助理医师实践技能真题及答案第一站：病史采集简要病史：男性，35岁。发热、咳嗽、咳痰4天，门诊就诊。要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。参考答案：一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发热：体温最高多少度？是否持续发热？有无寒战？(2)咳嗽的性质（干咳或有痰）、咳嗽的时间和规律（晨起咳嗽或夜间咳嗽）、咳嗽的音色。(3)痰液的性质：痰的颜色（黄色、白色、铁锈色、粉红色泡沫痰）、痰量、痰的性状（浆液性、脓性、血性）、是否分层？有无异味？(4)伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、咯血？有无全身乏力、食欲减退、盗汗？有无头痛、肌肉酸痛？2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、胸部X线片、痰涂片或培养等，结果如何？(2)是否用过抗菌药物、退热药物等治疗？用药情况、疗效如何？(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、支气管扩张、肺结核、心脏病史？有无吸烟史？职业史（粉尘接触史）？二、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点。2.能够围绕病情询问。第一站：病例分析病例摘要：男性，68岁。反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周。患者20年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为阵发性，咳白色泡沫痰，偶有黄痰，每年冬春季发作，持续约3个月。曾诊断为“慢性支气管炎”，间断服用抗生素及止咳化痰药物治疗，症状可缓解。1周前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，为黄色脓痰，不易咳出，并出现活动后气短、胸闷。无发热、咯血、夜间阵发性呼吸困难。发病以来精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往有“高血压”病史10年，最高血压160/90mmHg，长期服用“氨氯地平”治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病病史。无药物过敏史。吸烟40年，平均20支/日，已戒烟5年。偶有饮酒。查体：T36.5℃，P92次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，端坐呼吸，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。桶状胸，肋间隙增宽。触觉语颤减弱。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音，以双肺下野为明显。心界叩诊不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：动脉血气分析（不吸氧状态）：pH7.35，PaCO₂55mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。参考答案：一、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.Ⅱ型呼吸衰竭（或呼吸性酸中毒代偿期）二、诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(1)老年男性，长期吸烟史，慢性病程。(2)反复咳嗽、咳痰20年，多为白色泡沫痰，冬春季发作，每年持续3个月。(3)1周前受凉后症状加重，咳黄脓痰，气短、胸闷。(4)查体：桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，闻及散在哮鸣音及湿性啰音。2.Ⅱ型呼吸衰竭(1)有COPD病史。(2)临床表现：气短、发绀。(3)血气分析：PaCO₂55mmHg（>50mmHg），PaO₂65mmHg（<60mmHg），pH7.35（在正常范围）。三、鉴别诊断1.支气管哮喘：多在青少年发病，有过敏史，症状发作性，双肺满布哮鸣音，抗生素治疗无效。本例患者老年男性，长期吸烟史，症状持续，不支持，但需排除慢性喘息性支气管炎合并哮喘。2.支气管扩张：有反复咯血史，肺部固定湿啰音。本例患者无反复咯血，需行胸部CT鉴别。