2026年医院医疗保障基金使用内部管理制度(3篇)

2026年医院医疗保障基金使用内部管理制度(3篇)第一篇为规范2026年度本院医疗保障基金（以下简称医保基金）使用行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年末国家医保局印发的《医疗机构医保基金使用内部管理指引（2026年修订版）》、属地医保行政部门相关规定，结合本院DRG/DIP付费全覆盖、门诊共济保障机制全面落地的实际运营情况，制定本制度。第一章总则第一条本制度适用于本院所有涉及医保基金使用的科室、医务人员、行政后勤人员，以及与本院合作的第三方检验机构、体检中心、后勤服务外包机构等关联主体。第二条医保基金使用管理坚持“合法合规、权责统一、精准使用、公开透明”的基本原则，严格执行医保政策，确保基金使用全过程可追溯、可核查、可监管。第三条医院是医保基金使用的责任主体，院长是第一责任人，分管医保、医疗、财务的副院长承担分管责任，各科室主任是本科室医保基金使用的直接责任人，全体医务人员对自身诊疗行为的合规性负责。第二章组织架构第四条设立医院医保基金使用管理委员会，作为医保基金管理的最高决策机构。委员会主任由院长担任，副主任由分管医保、医疗、财务的副院长担任，成员包括医保办、医务部、护理部、财务部、信息科、药剂科、检验科、影像科、纪检监察室、审计科及各临床科室主任。第五条医保基金使用管理委员会的主要职责包括：每季度召开1次专题会议，研究医保基金使用的重大问题；审议医保基金年度预算、决算及运行分析报告；审议医保基金管理相关制度及修订方案；审批重大医保违规事件的处理决定；统筹医保飞检、专项检查的迎检及整改工作；协调解决医保政策落地过程中的跨部门问题。第六条委员会下设办公室在医保办，作为日常执行机构，配备专职医保管理人员不少于8名，其中医学背景3名、医保管理背景2名、财务背景2名、信息背景1名，具体负责医保政策传达、结算审核、运行监测、稽核整改、参保人员服务等日常工作。第七条各临床科室、医技科室、药剂科设立1名专职医保联络员，由科室副主任或高年资医务人员担任，负责本科室医保政策培训、费用管控、疑点核实、整改落实等工作，接受医保办的业务指导。第八条设立医保基金专职监管岗，配备2名具有医学中级以上职称、5年以上临床工作经验的人员，独立行使医保基金监管职权，不受其他科室和个人干预，定期向医保基金使用管理委员会汇报监管情况。第三章职责分工第九条医保办职责：（1）贯彻落实国家及地方医保政策，制定本院医保基金管理细则并组织实施；（2）负责医保结算的全流程管理，包括住院DRG/DIP结算、门诊共济结算、异地就医直接结算等，确保结算数据准确；（3）负责DRG/DIP付费的分组管理、病例编码质控、分组申诉及绩效分析，提升入组准确率和基金使用效率；（4）负责医保智能监控系统的日常运维，对接国家医保智能监控子系统，及时核实、处置预警疑点；（5）组织开展医保政策培训和宣传，提升全体医务人员的医保合规意识；（6）负责与医保行政部门、经办机构的日常对接，协调处理医保相关纠纷和问题；（7）每月出具医保基金运行分析报告，重点监测次均费用、药占比、耗占比、违规费用占比、DRG核心指标等运行数据，提出优化建议。第十条医务部职责：（1）负责规范临床诊疗行为，组织制定各病种诊疗规范和临床路径，推进合理检查、合理用药、合理治疗；（2）负责病例首页质量管控，组织开展编码培训和质控考核，确保诊断和手术操作编码真实、准确、完整；（3）协助医保办开展医保违规行为的调查核实，对涉及诊疗规范的问题提出专业认定意见；（4）统筹推进集采药品、耗材的临床应用，督促临床科室优先使用中选产品。第十一条财务部职责：（1）负责医保基金的财务核算，严格执行收支两条线管理，确保医保基金专款专用，不得挤占、挪用；（2）负责医保费用的对账、回款及欠费管理，确保医保回款及时到账，账实相符；（3）负责医保基金的预算管理，编制年度医保基金预算，监控预算执行情况；（4）协助医保办开展医保费用审核，负责违规费用的财务追缴。