麻醉医学知识宣讲专家讲座

第六章麻醉广东医学院从属医院麻醉科陈金仙麻醉医学知识宣讲第1页主要内容绪论麻醉前准备、麻醉前用药全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理麻醉医学知识宣讲第2页绪论概念麻醉学临床麻醉学+危重病医学+疼痛诊疗学+抢救复苏临床麻醉学安全、无痛、肌松、遗忘、消除不良反应和知晓促进外科手术发展促进患者康复、改进预后心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等麻醉方法分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉麻醉医学知识宣讲第3页

一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿麻醉医学知识宣讲第4页華陀(Hua-Tou141-212AD)，"以酒服麻沸散，既醉无所觉”Morton，1846年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，当代麻醉学里程碑麻醉医学知识宣讲第5页麻醉学概念发展麻醉临床麻醉学当代麻醉学镇痛评定与准备实施与处理并发症防治临床麻醉学危重病医学疼痛诊疗学围术期治疗医生（Perioperativist)麻醉医学知识宣讲第6页麻醉本身就是一个危险!!!

健康人、危重病人麻醉意识消失无痛肌肉松弛遗忘全身各种保护性发射减弱或消失麻醉医学知识宣讲第7页

麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械病情评定目标病人疾病治疗和控制状态制订最正确处理方案内容健康情况及麻醉相关原因病历及试验室检验结果、用药史制订最正确麻醉方案生理和心理状态准备禁食、禁饮(防呕吐误吸、脱水、低血糖、饥饿不适)

清饮料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀粉类固体食物6h、脂肪类固体食物8h消除担心情绪戒烟最少2周纠正或改进病理状态

贫血、心脏功效、肺功效、血压、血糖。麻醉医学知识宣讲第8页麻醉医学知识宣讲第9页

麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械麻醉选择病情、手术种类医生:术者、麻醉医生麻醉前用药目标镇静和催眠镇痛、抑制腺体分泌抑制不良反射，迷走反射药品选择全麻以镇静、抗胆碱为主局麻以镇静为主，酌情给予镇痛惯用药品安定镇静、催眠药镇痛药、抗胆碱药麻醉医学知识宣讲第10页

麻醉前准备与麻醉前用药病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械药品麻醉用药抢救用药麻醉器械麻醉机任何麻醉方法都必备监护仪常规监测项目：NBP、ECG、SPO2.IBP、体温、PETCO2.麻醉深度监测：BIS、SEP、BAEP肌松监测仪：TOF、镇痛指数监测：ANI、SPI

其它喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器麻醉医学知识宣讲第11页ASA体格分级Ⅰ系统功效正常Ⅱ轻度病变、代偿健全Ⅲ重度病变、体力活动受限，日常活动不受限Ⅳ严重病变、日常活动受限，面临生命威胁Ⅴ濒临死亡、24hⅥ确诊脑死亡，器官移植手术供体急诊手术加E(emergency)Ⅰ、Ⅱ级麻醉风险小，与正常人相同;Ⅲ级应可耐受麻醉;Ⅳ、Ⅴ级麻醉风险大0.06~0.080.27~0.401.82~4.307.80~23.09.40~50.7麻醉医学知识宣讲第12页全身麻醉(generalanesthesia)四要素意识消失、镇痛完善肌肉松弛、消除不良反射全身麻醉药吸入麻醉药、静脉麻醉药肌松药、麻醉性镇痛药SAFETY麻醉医学知识宣讲第13页吸入麻醉药(inhalationanesthetics)氧化亚氮性能较弱，毒性最小，MAC105%；麻醉维持时，FiO2>0.3；弥散性低氧可使体内封闭腔内压升高，肠梗阻患者不宜应用恩氟烷诱导苏醒迅速、扩血管、↓眼内压、癫痫样脑电图异氟烷心肌抑制、体内代谢<恩氟烷，不引起痉挛性脑电图七氟烷诱导苏醒迅速、不刺激呼吸道；分子不稳定地氟烷血气分配系数最低；起效苏醒迅速，分子稳定；气味不佳、价格昂贵、麻醉强度很弱麻醉医学知识宣讲第14页静脉麻醉药静脉注入→人体血液循环→全身麻醉优点诱导快速、呼吸道无刺激性病人舒适、无污染、操作方便硫喷妥钠（1934)强碱性、超短效、重复应用易蓄积心血管呼吸抑制显著，降低颅内压显著副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛氯胺酮

（1962)选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统→分离麻醉直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用增高颅内压、清醒期兴奋现象、增高眼内压全身麻醉麻醉医学知识宣讲第15页羟丁酸钠(1956)抑制皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠血压升高、心率减慢、分泌物增多依靠咪酯(1972)抑制网状结构激活系统→催眠循环影响轻微、呼吸抑制轻、↓颅内压不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成异丙酚(1977)起效快速、作用短暂、无蓄积、清醒快呼吸循环影响大、↓颅内压、器官保护苯二氮卓类(1979)镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗拮抗剂：氟马西尼全身麻醉麻醉医学知识宣讲第16页肌肉松弛药(musclerelaxants)主要作用于骨骼肌神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间兴奋传递，产生肌肉松弛作用对中枢神经系统无作用，便于手术操作，防止过深麻醉分类

