临床心衰合并慢性阻塞性肺疾病患者护理护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论-一例心衰合并慢性阻塞性肺疾病患者的护理汇报人：时间：相关知识01病例介绍0203护理难点录01相关知识诚信为本病人至上厚德行医追求卓越心衰的定义根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越慢阻肺病的定义肌肉气管…·好的气道正常气管炎症和肿胀进一步缩小了气道粘稠的粘液·堵塞了气道肺慢阻肺慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺病，是一种异质性肺部疾病，其特征是由于呼吸道异常（支气管炎、毛细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）引起的慢性呼吸道症状，导致持续的、反复恶化的气流阻塞。主要包括慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭主要表现为咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越02病例介绍诚信为本病人至上厚德行医追求卓越简要病史姓名年龄性别住院号入院时间秦某87岁女801234562026年1月5日主诉双下肢活动不利6余月患者家属转诉6+月前，患者在自家小区上下楼梯时不慎跌倒，出现四肢活动不利，患者家属将其送至眉山市人民医院，完善检查后考虑：脑出血，予以药物治疗后（具体不详）患者脑出血吸收，病情好转出院，出院后在我院康复治疗，现双下肢仍活动不利，患者现求进一步康复治疗来我院，门诊以“脑出血恢复期”收住院、入院见患者留置胃管、留置尿管，大便正常，睡眠可。于2026年1月15日因“急性心力衰竭、II型呼吸衰竭”好转由CCU转入内科二病区继续治疗。现病史既往有高血压病2级（极高危），有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、慢性阻塞性肺病病史，手术史（冠状动脉搭桥、颅脑、子宫摘除手术），否认输血史/传染病史，否认食物及药物过敏史。患者于2025年9月13日-2026年1月4日因“肺部感染，发热”在内科二病区治疗。既往史个人史无吸烟史，无饮酒嗜好史。婚育史24岁结婚，育有2子家族史有高血压病家族史诚信为本病人至上厚德行医追求卓越诊断慢性心衰急性加重慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染心功能Ⅲ级、肺动脉高压II型呼吸衰竭脑出血恢复期冠状动脉粥样硬化性心脏病四肢瘫、吞咽功能障碍、认知功能障碍、混合型失语冠状动脉搭桥术后、室性早搏、短阵室速、陈发型心房颤动高血压病2级（极高危）腔隙性脑梗死真菌性泌尿道感染胃肠功能紊乱诚信为本病人至上厚德行医追求卓越入科查体TPRBPSPO236.6℃80次/分20次/分135/80mmHg95%患者神志清，精神可，双侧瞳孔直径约3mm，等大形圆，对光反射灵敏。咽部查体不合作，伸舌居中。四肢肌力4级，感觉查体不配合。有咳嗽、咳痰，痰液不易咳出，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，双下肢无明显水肿。患者留置胃管固定在位、通畅，留置尿管固定在位、通畅，引流出淡黄色尿液。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越检查结果B型钠尿肽（BNP）B型钠尿肽（BNP）测定主要用于评估心脏功能，尤其是辅助诊断和监测心力衰竭的严重程度。它通过检测血液中BNP或其前体（NT-proBNP）的水平，帮助判断心脏是否因压力或损伤导致功能异常。正常值：0-100pg/ml《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》指出：①B型钠尿肽<100ng/L时，通常可排除急性心衰；②B型钠尿肽<35ng/L时通常可排除慢性心衰；③心衰治疗中若B型钠尿肽居高不降，提示预后不良；治疗后若明显下降，提示治疗有效，预后相对要好。