3.左心衰竭：多有高血压、冠心病病史，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，心尖部可闻及奔马律。本例患者虽有高血压史，但无夜间阵发性呼吸困难及心脏病体征，暂不考虑。4.肺炎：常有发热、寒战，胸片示片状阴影。本例患者无发热，血象未提供，需结合影像学鉴别。四、进一步检查1.胸部X线片或胸部CT：了解肺部感染情况及肺气肿程度，排除支气管扩张、肺炎、肺癌等。2.血常规+CRP+降钙素原：评估感染严重程度。3.痰培养+药敏试验：指导抗生素选择。4.肺功能检查：确诊COPD及评估严重程度（缓解期进行）。5.心电图、超声心动图：评估心脏功能，排除肺源性心脏病。6.肝肾功能、电解质：评估基础状况及电解质紊乱情况。五、治疗原则1.一般治疗：休息，戒烟，营养支持，维持水电解质平衡。2.控制感染：根据痰培养及药敏结果选用抗生素，经验性选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类。3.祛痰止咳：使用氨溴索、乙酰半胱氨酸等。4.解痉平喘：使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）或糖皮质激素吸入。5.氧疗：低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧。6.无创或有创机械通气：若病情进展出现严重呼吸衰竭或意识障碍时应用。第二站：体格检查题目1：请演示肝脏触诊（单手触诊法）并说出其触诊内容。（10分）参考答案：1.检查者站位及告知：检查者站在被检查者右侧，嘱其平卧位，双腿屈曲，放松腹肌。（1分）2.触诊手法：检查者将右手手掌平放于被检查者右侧腹壁，腕关节自然伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘，或示指桡侧缘指向肋缘。（3分）3.配合呼吸：嘱被检查者缓慢深呼吸，吸气时右手随腹壁抬起，但手指不离开腹壁，并逐渐向肋缘方向上移；呼气时手指随腹壁下陷，并逐渐向深部按压。（3分）4.触诊内容：主要触诊肝脏的大小、质地、表面状态及边缘、有无压痛及搏动等。（2分）5.注意事项：触诊时应由平静呼吸开始，逐渐向肋缘方向滑动，避免过深按压或冲击触诊。（1分）题目2：请演示心脏叩诊（先叩左界，后叩右界），并指出正常心脏相对浊音界。（10分）参考答案：1.准备工作：嘱被检查者取仰卧位，平静呼吸，检查者站在被检查者右侧，用左手中指作为叩诊板指。（1分）2.叩诊顺序：先叩左界，后叩右界。由下而上，由外向内。（1分）3.叩左界：(1)在心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内叩诊，由清音变浊音时做标记，为心左界。（2分）(2)依次向上叩诊，直至第2肋间。（1分）4.叩右界：(1)先叩出肝上界，于肝上界上一肋间（通常为右第5肋间）开始叩诊。（1分）(2)由外向内叩诊，由清音变浊音时做标记，为心右界。（1分）(3)依次向上叩诊至第2肋间。（1分）5.测量并记录：用尺测量各标记点至前正中线的距离。（1分）6.正常心脏相对浊音界：右界（cm）：第2肋间（2-3），第3肋间（2-3），第4肋间（3-4）。左界（cm）：第2肋间（2-3），第3肋间（3.5-4.5），第4肋间（5-6），第5肋间（7-9）。（1分）题目3：请演示脊柱弯曲度检查及压痛检查。（5分）参考答案：1.脊柱弯曲度检查：(1)视诊：观察脊柱有无侧弯、前凸、后凸畸形。嘱被检查者直立，两臂自然下垂，从侧面观察脊柱生理弯曲是否存在，从后面观察脊柱有无侧弯。（1.5分）(2)触诊：检查者用示指、中指沿脊柱棘突自上而下进行划压，观察皮肤有无红色压痕，以此判断脊柱有无侧弯。（1.5分）2.脊柱压痛检查：(1)检查者用右手拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉，询问有无压痛。（1.5分）(2)观察有无肿胀、畸形及活动受限。（0.5分）第二站：基本操作题目：男性患者，45岁，因急性阑尾炎拟行手术治疗，术前需做青霉素皮试。请在医学模拟人上进行青霉素皮试操作。（20分）参考答案：1.操作前准备：(1)医师准备：戴口罩、帽子，洗手，核对医嘱。（2分）(2)物品准备：青霉素药液、生理盐水、1ml注射器、注射盘、锐器盒等。（2分）(3)患者准备：核对患者信息，询问过敏史，解释操作目的，取得配合。评估患者局部皮肤情况。（2分）2.皮试液配制（假设青霉素规格为80万U/支）：(1)注入4ml生理盐水溶解青霉素，使成20万U/ml。