第十二条信息科职责：（1）负责医保信息系统的维护和升级，确保医保结算数据传输安全、准确、及时；（2）负责医保电子凭证全场景应用的技术支撑，2026年底前实现挂号、缴费、取药、住院登记、出院结算、报告打印等环节医保电子凭证100%覆盖；（3）负责医保智能监控系统的技术对接和数据支撑，按要求配置监控规则和预警阈值；（4）严格执行医保数据安全管理规定，落实数据分级分类保护、访问权限管控、备份恢复等措施，防止医保数据泄露、篡改、丢失。第十三条药剂科职责：（1）负责医保药品的进销存管理，做到购进、储存、发放、结算数据一致，账实相符；（2）负责医保处方的审核，对不符合医保规定的处方予以退回并登记；（3）负责医保药品目录的动态维护，及时更新国家及地方医保目录调整内容，确保收费系统与最新目录一致；（4）负责辅助用药、重点监控药品的使用管控，定期通报使用情况；（5）落实集采药品的采购、储备和发放，确保中选药品供应充足。第十四条临床科室职责：（1）科室主任是本科室医保基金使用的第一责任人，负责本科室医保政策的传达、落实和日常管控；（2）严格执行诊疗规范和医保政策，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保诊疗行为合规；（3）如实书写病历、处方等医疗文书，确保医疗记录与实际诊疗、收费一致；（4）配合医保办开展费用审核、稽核检查、疑点核实等工作，按要求及时提交相关材料；（5）落实本科室医保费用管控目标，严格控制次均费用、药占比、耗占比等指标。第四章基金使用全流程管控第十五条诊疗环节管控。严格执行“三合理”规范，严禁以下违规行为：（1）分解住院、挂床住院，诱导或胁迫参保人员提前出院、转院或短期内再次入院；（2）串换药品、诊疗项目、医用耗材，将医保目录外项目串换为目录内项目结算；（3）虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，套取医保基金；（4）过度检查、过度用药、过度治疗，无指征开具检查、药品或治疗项目；（5）为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医保结算通道；（6）冒用参保人员身份结算，或协助参保人员冒名就医；（7）利用个人账户套取现金，或用个人账户结算保健品、生活用品等非医疗用品；（8）推诿、拒绝收治符合医保支付条件的参保人员，尤其是DRG/DIP付费下低权重、高费用的重症病例；（9）违反集采政策，诱导参保人员使用非中选药品、耗材，或开方换药；（10）其他违反医保政策的行为。第十六条结算环节管控。（1）住院结算：严格执行DRG/DIP付费规则，病例首页填写必须真实、准确、完整，主要诊断、次要诊断、手术操作编码符合ICD-10和ICD-9-CM-3规范，严禁高套编码、虚增诊断或手术操作。医保办每月抽查不少于15%的出院病例进行编码质控，入组准确率不得低于95%。对DRG/DIP分组有异议的，由科室提交申诉材料，医保办审核后在规定期限内向医保经办机构提出申诉。（2）门诊结算：严格执行门诊共济保障政策，普通门诊统筹起付线、报销比例、年度限额按规定执行，不得擅自调整。普通门诊处方不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，慢特病处方不得超过3个月用量，严禁分解处方、超量开药、重复开药。慢特病门诊严格执行病种范围和报销标准，不得为不符合条件的人员开具慢特病处方。（3）异地就医结算：严格执行国家异地就医直接结算规定，对异地参保人员的住院、普通门诊、慢特病门诊费用按参保地政策直接结算，不得拒绝异地参保人员的直接结算申请，不得违规提高异地参保人员的自费比例。第十七条费用审核管控。建立三级审核机制：（1）一级审核：由科室医保联络员负责，对本科室出院病例、门诊处方进行初审，核对诊疗项目、药品、耗材与病历记录是否一致，是否符合医保规定，出院病例初审率100%，门诊处方初审率不低于30%。（2）二级审核：由医保办专职审核人员负责，对所有住院病例费用进行复审，对门诊处方按不低于5%的比例抽查审核，对智能监控预警的疑点逐一核实，审核覆盖率100%。（3）三级审核：由财务部负责，对医保结算数据进行终审，核对结算数据与财务账目是否一致，确保账实相符。