外科水电解质酸碱平衡失调

外科水、电解质代谢及酸碱平衡失调FluidandElectrolyteManagementoftheSurgicalPatient

第一节

水、电解质代谢体液—水分+溶质（电解质和非电解质)体液平衡—含量、分布、组成均处于相

对恒定状态（动态平衡)

体液的含量：成年

男60%→52%

（体重百分数)女50%→47%

新生儿80%→14岁后50～60%

体液

细胞内液

细胞外液

血浆

组织间液

功能性细胞外液

无功能性细胞外液

结缔组织水

经细胞水

（脑脊液、关节液、消化液等)血浆中电解质的组成阳离子毫克当量/升阴离子毫克当量/升Na+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有机酸根5蛋白质16总计154总计15470KgMan3500ccplasmaInterstitialfluidIntracellularvolumn10,500cc28,000ccTotal……42,000cc%bodyweightTotalextracellularVolumn………………..20%(plasma-5%)(interstitial-15%)TotalintracellularVolumn………………..40%Totalbodywater……..60%FunctionalcompartmentofbodyfluidCationsNa+142K+4Ca+5Mg2+3AnionsCl-103HCO3-27SO42-3Po43-

Organicacids5Protein16plasmaCationsNa+144K+4Ca2+3Mg2+2AnionsCl-114HCO3-30SO42-3PO43-OrganicAcids5Proteins1154mEq/l154mEq/l153mEq/l153mEq/linterstitialfluidCationsK+150Mg2+40Na+10AnionsHPO42-150SO42-HCO3-10Proteins40200mEq/l200mEq/lintracellularfluid

体液平衡的调节

㈠水的平衡:肾脏调节㈡电解质的调节:

⒈钠—①是细胞外液中的主要阳离子

②是细胞外液中渗透压的主要维持物

③正常值142～145mmol/L(142～145mEq/L)正常人24小时水分摄入量和排出量摄入量（毫升)摄入量（毫升)摄入量（毫升)摄入量（毫升)摄入量（毫升)摄入量（毫升)⒉钾—①98%在细胞内

②细胞外液中量少但重要

③肾对钾的调节能力很低

⒊氯、碳酸氢根

①[HCO3-]与[Cl-]相互起增减,代偿作用

②[HCO3-]为碱储,对维持酸碱平衡

起重要作用

第二节水、电解质代谢失调

一．脱水与失钠:

㈠高渗性脱水

㈡低渗性脱水

㈢等渗性脱水

高渗性脱水（原发性脱水)⒈缺水>缺钠，血清钠↑，细胞外液是高渗状态⒉病因：

①进水量不足、高温下劳动

②鼻饲高浓度要素饮食

③排出量↑（高烧、多汗、气管切开等)⒊细胞外液渗透压↑，细胞内水分→组织间隙，细胞内脱水→脑功能障碍，抗利尿激素↑高渗性缺水的液体容量变化⒋临床表现：

口渴，粘膜干燥，皮肤弹性↓，眼窝凹陷，尿少比重高，体温↑⒌治疗

①饮水进食

②静脉输入5%GDD，尿量↑，比重↓后，补入NS和K+

③计算补水量分2天给；体内总钠量仍↓，补水后要适当补钠

低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水)

⒈缺水<失钠，血清钠↓，细胞外液呈低渗状态

⒉病因：

①体液丢失（呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等)

②饮入大量白开水，输入大量5%GDD

⒊细胞外液渗透压↓，细胞外水→细胞内→细胞水肿、

抗利尿激素↓低渗性缺水的体液容量变化

⒋临床表现:

①早期疲乏，头昏，尿量正常比重低，（血清钠130～140mmol/L)

②中度缺钠，食欲不振，血压不稳，直立性虚脱，

皮肤弹性（血清钠120～130mmol/L)

③重度缺钠，感觉迟钝，少尿，昏迷（血清钠<120mmol/L)脱水、缺钠临床分度程度轻度中度重度症状口渴严重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁除上述症状外、还有神志不清、躁动、昏迷、高热缺水（占体重%）2%6%10%失钠量（毫当量）100400700⒌治疗

①轻、中度缺钠：5%GNS2000ml+日需要

量2000mld1.2

②重度缺钠：a)补充血容量后b)3%～5%NaCl200mlivc)NS或乳酸复方氯化钠溶液iv等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水)⒈外科临床最常见，失水=缺钠，血清钠、渗透压均在正常范围⒉病因：消化液大量丢失（肠梗阻，肠瘘，腹膜炎等)⒊等渗性脱水

①无形失水→高渗性脱水

②饮入无盐液→低渗性脱水

⒋临床表现:

①高渗性脱水+低渗性脱水的混合表现

②粘膜干燥，皮肤弹性↓，头昏，尿少，BP↓

③血清钠130～150mmol/L⒌治疗

①以平衡盐溶液补充血容量

常用乳酸复方氯化钠溶液

②静脉输入3000ml（有脉搏细速、BP↓)1500ml（无明显血容量↓表现)脱水性质的鉴别

类型临床表现高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水口渴皮肤弹性粘膜脉搏血压尿量严重尚可干燥稍快或正常可正常极少无口渴极差正常极快、细弱降低正常（晚期时少）轻度或明显差干快低少