去极化松弛药:琥珀胆碱

非去极化松弛药:

短时效肌松药如米库氯铵

中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等

长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等神经-肌肉阻滞逆转抗胆碱酯酶药，新斯明0.03~0.06mg/kg抗胆碱药，阿托品0.015~0.03mg/kg或格隆溴铵麻醉医学知识宣讲第17页应用肌松药注意事项应进行气管内插管辅助或控制呼吸无镇静、镇痛作用不能单独应用琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱作用组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用神经肌肉接头疾患者,慎用非去极化肌松药麻醉医学知识宣讲第18页麻醉性镇痛药(narcoticanalgesics)吗啡(morphine)扩张小动静脉→SVR↓、↓回心血量→左心衰恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛哌替啶(pethidine)起效快，维持时间短;去甲哌替啶→神经毒性直接抑制心肌，抗胆碱作用→HR↑芬太尼(fentanyl)人工合成，为吗啡100倍，时间短，易蓄积组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制全身麻醉麻醉医学知识宣讲第19页瑞芬太尼（Remifentanil)起效快、作用时间短连续输注半衰期无显著延长恢复快速、无蓄积作用由血液和组织中非特异性酯酶水解快速耐药性、镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵麻醉医学知识宣讲第20页惯用药品中镇痛作用最强是芬太尼5-10倍镇痛时间长芬太尼2倍代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等循环稳定?呼吸影响呈剂量相关有急性耐受和身体依赖性术后拔管者→手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼（Sulfentanil)麻醉医学知识宣讲第21页全身麻醉

的实施全身麻醉诱导全身麻醉维持全身麻醉苏醒呼吸道管理保持气道通畅常用人工气道全身麻醉并发症与处理反流与误吸呼吸道梗阻低血压、高血压心律失常等

全身麻醉麻醉医学知识宣讲第22页全身麻醉诱导--吸入诱导法

（Inductionofgeneralanesthesia)使用指征儿童困难气道不耐受静脉穿刺注意事项面罩合适适当药物加大氧流量和吸入浓度麻醉深度判定麻醉医学知识宣讲第23页静脉诱导法面罩给氧去氮依次注入咪唑安定、依托咪酯、丙泊酚、麻醉性镇痛药物等病人意识消失后，注入肌松药及时人工辅助通气，3min左右，气管插管诱导较快速、舒适、无环境污染麻醉分期不显著、循环干扰大麻醉医学知识宣讲第24页麻醉医学知识宣讲第25页全身麻醉维持吸入麻醉

药维持（N2O-）O2-挥发性麻醉药专用挥发罐控制浓度气体监测监控吸入、呼出浓度静脉麻醉

药维持静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药持续输注、分次给药、靶控输注静吸复合

麻醉维持麻醉深度平稳，苏醒迅速注意取长补短，用药平衡麻醉医学知识宣讲第26页全身麻醉深度判定麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则，呛咳，气道阻力↑，喉痉挛血压↑，心率↑，心律失常睫毛反射（－），眼睑反射（＋），眼球运动（＋），流泪吞咽反射（＋），出汗，分泌物↑，刺激时体动手术麻醉期规律，气道阻力↓血压稳定，手术刺激无改变眼睑反射（－），眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期血压↓对光反射，瞳孔散大

静脉麻醉BIS，45~60;疼痛评分

吸入麻醉

肺泡浓度1.3MAC，0.3MAC麻醉医学知识宣讲第27页麻醉深度评定轻度镇静中度镇静深度镇静*全身麻醉*Ramsay评分2~3分4分5~6分反应对语言刺激反应正常对语言或触觉刺激存在有目标反应对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应通气功效无影响足够，无需干预可能不足，可能需要干预常不足，常需干预心血管功效无影响通常能保持通常能保持可能受损麻醉医学知识宣讲第28页呼吸道管理维持气道通畅性气管内插管术喉罩通气道食管气管联合导管表现部分梗阻：有鼾声完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换，SpO2进行性↓处理托下颌放置口/鼻咽通气道侧卧头后仰俯卧位呼吸道管理先决条件舌后坠是全麻诱导、恢复期、应用镇静药非插管全麻病人发生呼吸道梗阻常见原因麻醉医学知识宣讲第29页气管内插管术(endotrachealintubation)目标保持呼吸道通畅进行有效人工或机械辅助通气便于吸入全身麻醉药应用分类经口明试插管经鼻明试插管经鼻盲探插管麻醉医学知识宣讲第30页置入气管导管麻醉医学知识宣讲第31页双腔支气管导管麻醉医学知识宣讲第32页可视喉镜麻醉医学知识宣讲第33页喉罩通气道