审核中发现的违规费用，直接从科室绩效中扣除，并按规定追究相关人员责任。全院月度医保违规费用占比不得超过0.5%，超过的科室需提交书面整改报告。第十八条信息化管控。2026年完成院内医保智能监管系统升级改造，对接国家医保智能监控子系统，实现诊疗行为、费用结算全流程实时监控，监控规则覆盖重复收费、超标准收费、串换项目、过度用药、过度检查、分解住院、挂床住院、冒名就医等120余项违规场景。智能监控系统发现的疑点工单，相关科室必须在48小时内反馈核实情况，逾期未反馈的按违规处理。全面推广人脸核验技术，在住院登记、门诊慢特病取药、高值耗材使用等环节实行人脸核验，防止冒名就医。建立医保数据安全管理制度，对医保数据的访问实行分级授权，严禁违规查询、导出、传输医保数据，定期开展数据安全演练，确保数据安全。第五章内部监督与考核第十九条内部监督机制。（1）日常巡查：医保办每月对各科室医保基金使用情况进行巡查，重点检查诊疗规范、费用控制、政策落实等情况，每季度形成巡查报告报医保基金使用管理委员会。（2）专项检查：医保基金使用管理委员会每年组织不少于2次专项检查，包括DRG/DIP付费专项检查、门诊共济专项检查、集采政策落实专项检查、高值耗材使用专项检查等。（3）飞行检查迎检：成立飞检迎检工作组，由院长任组长，分管副院长任副组长，各相关科室负责人为成员，负责飞检的接待、资料提供、问题整改等工作。对飞检发现的问题，建立整改台账，明确责任人和整改期限，确保在规定期限内整改到位，并及时向医保部门上报整改报告。（4）内部举报：设立医保基金违规举报电话、邮箱和意见箱，鼓励全体员工和参保人员举报医保违规行为，举报线索经查证属实的，给予举报人举报金额5%-10%的奖励，最高不超过10000元，并严格为举报人保密。第二十条考核机制。将医保基金使用情况纳入科室绩效考核体系，权重不低于20%，考核指标包括医保基金违规率、次均费用增长率、药占比、耗占比、DRG入组准确率、集采中选产品使用率、参保人员满意度等。考核结果与科室绩效奖金直接挂钩，考核排名前10%的科室，给予绩效奖金上浮8%的奖励；考核排名后5%的科室，给予绩效奖金下浮12%的处罚，并约谈科室主任。个人医保基金使用情况纳入个人绩效考核，与个人绩效奖金、职称评审、评优评先、岗位聘用直接挂钩，近2年有较重以上医保违规记录的，不得晋升高级职称，不得评为院级以上先进个人。第六章责任追究第二十一条根据违规情节轻重，将医保违规行为分为一般违规、较重违规、严重违规三个等级。第二十二条一般违规指情节轻微、未造成医保基金损失或损失金额在1000元以下的行为，包括处方书写不规范、少量编码错误、病历记录不完整等，处理措施包括：口头警告、责令限期整改、扣发当月绩效奖金100-500元。第二十三条较重违规指情节较重、造成医保基金损失1000元以上10000元以下的行为，包括串换小额诊疗项目、过度检查、分解处方、超量开药等，处理措施包括：全院通报批评、责令退回违规费用、扣发当月绩效奖金500-2000元、暂停医保处方权1-3个月。第二十四条严重违规指情节严重、造成医保基金损失10000元以上，或存在套取基金、冒名就医、虚构医疗服务、高套编码骗取基金等行为的，处理措施包括：记过、降级、撤职、开除、全额退回违规费用、扣发当年绩效奖金、取消医保服务资格，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第二十五条科室年度内发生2起以上较重违规或1起以上严重违规的，取消当年评优资格，科室主任年度考核不得评为优秀，扣发科室主任3个月绩效奖金。第七章附则第二十六条本制度由医院医保基金使用管理委员会负责解释。第二十七条本制度自2026年1月1日起施行，原《医院医疗保障基金使用内部管理制度（2025版）》同时废止。第二篇为强化2026年度本院医保基金使用的内部稽核效能，健全基金运行风险防控体系，提前化解医保基金使用违规风险，保障基金安全平稳运行，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医保稽核工作规范（2026版）》及属地医保经办机构稽核要求，结合本院DRG/DIP付费深度推进、医保智能监控升级迭代的实际，制定本制度。