（2分）(2)取0.1ml上液加生理盐水至1ml，推掉0.9ml，余0.1ml，再加生理盐水至1ml（此时为2万U/ml）。（2分）(3)重复上一步骤（此时为2000U/ml）。（2分）(4)再重复上一步骤（此时为200U/ml，即皮试液浓度）。（2分）3.皮内注射：(1)选择部位：前臂掌侧下段中内1/3交界处，用75%酒精消毒皮肤，直径>5cm，待干。（2分）(2)进针：排尽注射器内空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入皮内。（1分）(3)注药：推注0.1ml皮试液，局部形成圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。（1分）(4)拔针：拔出针头，勿按压。（1分）4.操作后处理：(1)记录注射时间，嘱咐患者20分钟后观察结果。（1分）(2)整理用物，垃圾分类处理。（1分）(3)结果判断标准：阴性：皮丘无改变，周围无红肿，无自觉症状。阳性：皮丘隆起增大，出现红晕，硬块，直径>1cm，或周围出现伪足、局部痒感，严重时出现过敏性休克。（此处口述即可）（1分）第三站：多媒体心肺听诊：题目1：请指出在心尖部听诊时，下列音频属于哪种杂音？（音频描述：心尖部闻及收缩期吹风样杂音，向左腋下传导）参考答案：二尖瓣关闭不全（或二尖瓣区收缩期吹风样杂音）。题目2：请指出下列肺部听诊音频的性质。（音频描述：双肺满布哮鸣音，呼气相明显）参考答案：哮鸣音（或哮喘急性发作）。心电图：题目3：请根据所示心电图做出诊断。（心电图描述：P波消失，代之以大小不等、形态各异的f波，R-R间期绝对不等）参考答案：心房颤动。题目4：请根据所示心电图做出诊断。（心电图描述：II、III、aVF导联出现病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置）参考答案：急性下壁心肌梗死。医学影像学：题目5：男性，24岁，突发右下腹痛3小时。请对提供的腹部立位平片影像进行描述并诊断。（影像描述：腹部可见多个气液平面，呈阶梯状排列）参考答案：诊断：肠梗阻。题目6：女性，32岁，咳嗽、低热、盗汗2周。请对提供的胸部X线片影像进行描述并诊断。（影像描述：右上肺可见密度增高影，边缘模糊，可见空洞形成）参考答案：诊断：浸润型肺结核（或右上肺结核）。医德医风：题目7：患者因腹痛就诊，医生初步诊断为胃炎，开具胃镜检查单。患者表示恐惧，拒绝检查，要求直接开药治疗。此时医生应如何处理？A.尊重患者意愿，直接开药B.耐心向患者解释胃镜检查的必要性及风险，劝导其接受检查C.严厉批评患者不配合治疗D.告知患者不来检查就治不了病，让其回家参考答案：B题目8：一位晚期癌症患者，家属要求医生对患者隐瞒病情，医生应如何做？A.完全听从家属，对患者谎称只是良性病变B.告诉患者真实病情，因为患者有知情权C.尊重家属意愿，同时根据患者心理承受能力，采取适当方式逐步透露病情D.拒绝家属要求，必须告知患者参考答案：C第一站：病史采集（补充）简要病史：女性，26岁。突发右侧腰腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐3小时。要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。参考答案：一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)疼痛部位：具体是腰腹部哪个位置？是否向会阴部、大腿内侧放射？(2)疼痛性质：绞痛、胀痛、刺痛？程度如何？(3)诱发因素：有无活动、排尿、进食？有无类似发作史？(4)恶心呕吐：呕吐物的性质（胃内容物、胆汁）？量？是否与腹痛有关？(5)伴随症状：有无尿频、尿急、尿痛、血尿？有无发热、寒战？有无腹胀、停止排气排便？2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊？做过哪些检查？如尿常规、腹部B超、KUB等，结果如何？(2)是否用过止痛药、解痉药等治疗？疗效如何？(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：有无尿路结石、尿路感染病史？有无妇科病史？有无外伤史？二、问诊技巧1.条理性强，能抓住重点。2.能够围绕病情询问。第一站：病例分析（补充）病例摘要：女性，32岁。发现心悸、手抖、多汗、易饥1年，加重2周。患者1年前无明显诱因出现心悸、手抖，伴多汗、易饥，食欲亢进，大便次数增多，每日3-4次，不成形。当时未重视。近2周上述症状加重，且出现情绪易激动、失眠、体重下降（具体未测）。