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越检查结果降钙素原（PCT）是用于评估细菌感染严重程度、辅助诊断脓毒症、监测感染进展及指导抗生素使用的重要生物标志物，尤其对重症感染和全身性炎症反应有较高诊断价值。正常值：0-0.05ng/ml诚信为本病人至上厚德行医追求卓越姓名：秦性别：女年龄：87岁姓性别：女年龄：87岁病人类别：住院住院号：科室：康复医学科床位：29病人类别：住院,急诊住院号：8C科室：心血管重症监护室床位：16检查部位及方法：计算机体层成像(CT)检查-颅脑-CT平扫,计算机体层成像(CT)检查-胸部-CT平扫检查时间：2026-01-0614:55:35检查部位及方法：计算机体层成像(CT)检查-胸部-CT薄层扫描检查所见：检查时间：2026-01-1309:37:37右侧小脑半球见斑片状低密度影，边界清，邻近右侧颈骨骨质结构不完整；双侧基底节区及双侧侧脑室旁见多发点状低密度影，边界欠清；双侧半卵圆中心及右侧额叶见斑片状低密度影，部分病灶边界尚清；双侧侧脑室旁见对称性低密度影，边界欠清；右侧侧脑室扩大，额角扩大为著：脑沟增宽、加深，中线结构无移位。胸廓对称，双侧多根肋骨局部骨质密度增高，双肺透亮度增加。右肺上叶后段及左肺下叶见多发斑片状高密度影，边界尚清。左肺上叶下舌段见条索样及条片状高密度影，边界清。双侧胸腔见液性低密度影。气管居中。纵隔及双肺门未见肿大淋巴结，心脏增大，升主动脉及肺动脉干增宽，直径分别为4.3cm、3.9cm。主动脉管壁及冠状动脉走行区可见条片状高密度影，边界清：双侧胸膜局部增厚。胸骨开胸术后改变：胃管置管状态：所示：肝左外叶见直径约1cm类圆形低密度影，边界清；胆囊多发结节状高密度影，边界锐利。检查所见：胸廓对称，双侧多根肋骨局部骨质密度增高。双肺透亮度增加。右肺上叶后段及左肺下叶见多发斑片状高密度影，边界尚清。左肺上叶下舌段见条索样及条片状高密度影，边界清。气管居中。纵隔及双肺门未见肿大淋巴结，心脏增大，升主动脉及肺动脉干增宽，直径分别为4.3cm、3.9cm。主动脉管壁及冠状动脉走行区可见条片状高密度影，边界清；双侧胸膜局部增厚。胸骨开胸术后改变：胃管置管状态：所示：肝左外叶见直径约1cm类圆形低密度影，边界清：胆囊多发结节状高密度影，边界锐利。诊断意见：右侧小脑半球软化灶井邻近颅骨异常改变，请结合临床手术史：双侧半卵圆中心及右侧颞叶梗死灶、软化灶；双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发腔梗；脑白质变性：脑萎缩；右侧侧脑室扩大，颞角扩大为著，考虑局部脑萎缩所致；双肺坠积性炎症，较前2025-11-30对比变化不著，建议治疗后复查；双肺小叶中央型肺气肿；左肺上叶下舌段条索灶并慢性炎症；双侧胸腔少量积液，较前片变化不著；心脏增大，升主动脉及肺动脉增宽，主动脉及冠状动脉硬化；胸骨开胸术后改变；胃管置管状态；双侧多根肋骨陈旧性骨折征象，请结合病史；所示：肝左外叶囊肿可能：胆囊多发结石。诊断意见：双肺坠积性炎症，较前2026-01-06对比略吸收，建议治疗后复查：双肺小叶中大型肺气左肺上叶下舌膜多针非慢性步症心脏增力，升主动脉及肺动脉增宽，主动脉及冠状动脉硬化；胸骨开胸术后改双侧多根肋骨陈旧性骨折征象，请结合病史：胃管置管状态：所示：肝左外叶囊肿可能；胆囊多发结石。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越彩超检查报告单检查编号：彩超检查报告单检查日期:2026-02-0515:03:52检查编号：检查日期:2026-01-1515:29:24性别：女年龄：87岁送检科室：内科二病区住院号：8床号：16门诊号：仪MindrayResonaRTT检查项目：双下肢深静脉(12根)-常规名：秦性别：女姓住院号：80床号：15检查项目：双下肢深静脉(12根)-床旁描述：床旁有限声窗探查；右侧小腿段部分肌间静脉管腔内可见低回声充填，彩色血流消失。