第一章总则第一条本制度适用于本院所有涉及医保基金使用的科室、工作人员及合作关联机构，涵盖诊疗、收费、结算、财务、信息等医保基金运行全流程。第二条医保基金内部稽核与风险防控坚持“依法依规、客观公正、预防为主、惩防结合、闭环管理”的原则，以问题为导向，以风险防控为核心，实现稽核与防控的有机统一。第三条医院医保基金使用管理委员会是内部稽核与风险防控的领导机构，医保稽核工作组是具体执行机构，独立行使稽核职权，不受其他科室和个人的非法干预。第二章稽核组织与人员第四条设立医保稽核工作组，隶属于医保基金使用管理委员会，负责统筹开展全院医保基金内部稽核工作。工作组设组长1名，由医保办主任兼任；专职稽核人员不少于3名，其中至少1名具有临床医学中级以上职称、3年以上临床工作经验，1名具有财务或医保管理中级以上职称，1名具有信息管理相关资质。第五条各临床科室、医技科室、药剂科、财务部设兼职稽核员1名，由科室医保联络员或财务人员兼任，负责本科室医保基金的日常自查、疑点反馈、整改落实等工作，接受医保稽核工作组的业务指导和考核。第六条医院聘请2-3名医保领域资深专家作为常年稽核顾问，指导本院稽核工作，参与重大违规事件的核查认定、风险评估和制度优化，每年提供不少于4次专项指导。第七条稽核人员任职要求：（1）熟悉国家及地方医保法律法规、政策规定和医院管理流程；（2）具有良好的职业道德，坚持原则、廉洁自律、保守秘密；（3）具备相应的专业知识和业务能力，能够独立开展稽核工作；（4）无违法违纪、医保违规等不良记录。第八条稽核人员每年接受不少于40学时的专业培训，内容包括医保政策更新、稽核技能、法律法规、信息技术等，培训考核合格后方可继续从事稽核工作。第三章稽核内容第九条日常稽核内容。（1）参保人员身份核验：检查接诊环节是否核验参保人员有效身份凭证，是否存在冒名就医、挂床住院等情况；（2）诊疗行为合规性：检查是否符合诊疗规范，是否存在过度检查、过度用药、过度治疗，是否严格掌握住院指征；（3）医保目录执行：检查药品、诊疗项目、医用耗材的医保分类是否准确，是否存在串换目录项目的情况，支付限制是否落实到位；（4）医疗收费合规性：检查是否存在重复收费、超标准收费、分解收费、虚增费用、无医嘱收费等情况；（5）医疗文书质量：检查病历、处方、检查检验报告等医疗文书是否真实、准确、完整，是否与收费项目一致；（6）门诊共济政策执行：检查个人账户使用是否合规，普通门诊统筹、慢特病门诊结算是否符合规定，是否存在分解处方、超量开药等行为；（7）集采政策落实：检查中选药品、耗材的采购、使用是否符合要求，是否存在开方换药、诱导患者使用非中选产品的情况；（8）异地就医结算：检查异地参保人员结算是否执行参保地政策，是否存在拒绝结算、违规提高自费比例等情况。第十条专项稽核内容。（1）DRG/DIP付费专项稽核：每季度开展1次，重点核查低标入院、分解住院、推诿重症、高套编码、虚增诊断或手术操作、降低出院标准等行为，监测DRG入组准确率、病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等核心指标的合理性，对指标异常波动的科室进行深度核查；（2）高值耗材使用专项稽核：每半年开展1次，重点核查高值耗材的进销存管理，是否存在串换耗材、虚增使用量、重复收费等情况，核查高值耗材使用指征是否符合规范，是否存在过度使用高值耗材的行为；（3）辅助用药使用专项稽核：每季度开展1次，重点核查辅助用药、重点监控药品的使用比例、适应症、剂量、疗程，是否存在超适应症用药、超剂量用药、无指征用药等情况；（4）慢特病门诊专项稽核：每半年开展1次，重点核查慢特病患者资格认定是否合规，慢特病处方是否符合病种范围和剂量要求，是否存在串换药品、分解处方、套取基金等行为；（5）医保基金财务专项稽核：每年开展1次，重点核查医保基金的财务核算是否规范，是否存在挤占、挪用、截留医保基金的情况，医保回款是否及时，账实是否相符，违规费用追缴是否到位；（6）医保信息系统专项稽核：每年开展1次，重点核查医保信息系统的数据安全性、准确性，是否存在数据篡改、泄露等风险，监控规则配置是否符合要求，数据传输是否及时准确。