发病以来无发热，无咳嗽、咳痰，无多饮、多尿。既往体健，月经量减少。无高血压、糖尿病病史。查体：T37.2℃，P110次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。发育正常，消瘦，神志清楚，精神亢奋，皮肤潮湿。眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少。甲状腺II度肿大，质地软，表面光滑，无压痛，两叶上下极可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音（2/6级）。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸可见细微震颤。辅助检查：FT₃12.5pmol/L（参考值3.1-6.8），FT₄35.2pmol/L（参考值12-22），TSH0.01mIU/L（参考值0.27-4.2）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。参考答案：一、初步诊断甲状腺功能亢进症（Graves病）二、诊断依据1.青年女性，病程1年，加重2周。2.典型高代谢综合征：心悸、手抖、多汗、易饥、消瘦、大便次数增多。3.甲状腺肿大：甲状腺II度肿大，质地软，闻及血管杂音。4.眼征：眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少。5.心率快（110次/分），心尖部杂音，双手细颤。6.实验室检查：FT₃、FT₄升高，TSH降低。三、鉴别诊断1.结节性毒性甲状腺肿：甲状腺多呈结节性肿大，一般无突眼，本例不支持，需甲状腺超声鉴别。2.甲状腺炎：如亚急性甲状腺炎，常有发热、甲状腺疼痛，血沉增快，一过性甲亢。本例无发热、甲状腺疼痛，可能性小。3.单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大但无甲功异常，无高代谢症状。四、进一步检查1.甲状腺自身抗体：TRAb、TPOAb、TGAb（明确病因，Graves病常为阳性）。2.甲状腺B超：了解甲状腺形态、大小、血流情况。3.甲状腺摄¹³¹I率：鉴别甲亢性质。4.心电图：了解心率及心律情况。5.肝功能、血常规：为使用抗甲状腺药物做准备。五、治疗原则1.一般治疗：休息，低碘饮食，补充蛋白质、维生素。2.抗甲状腺药物治疗：首选丙硫氧嘧啶（PTU）或甲巯咪唑（MMI）。从小剂量开始，症状控制后逐渐减量，维持治疗1.5-2年。3.β受体阻滞剂：控制心率，改善交感神经兴奋症状（如普萘洛尔）。4.其他治疗：若药物疗效差或复发，可考虑放射性碘治疗或手术治疗。第二站：体格检查（补充）题目1：请演示腹部移动性浊音叩诊。（5分）参考答案：1.体位：嘱被检查者先仰卧，双腿屈曲，检查者站在右侧。（1分）2.叩诊方法：自腹中部脐平面开始向左侧叩诊，直至变为浊音，板指固定不动；嘱被检查者向右侧卧位，再次叩诊该部位，若叩诊音变为鼓音，则为移动性浊音阳性。（3分）3.恢复体位：检查完毕后，嘱被检查者恢复仰卧位。（1分）题目2：请演示对光反射检查。（5分）参考答案：1.直接对光反射：用手电筒照射一侧瞳孔，观察该侧瞳孔缩小情况。（2.5分）2.间接对光反射：用手电筒照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小情况。（2.5分）3.注意：检查时需避免光线刺激时间过长，且应分别检查左右眼。第二站：基本操作（补充）题目：患者男性，70岁，因脑出血导致昏迷，需长期鼻饲营养。请在医学模拟人上进行插胃管操作。（20分）参考答案：1.操作前准备：(1)物品准备：治疗盘、胃管、液状石蜡、治疗巾、胶布、注射器、听诊器、温水等。（2分）(2)患者准备：协助患者取仰卧位，头后仰；若有假牙应取下；清洁鼻腔。（2分）(3)评估：询问有无食管狭窄、食管静脉曲张等禁忌症。（1分）2.操作步骤：(1)测量胃管长度：发际至剑突的距离，成人约45-55cm，并做标记。（3分）(2)润滑胃管：用液状石蜡润滑胃管前端。（2分）(3)插管：左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入。当胃管通过咽喉部（约10-15cm）时，嘱患者做吞咽动作（若昏迷患者，应将其下颌贴近胸骨柄），顺势继续插入至标记长度。（5分）(4)确认胃管在胃内：a.连接注射器抽吸，抽出胃液。b.用听诊器在胃部听气过水声，同时快速注入10-20ml空气。c.将胃管末端置于水中，无气体逸出（排除