双侧股总静脉、股静脉、股深静脉、腘静脉、腓静脉、胫后静脉可显示部分管径正常，管腔内可见红细胞聚集。描述：双侧股总静脉、股静脉、股深静脉、腘静脉、腓静脉、胫后静脉管径正常，管腔可压闭，管壁光滑，连续。CDFI:双下肢深静脉彩色血流充盈良好，边缘整齐。频谱多普勒：双下肢深静脉随呼吸具有时相性，各静脉血流速度正常。提示:床旁超声提示：右侧小腿段部分肌间静脉血栓形成。双下肢深静脉红细胞聚集征阳性（+）。提示:双下肢深静脉声像图未见明显异常。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越诚信为本病人至上厚德行医追求卓越护理风险评估评估项目具体表现评分跌倒风险评估有跌倒史（25），超过一个疾病诊断（15），静脉输液（20），步态受损（20）80分高风险Barthel评分进食（0）、穿衣（0）、修饰（0）、穿衣（0）、控制小便（0）、控制大便（5）、如厕（0）、床椅转移（0）、平地行走（0）、上下楼梯（0）5分（重度依赖）压力性损伤风险评分感知能力大部分受限（2），偶尔潮湿（3），坐椅子（2），移动能力非常受限（2），营养摄取可能不足（2），摩擦力和剪切力存在问题（1）12分（高度危险）VTE评分制动；因患者身体原因或遵医嘱需卧床休息；因疾病原因至肢体功能障碍（肌力下降、平衡障碍）（3），年龄大于70岁（1）。4分（高风险）导管滑脱风险评分70岁以上（2）、行动不稳（2）、胃管（2）、尿管（1）、难以耐受（3）、差、不配合（3）13分营养风险评分颅脑损伤（3），年龄大于70岁（1）4分误吸评分年龄大于70岁（1）、患者有神经系统疾病（1）、吞咽功能障碍（2）、认知功能障碍（1）、留置胃管（1）、生活不能自理（1）7分厚德行医追求卓越治疗经过01020304抗感染营养心肌抑酸护胃利尿改善心功能0.9%氯化钠注射液100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，静脉输液，Q12h5%葡萄糖注射液250ml+10%氯化钾注射液0.5g+50%硫酸镁注射液2.5g，静脉输液，Qd泮托拉唑钠肠溶片40mg,Qd,鼻饲管置管注药呋塞米片每次20mg，螺内酯片每次20mg，Qd,鼻饲管置管注药护理方案予以持续低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，低盐低脂饮食，留置导尿、尿道口护理每日两次，留置胃管、口腔护理每日两次。观察下肢皮肤颜色、肿胀程度及温度；踝泵运动和股四头肌功能锻炼，每日两次；气压治疗，每日两次；记24小时出入量。康复科功能锻炼。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越病情变化1月20日1月7日患者尿管到期，予以拔管后患者未自行排尿，再次导尿，并送检拔除尿管后尿潴留，突发心慌气尿液检查。结果显示尿液中存在喘，诊断急性心衰，转入CCU治疗真菌感染，遂予伊曲康唑胶囊(0.1g，口服，每日一次)抗感染治疗。010203诚信为本病人至上1月15日神志清，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，由CCU转回内科二病区治疗，予以抗感染、营养心肌等治疗厚德行医追求卓越病情变化2月12日1月21日患者神志清楚，精神状态可。胃管及尿管留置在位、通畅。复查生化指标较前好转，暂停液体输注，继续予以康复锻炼。因尿管留置时间较长，易引发尿路感染，遵医嘱拔除尿管。拔管后患者自行排出淡黄色尿液约400ml。0405061月31日尿沉渣检查结果示：有白细胞，考虑有细菌定植感染，予以三金片为其治疗诚信为本病人至上厚德行医追求卓越病情变化2月14日2月20日患者精神差，咳嗽、咳痰，体温38℃，喉间痰鸣明显，双肺可闻及散在干湿啰音。予抗感染、祛痰、补液等对症治疗后体温渐降，考虑急性感染，目前心衰稳定。患者症状缓解，停病重及心电监测。