第十一条重点稽核内容。（1）上级医保行政部门、经办机构交办的疑点线索和核查任务；（2）智能监控系统预警的高频违规行为、高风险科室和人员；（3）投诉举报涉及的医保基金违规线索；（4）医保运行指标异常的科室，如次均费用涨幅超过15%、药占比超标20%以上、违规费用占比超过1%的科室；（5）发生重大医保基金违规事件后的责任倒查与整改核查；（6）新开展的医保支付项目、新纳入医保目录的药品和耗材的使用情况。第四章稽核方式与流程第十二条稽核方式。（1）线上实时稽核：依托医保智能监控系统对诊疗行为、费用结算进行7×24小时实时监控，自动筛查疑点数据，稽核人员对疑点逐一核实，线上稽核占比不低于总稽核量的60%；（2）现场稽核：通过查阅病历、处方、收费单据、耗材出入库记录、财务凭证等资料，现场查房询问参保人员，约谈相关医务人员等方式开展核查，每月现场稽核科室不少于10个；（3）大数据分析稽核：运用大数据技术对医保基金运行数据进行多维度分析，挖掘异常数据和潜在风险，如同一医生短期内开具大量同类药品、同一患者月内多次住院、同一科室某类费用异常增长等，每季度形成1次大数据分析报告；（4）第三方协助稽核：每年至少委托1家具有医保稽核资质的第三方机构对本院医保基金使用情况进行全面审计，借助第三方专业力量发现深层次问题；（5）交叉稽核：每半年组织各科室兼职稽核员开展交叉稽核，互相检查、互相学习，提升整体合规水平。第十三条稽核流程。（1）稽核立项：根据年度稽核计划、上级交办任务、投诉举报线索、运行数据异常等情况确定稽核事项，报医保基金使用管理委员会批准后立项；（2）制定方案：明确稽核目的、范围、内容、方式、时间安排、人员分工等，制定详细的稽核工作方案；（3）通知送达：一般稽核在实施3个工作日前向被稽核科室送达稽核通知书，涉及重大违规线索、突击检查的可不予提前通知；（4）实施稽核：通过调取资料、现场核查、约谈询问、数据比对等方式开展稽核，做好稽核记录，收集相关证据，确保证据真实、合法、有效；（5）初步意见：稽核工作组根据稽核情况形成初步稽核意见，列明发现的问题、违规事实、证据材料、初步处理建议；（6）反馈申诉：将初步稽核意见书面反馈被稽核科室和相关人员，被稽核方有异议的，可在收到意见之日起3个工作日内提交书面申诉材料和佐证证据，稽核工作组在5个工作日内完成复核，复核结果书面告知申诉方；（7）正式报告：稽核工作组根据核查和复核情况形成正式稽核报告，报医保基金使用管理委员会审议；（8）整改落实：被稽核科室根据稽核报告提出的整改要求，在规定期限内完成整改并提交整改报告，一般问题整改期限不超过7个工作日，重大问题整改期限不超过15个工作日；（9）回头看：整改期限届满后，稽核工作组对整改情况进行复查，验证整改效果，对整改不力、问题反弹的科室加重处罚。第五章风险防控体系第十四条风险排查机制。建立“月排查、季评估、年总结”的风险排查制度：每月开展1次常规风险排查，重点排查日常稽核中发现的共性问题；每季度开展1次全面风险排查，覆盖所有科室和医保基金运行全流程；每年开展1次深度风险评估，结合年度稽核情况、医保政策调整、支付方式改革等因素，识别潜在风险点，形成年度风险评估报告。重点排查高风险科室（骨科、心血管内科、肿瘤科、神经外科、眼科、康复医学科等）、高风险项目（高值耗材、大型设备检查、辅助用药、康复治疗、基因检测等）、高风险人群（新入职医务人员、有医保违规记录的人员、慢特病接诊量较大的医师、门诊处方量排名靠前的医师）。第十五条风险分级管理。根据风险发生的概率、可能造成的损失金额和影响程度，将医保基金风险分为三级：（1）一级风险（一般风险）：发生概率低，造成损失金额在1000元以下，或不涉及基金损失仅为管理不规范的问题，由科室自行整改，医保办跟踪督办；（2）二级风险（较大风险）：发生概率较高，造成损失金额在1000元以上10000元以下，或可能引发医保部门通报批评的风险，由医保稽核工作组牵头处理，制定整改方案，督促落实；（3）三级风险（重大风险）：发生概率高，造成损失金额在10000元以上，或可能导致医院被暂停医保定点资格、行政处罚，甚至相关人员被追究刑事责任的风险，由医保基金使用管理委员会直接牵头，成立专项处置工作组，制定风险处置预案，全力化解风险，必要时主动向医保部门报告，争取从轻处理。