低钾血症

⒈血清钾<3.5mmol/L⒉病因:①摄入不足—长期禁食

②损失过多—胃肠造瘘，呕吐，利尿剂和

碱中毒

③分布异常—葡萄糖+胰岛素输入

⒊临床表现:缺钾三联征

①神志淡漠，肌肉无力

②腹胀，肠鸣音减弱

③心音低沉，T波低平，U波

⒋治疗:补钾，注意点

①争取口服

②见尿补钾

③浓度适宜

④滴入勿快

⑤控制总量

高钾血症

⒈血清钾>5.5mmol/L⒉肌肉乏力，软瘫;心跳缓慢→心搏停止,T波高而尖⒊治疗：①停用含钾药物

②使转入细胞内

③输对抗抑制心肌作用

④透析治疗

低钙血症

⒈血钙<2mmol/L（8mg/dl)⒉病因：急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全⒊神经肌肉兴奋性↑，口周指尖麻木，手足搐搦，

肌肉抽动，ChvostekSigh(+)，TrousseauSigh(+)⒋治疗：纠正病因，补钙

第三节酸碱平衡维持

正常血液呈弱碱性，PH值7.35～7.45

㈠血液缓冲系统:HCO3—:H2CO3=20:1

㈡肺的调节:CO2的排出加快或减慢

㈢肾的调节:H+的排出

第四节酸碱平衡失调

酸中毒:PH值<7.35碱中毒:PH值>7.45

代谢性酸中毒

⒈病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等⒉表现：呼吸深而快，呼气带酮味，面部潮红，常伴脱水症状⒊治疗：①

针对病因，纠正脱水

②CO2CP<35vol/dl，HCO3—<10mmol/L时，碱性溶液静注

（碳酸氢钠、THAM)

代谢性碱中毒

⒈病因：幽门梗阻，输入碱液，低钾血症，利尿药⒉表现：手足搐搦，碱性尿或反常性酸性尿，CO2CP↑，PH值↑，HCO3-↑⒊治疗：输入NS,或5%GNS；补钾

严重者（PH值>7.65)，氯化铵口服或

盐酸

稀释液静滴

呼吸性酸中毒

⒈病因:呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤⒉治疗:解决通气，改善功能

呼吸性碱中毒

⒈病因:过度通气或ARDS前兆⒉治疗:减少CO2排出或呼吸机控制

cationsNa+142AnionsCl-104K+4Ca2+5Mg2+2HCO3-27PO43-3SO4-OrganiAcids5Proteis14153mEq/l153mEq/lroutesAveragedaiky

volumn,mlMinimal,mlMaximal,mlH2Ogain:Sensible:Oralfluid…………...Solidfoods…………Insensible:Waterofoxidation...Waterofsolution….H2OlossSensible:Urine……...............Intestinal…………..Sweat……………...Insensible:Lungandskin……..800~1,500500~7002500800~1,5000~2500600001250300006001,500/h1,5008005001400/h(diabetes,insipidus)2,500/h4,000/h1,500WaterExchang(60~80kg-man)类别正常值

酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒临床意义血PH7。35~7。45直接反映血液酸碱程度二氧化碳结合力（CO2CP)45~65Vol/dl或20~30mmol/l为血浆HCO3-中所含的CO2量，测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况二氧化碳张力（PCO2）4.6~6.0KPa(35~45mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标标准碳酸氢根（SBC）22~27mmol/l在标准状态下（即排除因素之外）测得的HCO3-量，为代谢性酸碱中毒的指标缓冲碱（BB）45~55mmol/l为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标碱剩余（BE）-3~+3（临床上实际测得的缓冲碱）-（标准条件下缓冲碱）=剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸件中毒情况临床酸碱平衡失调的几项指标

呼吸性代谢性正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后负值大正值大Fluidandelectrolytemanagementof

thesurgicalpatientⅠ.normalfluidandelectrolytebalance1.compositionofvariousbodyfluidcompartment(1)totalbodywater

a.constitutes50-70%oftotalbodyweight(TBW)youngadultmales60%youngadultfemales50%leanindividualhasagreaterproportionofwaterofTBWthantheobesepersondecreasesteadilyandsignificantlywithageb.dividedintothreefunctionalcompartmentsintracellularfluid30-40%BWextracellularfluid20%BWintravascular(plasma)5%BWextravascular(interstitial)15%BW(2)chemicalcompositionracellularfluidtheprincipalcations:potassiumandmagnesiumtheprincipalanions:phosphatesandproteinsb.extracellularfluidtheprincipalcations:sodiumtheprincipalanions:chlorideandbicarbonatec.thereareminordifferencesinioniccompositionbetweentheplasmaandinterstitialfluidsforpracticalconsiderationtheymaybeconside-redequal2.normalexchangoffluidandelectrolytes(1)waterexchangthenormalindividualconsumesanaverageof2000-2500mlwater/day(2)saltgainandlossesa.thesaltintakep