因痰液不易咳出，继续予以雾化吸入每日一次，福多司坦口服溶液、孟鲁司特钠片祛痰平喘0708092月15日家属于17:00左右要求吸痰，操作过程中患者不配合、剧烈反抗，仅吸出少量痰，随后患者张口呼吸。17:51患者出现呼吸困难、口唇紫绀、全身大汗、明显喘累立即予甲泼尼龙琥珀酸缓解气道炎症，无创呼吸机辅助通气治疗后，症状缓解。复查缓解飞道炎症，先创了发动机辅助通飞活产后，症状缓解。复旦患者BNP：407pg/ml。（2月13日BNP:289pg/ml）诚信为本病人至上厚德行医追求卓越03诚信为本病人至上厚德行医追求卓越护理难点1对此我们应采取的措施心衰合并COPD患者心肺交互作用下，如何通过护理观察及时预警心肺功能恶化？难点依据1.心衰与COPD症状重叠，早期鉴别困难。两者均表现：呼吸困难、喘息、咳嗽、咳痰；无法快速判断气促是心源性还是肺源性。2.心衰需提高氧供，COPD需低流量吸氧，氧疗观察矛盾。卧床休息，减轻心脏负荷。

3.观察患者痰液性质，予以雾化排痰，保持气道通畅，必要时予以无创呼吸机辅助通气。4.严格记录24小时出入量监测体液负荷，判断是否水钠潴留。遵医嘱使用布地格福气雾剂。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越护理难点1经查阅相关文献，通过循证后采取了新的相关措施NOTES心衰患者若伴咳、痰、喘可考虑疑似伴有COPD，通过影像学检查（如胸部CT）初步筛查。肺功能是COPD诊断的「金标准」，疑似COPD的患者应该尽快进行肺功能检查。3.根据《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》：心衰与COPD需要从症状、心肺检查等多方面全面评估鉴别[1]。见表一：当心衰合并慢阻肺患者的血氧饱和度<90%,或动脉血氧分压<60mmHg时应给予控制性氧疗,维持SpO_{2}88%-92%,需密切监测但禁用于中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症等患者。出现呼吸窘迫（呼吸频于3月5日给予布地格避免二氧化碳潴留。也可采田率>25次/分）或氧疗5.加强对共同危险因。缺氧、心律失常、心衰、心投素较多，包括吸烟、烟雾暴露、衰老等。同时两类疾病互相影响，影响-内环境失衡及其他机制促进心肺事件的发生。所以从发病的危险因素来改善肺功能看，更早、更积极地预防慢阻肺，可能对心血管合并症也存在预防作用，反之亦然[]。诚信为本病人至上厚德行医追求卓越表一：心衰加重、慢阻肺病急性加重和合并加重鉴别要点：评估维度心衰加重AECOPD心衰加重合并AECOPD核心症状以端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难为主要表现以活动后气促加重为主，体位影响不明显在端坐呼吸基础上，出现与体位无关的、进行性加重的喘息伴随症状可出现咳粉红色泡沫痰；伴乏力、纳差、夜尿增多及双下肢对称性凹陷性水肿核心症状为咳嗽加剧、痰量增多和（或）痰液呈脓性可同时或相继出现双下肢水肿和咳脓性痰治疗反应积极抗心衰治疗后，通常能较快改善肺水肿相关呼吸困难抗心衰治疗无效，需针对性抗感染、口服激素或支气管扩张治疗等后症状缓解单纯抗心衰治疗后呼吸困难缓解不明显，需联合抗感染、支气管扩张等治疗才能改善症状典型诱因感染、劳累、情绪激动、输液过快、心律失常、停用利尿剂呼吸道感染、吸烟、空气污染、吸入过敏原诱因常重叠，如一次呼吸道感染可同时触发两者体格检查以双肺底湿性啰音为典型表现以呼吸相延长、广泛的哮鸣音或干啰音为主肺底湿性啰音与广泛哮鸣音并存心脏扩大、奔马律、颈静脉怒张，无桶状胸心脏体征通常不明显，或有桶状胸奔马律、颈静脉怒张等心衰体征与桶状胸并存利钠肽在心源性失代偿时通常显著升高正常或轻度升高（因缺氧、右心负荷增加）显著升高，且治疗后水平下降与呼吸困难缓解程度不匹配诚信为本病人至上厚德行医追求卓越护理难点2对此我们应采取的措施认知障碍患者如何使用布地格福吸入气雾剂治疗?难点依据1.