第十六条风险预警机制。依托医保智能监控系统，设置多维度风险预警阈值，包括：（1）次均住院费用较上年度增长超过10%为黄色预警，超过15%为红色预警；（2）药占比超过规定标准5%为黄色预警，超过10%为红色预警；（3）耗占比超过规定标准8%为黄色预警，超过15%为红色预警；（4）DRG入组准确率低于95%为黄色预警，低于90%为红色预警；（5）月度违规费用占比超过0.5%为黄色预警，超过1%为红色预警；（6）单医师月度违规预警次数超过3次为黄色预警，超过5次为红色预警。预警信息由医保办第一时间推送至相关科室和责任人，黄色预警要求科室在3个工作日内提交情况说明和整改措施，红色预警要求科室在24小时内提交说明，医保办约谈科室主任和相关责任人。第十七条风险处置机制。对排查和预警发现的风险点，按照“谁主管、谁负责”的原则，明确责任科室、责任人和处置时限，建立风险处置台账，实行销号管理。对已经造成基金损失的，第一时间追回违规费用，主动向医保经办机构说明情况，最大限度降低损失和影响。对共性风险问题，及时完善管理制度和流程，从根源上堵塞漏洞。每季度对风险处置情况进行汇总分析，评估防控效果，优化防控措施。第六章稽核结果运用第十八条与科室绩效考核挂钩。稽核结果占科室绩效考核权重不低于15%，每发现1起一般违规扣0.5分，较重违规扣2分，严重违规扣5分。年度稽核排名后三位的科室，取消当年评优资格，科室主任年度考核不得评为优秀。第十九条与个人考核挂钩。稽核中发现个人存在违规行为的，按相关规定严肃处理，违规记录记入个人档案，与职称评审、岗位聘用、评优评先直接挂钩。近2年内有较重以上医保违规记录的，不得晋升高级职称，不得参评院级以上先进个人。第二十条与绩效奖金挂钩。年度稽核优秀的前5个科室，给予绩效奖金上浮8%的奖励；稽核不合格的后3个科室，给予绩效奖金下浮10%-15%的处罚。个人违规造成基金损失的，按比例承担违规费用，并处以相应罚款。第二十一条与制度优化挂钩。稽核工作组每季度对稽核发现的问题进行汇总分析，查找管理漏洞和制度缺陷，提出制度修订、流程优化的建议，报医保基金使用管理委员会审议后实施，持续提升医保基金管理水平。第七章附则第二十二条本制度由医院医保稽核工作组负责解释。第二十三条本制度自2026年1月1日起施行，原《医保基金内部稽核制度（2025版）》同时废止。第三篇为规范2026年度本院医保医师、医保药师、医保技师（以下统称医保服务人员）的医疗服务行为，强化医保基金使用的主体责任，提升医保服务质量，保障参保人员合法权益与医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保医师管理办法（2026年修订）》及属地医保行政部门、经办机构相关规定，结合本院实际，制定本制度。第一章总则第一条本制度适用于本院所有取得执业资格、从事医保服务的医师、药师、技师，包括多点执业医师、进修医师、实习医师（在带教老师指导下从事医保服务的），以及其他参与医保相关工作的人员。第二条医保服务人员管理坚持“权责对等、动态调整、奖惩结合、公开公正”的原则，建立准入、培训、考核、激励、约束全链条管理机制。第三条医院医保基金使用管理委员会是医保服务人员管理的领导机构，医保办负责具体实施，医务部、药剂科、医技科室、人力资源部、纪检监察室配合开展相关工作。第二章准入与备案第四条医保服务人员实行资格准入管理，只有取得医保服务资格并在属地医保经办机构备案的人员，才能从事医保相关服务，其出具的处方、诊疗文书等才能纳入医保结算。第五条医保服务人员准入条件：（1）取得相应的执业资格证书，且在本院注册（多点执业医师需符合国家及地方多点执业规定，在本院完成执业备案）；（2）熟悉国家和地方医保法律法规、政策规定，熟悉医保目录、结算流程、DRG/DIP付费规则、智能监控要求等；（3）恪守医务人员职业道德，无重大医疗事故、医保违规等不良记录；（4）通过医院组织的医保服务资格培训和考核，成绩合格。