（laryngealmaskairway)优点置入轻易操作简单无须肌松刺激小恢复期更易耐受术后并发症少缺点气道密封性差胃内进气，返流?张口度最少2cm咽喉部结构不正常或感染声门下气道梗阻者禁用麻醉医学知识宣讲第34页喉罩麻醉医学知识宣讲第35页置入喉罩麻醉医学知识宣讲第36页食管-气管联合导管（esophagealtrachealcombitube)优点置入简单、快捷、无需喉镜适用于院前急救，需要快速建立人工气道，尤其是面罩通气和气管插管困难者缺点呼吸道分泌物易堵塞管腔、吸痰困难盲插管保留时间短(一般保留1～2天)张口困难、声门下气道梗阻或已知食管疾病者禁用并发症组织损伤、误吸、位置不当引起通气不足麻醉医学知识宣讲第37页全身麻醉并发症与防治呼吸系统并发症返流、误吸饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血清醒+局部麻醉;全麻者→清醒插管头偏向一侧、去除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸，必要时气管冲洗上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物;痉挛呼吸抑制

通气？&换气？

中枢性&外周性

病因治疗+吸氧、辅助呼吸肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰全身麻醉麻醉医学知识宣讲第38页全身麻醉并发症与防治循环系统并发症低血压与高血压：20%，病因+对症治疗心律失常、室颤、心跳骤停体温增高、降低、恶性高热↓体温调整中枢或周围神经琥珀胆碱、氟烷→恶性高热术中知晓、清醒延迟、术后认知功效障碍麻醉医学知识宣讲第39页局麻

概念指用局麻药暂时阻断一些周围神经冲动传导，使这些神经所支配对应区域产生麻醉作用。特点:阻断可逆，不产生损害。优点:简便易行，病人保持清醒，安全性大，并发症少，对病人生理功效影响较小。分类:表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。局部麻醉麻醉医学知识宣讲第40页惯用局麻药临床评价普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因相对效能18288作用强度低高中等高高毒性弱强中等中等中等弥散性弱弱强中等中等局部浸润快-快快快神经阻滞慢慢快中等中等表面麻醉无慢中等无无连续时间45~60min2~3h1~2h5~6h4~6h一次限量（mg）100040（表麻）80（神阻）100（表麻）400（神阻）150150麻醉医学知识宣讲第41页不良反应(side-effects)毒性反应临床表现神经系统早期:精神担心、耳鸣、多语、眩晕、寒战或嗜睡中期:烦躁不安、恐惧、窒息感晚期:惊厥、全身肌肉痉挛抽搐、昏迷循环系统

早期:BP↑PR↓随即:面色苍白，冷汗BP↓心衰、心跳停顿呼吸系统胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停顿局部麻醉麻醉医学知识宣讲第42页不良反应毒性反应(systemtoxicity)原因①一次用药超出最大剂量血药浓度↑②局麻药误注入血管内(突然>阈值)③局麻药吸收加紧

(A血管丰富B未加付肾?)④对局麻药耐受差

A体质差B病情重中毒症状

C肝功严重受损

麻醉医学知识宣讲第43页治疗

(treatment)立即停止局麻药注入吸氧、补液控制惊厥或抽搐安定（地西泮）0.2～0.4mg.kg-1iv硫喷妥钠或丙泊酚1~2mg.kg-1iv琥珀胆碱1～2mg.kg-1iv控制呼吸维持呼吸循环稳定(血压、心律变化)一旦呼吸心跳停止，立即CPCR脂肪乳麻醉医学知识宣讲第44页不良反应过敏反应酯类局麻药多见，酰胺类罕见表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、甚至危及生命处理:停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药，紧急时使用肾上腺素局部麻醉麻醉医学知识宣讲第45页局部麻醉方法表面麻醉:眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法、环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法

浸润、区域阻滞麻醉:分层注射局麻药→阻滞组织中神经末稍，体表手术、内镜手术、介入性检验颈丛阻滞:颈部手术、下颌手术臂丛神经阻滞:上肢手术、肩关节手术麻醉医学知识宣讲第46页椎管内麻醉麻醉分类蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞腰麻-硬脊膜外间隙联合阻滞麻醉医学知识宣讲第47页解剖基础脊柱和椎管四个生理弯曲C3、L3、T5.S4韧带脊上韧带脊间韧带黄韧带L3S4T5C3麻醉医学知识宣讲第48页蛛网膜下腔阻滞(subarachnoidaneshtesia)穿刺间隙：L2-3.L3-4麻醉平面调控

病人体位：头低位→重比重平面较高；轻比重较低

注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高

其它：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术麻醉医学知识宣讲第49页并发症术中并发症血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症头痛尿潴