患者认知功能障碍，不会在用药时进行呼气、包紧、吸气、屏气等关键步骤。这些因素最终会影响吸入剂量的准确性。2.患者伴吞咽功能减退，吸入操作不当易导致药物呛入气道，诱发剧烈咳嗽、喘息加重。1.护士教会家属使用气雾剂的用法。2.手把手辅助动作，一手持气雾剂，一手辅助患者呼吸节奏，确保按压与吸气同步。3.安排在每日固定时段（餐后），协助取坐位或半卧位，减少呛咳、误吸。4.每日使用完气雾剂后，护士进行口腔护理。缺点：容易导致吸入剂量不足诚信为本病人至上厚德行医追求卓越护理难点2经查阅相关文献，通过循证后采取了新的相关措施NOTES1.针对患者手口协调差、认知障碍患者，压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐为首选方案。慢性阻塞性肺疾病患者足够的吸气流速吸气流速不足(PIFR>30L/min)(PIFR<30L/min)口手协调好口手协调不佳口手协调好口手协调不佳无需机械通气需机械通气推荐次序:推荐次序：选用以下任一装置:推荐次序：推荐次序：pMDI+储雾罐雾化器DPIDPISMISMIpMDI,SMIpMDIpMDI+储雾罐pMDI雾化器(需专用接口)SMISMI注：PIFR吸气峰流速；DPI干粉吸入剂；pMDI压力定量气雾剂；SMI软雾吸入剂图7慢性阻塞性肺疾病患者药物吸入装置选择建议诚信为本病人至上厚德行医追求卓越诊疗方案·呼吸病预防与控制专业委员会中华医学会全科医学分会国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南(2025)编写专家组通信作者：杨汀，国家呼吸医学中心呼吸和疾病全国重点实验室国家呼吸系统疾病临床医学研究中心国家慢性呼吸疾病防治办公室中国医学科学院呼吸病学研究院中日友好医院呼吸与危重政医学科，北京108029,Email:aryyyisngting@163.com;祝春花。北京大学第一医院公科医学科英吉大学第一医院健康管理中心离京大学医学部公科医学发展研究中心，北京100034，Email:chichuan20120@效果评价：3月11日，开始配合储雾罐为患者进行吸入药物治疗【摘要】普阳阳章性肺疾病/部标准阻肺病>盐最支气的慢性气道疾病，其接血，不详注长期管理主要依托基层医疗卫生机构，为更好准确实现国家的基本公共卫生服务项目中关于增肌酶病线规范化管履要求，序为基层医务人员须是供工作指导，疾病呼吸病学、全科医学、中医学、护理学等临床领域的专要求同编写了本曲由，本曲由其在提升术后增到肿瘤的综合管理能力，改善患者预后，循环内容包答:明确基层医疗管理团队的搭建,设备配置只药物融合标准;优化降级降低的降合率治疗发现;净化解功能投资的重复控制与报告解读：强化稳定率提高的非药物诊断，促进为参加调查的政府与双向转出版社：输入中医药特色与样本护理重点；定期健康档案与被动管理关系。【关键词】静疾病、慢性病原有/养病管理、疾病理论、防病、基因医疗卫生病基金项目：国家科技进步大专课（2023H098600，2024D0852090，2024D0922300.201509050800):国家自然科学基金联合会重点支持项目(F16A20641):中国医学科学院医学[2020]0000007]高泰信托科学基金联合确定重点支持项目[17]013969]样本国法少科学院校学生与健康科技创新三标准项目[2021]4218-1449]；国家自然科学基金[8]486693、[8]56051]；国家重点跨会计师(2021)P366583,2022YFC66H503;中央高水平防腐临床科健业务费(JRB)Y2021-Q916.ZHY2023-QMFY081：北京市自然科学基金（925881、1252187）DUR:03.178001.com,j.cn11.21417=20829.11.13=685917收稿日期2023-11-13本文摘要本报告经舞本文：成本公共卫生服务项目基层管理辅助险险管理办法、国家慢性呼吸疾病防治办公室、国家呼痰医学中心中并友好医院，李、国家基层慢性耐寒性肺病防治及管理实施指南C2623民法中华结算