第六条准入流程：（1）个人申请：拟从事医保服务的人员填写《医保服务人员资格申请表》，附执业资格证书、职称证书等相关材料，提交所在科室；（2）科室审核：科室主任对申请人的执业资质、业务能力、职业道德等进行审核，签署意见后报医保办；（3）岗前培训：医保办组织新申请人员开展岗前培训，培训时间不少于16学时，内容包括医保法律法规、医保政策、医保目录、诊疗规范、DRG/DIP付费规则、智能监控规则、典型违规案例等；（4）资格考核：培训结束后进行统一考核，考核分为笔试和实操两部分，满分100分，80分以上为合格；（5）备案发证：考核合格的，由医保办统一报属地医保经办机构备案，取得医保服务编码后，正式授予医保服务资格，发放《医保服务人员资格证》。第七条医保服务资格实行动态管理：（1）资格有效期为2年，有效期届满前3个月，医保办组织续期考核，考核合格的办理续期备案，有效期延长2年；（2）医保服务人员调动、退休、离职的，所在科室需在3个工作日内报医保办，医保办及时办理资格注销手续，报医保经办机构备案；（3）医保服务人员被吊销或暂停执业证书的，自动取消或暂停医保服务资格；（4）新入职医务人员必须在入职后3个月内取得医保服务资格，逾期未取得的，不得从事医保相关服务，不得参与医保相关工作的绩效分配。第八条多点执业医师管理：（1）多点执业医师在本院从事医保服务的，需按规定在医保经办机构办理多点执业医保备案，本院为其申请单独的医保服务编码；（2）多点执业医师必须遵守本院医保管理制度，其在本院的医保服务行为纳入本院统一考核管理；（3）多点执业医师在本院发生医保违规行为的，本院按规定进行处理，并通报其第一执业地点和属地医保经办机构。第九条进修、实习医师管理：（1）进修医师需取得原单位医保服务资格，经本院培训考核合格后，方可在带教医师指导下从事医保服务，其医保服务行为的责任由带教医师承担；（2）实习医师不得独立从事医保服务，所有医保相关文书需经带教医师审核签字后方可生效，责任由带教医师承担。第三章行为规范第十条基本行为规范：（1）严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严格执行医保政策规定，自觉维护医保基金安全；（2）恪守医务人员职业道德，坚持以患者为中心，合理诊疗、合理收费，保障参保人员的合法权益；（3）接诊医保患者时，必须核验参保人员的有效身份凭证（医保电子凭证、社保卡、身份证等），确保人证相符，不得为冒名就医的人员提供医保服务；（4）如实记录病历、处方、检查检验报告等医疗文书，确保医疗文书真实、准确、完整，与实际诊疗情况一致，不得伪造、篡改医疗文书；（5）不得协助参保人员套取医保基金，不得为参保人员提供虚假证明材料，不得串换药品、诊疗项目、医用耗材；（6）主动向参保人员告知医保相关信息，包括医保报销范围、报销比例、自费项目、审批流程等，尊重参保人员的知情权和选择权；（7）严格执行医保数据安全规定，不得违规查询、泄露参保人员的医保信息和个人隐私。第十一条医保医师行为规范：（1）严格掌握诊疗指征，遵循临床诊疗规范和临床路径，做到合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗，不得诱导或胁迫参保人员接受不必要的医疗服务；（2）严格执行医保药品、诊疗项目、医用耗材目录规定，不得将医保目录外的项目串换为目录内项目结算，不得为参保人员开具与病情无关的药品、检查、治疗项目；（3）严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，不得分解住院、挂床住院，不得诱导或胁迫参保人员提前出院、转院、短期内再次入院；（4）严格执行DRG/DIP付费相关规定，如实填写病历首页，准确选择主要诊断、次要诊断和手术操作编码，不得故意高套编码、虚增诊断或手术操作，不得推诿、拒绝收治符合医保支付条件的重症参保人员；（5）严格执行门诊共济保障政策，普通门诊处方不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，慢特病处方不得超过3个月用量，不得分解处方、超量开药、重复开药；（6）严格执行慢特病门诊管理规定，不得为不符合慢特病诊断标准的人员开具慢特病处方，不得超出慢特病病种范围开药；（7）严格执行药品和医用耗材集中采购政策，优先选用集采中选产品，不得诱导参保人员使用非中选药品、耗材，不得开方换药；（8）严格执行异地就医结算政策，对异地参保人员一视同仁，不得拒绝异地参保人员的医保结算申请，不得违规提高异地参保人员的自费比例；（9）严格执行特殊药品、特殊诊疗项目的医保审批规定，不得为不符合条件的参保人员开具特殊药品、特殊诊疗项目处方，不得先使用后审批；（10）按规定签署自费项目知情同意书，未经参保人员或其家属同意，不得将医保目录外的项目纳入结算。第十二条医保药师行为规范：（1）严格执行处方管理规定，认真审核医保处方的合法性、规范性、适宜性，对不符合规定的处方，不得进行医保结算，并及时退回处方医师，告知原因，做好违规处方登记；（2）严格执行医保药品目录规定，核对药品的医保分类、支付限制，不得将医保目录外的药品串换为目录内药品结算，不得为超适应症、超剂量、无指征的处方进行医保结算；（3）严格执行药品进销存管理制度，确保医保药品账实相符，购进、储存、发放、结算数据一致，不得虚报、瞒报药品库存；（4）严格执行门诊共济个人账户使用规定，不得用个人账户结算非药品类商品（包括保健品、生活用品、未经批准的医疗器械等），不得协助参保人员套取个人账户现金；（5）严格执行特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、医保谈判创新药等）的管理规定，做好处方审核、发放登记，确保特殊药品使用合规；（6）主动向参保人员提供用药咨询服务，告知药品的用法用量、注意事项、报销比例等信息，指导参保人员合理用药；（7）配合医保办开展处方点评和违规处方核查工作，每月汇总违规处方情况报医保办。第十三条医保技师行为规范：（1）严格执行诊疗技术规范，按照操作规程开展检查、检验、治疗等技术服务，确保服务质量和安全；（2）严格执行医保诊疗项目目录规定，核对诊疗项目的医保分类、支付限制，不得串换诊疗项目，不得将医保目录外的项目串换为目录内项目结算；（3）严格掌握检查检验指征，根据医师的医嘱和患者的病情开展检查检验，不得随意扩大检查范围、增加检查项目，不得重复检查；（4）严格执行收费规定，按照物价和医保部门核定的标准收费，不得重复收费、超标准收费、分解收费，不得虚增服务次数、服务量；（5）确保检查检验结果真实准确，不得伪造、篡改检查检验报告，不得出具虚假证明材料；（6）严格执行高值医用耗材管理规定，核对耗材的医保编码、规格型号，确保耗材使用与病历记录、收费记录一致，不得串换高值耗材，不得虚增耗材使用量；（7）核验参保人员身份，确保检查检验、治疗服务与参保人员本人一致，不得为冒名就医的人员提供医保相关技术服务。第四章培训与考核第十四条培训管理。建立分层分类的医保培训体系，提升医保服务人员的政策水平和合规意识：（1）岗前培训：新取得医保服务资格的人员必须参加岗前培训，培训时间不少于16学时，考核合格后方可上岗；（2）定期培训：医保办每月组织1次全员医保政策培训，每次不少于2学时，内容包括最新医保政策调整、医保管理要求、违规案例通报等，所有医保服务人员必须参加，考勤纳入年度考核，出勤率不得低于95%；（3）专项培训：针对新出台的医保政策、集中出现的违规问题、重点科室和重点人群，组织专项培训，每年专项培训不少于6次；（4）警示教育：每季度组织1次医保基金使用警示教育，通过观看警示教育片、通报典型案例、邀请医保部门专家授课等方式，强化底线思维和规矩意识；（5）科室培训：各科室每月组织1次科室内部医保培训，结合本科室特点学习相关政策和规范，培训记录报医保办备案。第十五条考核管理。医保服务人员实行年度考核制度，考核结果分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次，考核结果与个人权益直接挂钩。第十六条考核内容及分值：（1）政策掌握情况（20分）：通过笔试考核医保法律法规、政策规定的掌握程度；（2）服务合规情况（50分）：根据智能监控数据、稽核结果、医保审核情况，考核诊疗行为的合规性，每发现1次一般违规扣2分，较重违规扣10分，严重违规直接评为不合格；（3）服务质量情况（20分）：包括医疗文书质量、参保人员满意度、有效投诉情况等，