胰腺占位性疾病

山东大学齐鲁医院（青岛)

消化内科司空银河

胰腺占位性疾病胰腺占位性疾病1/83胰腺解剖长：17-20cm，宽：3-5cm，

厚：1.5-2.5cm，重：82-117gL1-2水平，头颈体尾，胰腺位于腹膜后肾旁前间隙内，在脾静脉前方，胰腺有斜形、横形、S形和马蹄形，胰头到胰尾逐步向上、变细胰头膨大，嵌入十二指肠，下端突出（钩突），钩突包绕SMA.SMV，并有2-5支小静脉汇入SMV胰腺占位性疾病2/83胰腺解剖在胰腺表面有一薄层结缔组织形成胰囊,胰囊结缔组织伸入胰实质,将胰腺分成为许多小叶。胰头位于十二指肠环内,三面为十二指肠包绕。胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成,可突至肠系膜血管后方,从3个方面包绕肠系膜上血管。胰腺占位性疾病3/83

胰腺解剖胰颈为连接胰头狭窄而薄部分，其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后组成门静脉，胰颈后方与静脉之间普通为疏松结缔组织。胰体与胰尾之间并无明确界限。脾静脉紧贴在胰体后方;脾动脉紧靠胰腺上缘，有时在胰腺后面。胰尾是胰腺末端变细部分，伸向脾门。在脾门处，脾血管多位于胰尾上缘，有时可绕至胰尾前方。

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胰腺解剖胰管解剖主胰管（Wirsung管)，起于胰腺尾部，贯通胰腺全长。小胰管呈直角汇入主胰管，主胰管管腔由细变宽，管径普通为2～3mm，在胰头部3～4mm；老年时胰腺缩小，主胰管增宽、扭曲。主胰管到达胰腺头部后，转向下及向后，与胆总管末端交接，穿入十二指肠壁，开口于大乳头。

主胰管末端有胰管括约肌，它是Oddi括约肌组成部分。

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胰腺解剖胰管解剖副胰管（Santorini管)是背胰胰管近侧部分残余，引流胰腺前、上部分胰液。副胰管较细，在主胰管前上方向右行，开口于约在十二指肠大乳头上方2cm处副乳头。亦有少数情况（1%～7.7%)副胰管与肠腔不相通。

胰腺占位性疾病6/83胰腺占位性疾病7/83胰腺占位性疾病8/83

胰腺血供胰头血供主要来自GDA.SMA和SpleenA，胰十二指肠上前、后动脉及胰十二指肠下前、后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部相互吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出细小分支供给。胰体尾部血供多来自于脾动脉胰背动脉及胃网膜左动脉短支。

胰腺占位性疾病9/83胰腺占位性疾病10/83胰腺占位性疾病临床及影像学表现胰腺占位性疾病11/83胰腺占位性疾病胰腺癌--胰腺导管细胞腺癌--胰腺腺泡细胞癌胰腺其它肿瘤

--胰腺囊性肿瘤

--胰腺内分泌肿瘤

--其它胰腺少见肿瘤胰腺占位性疾病12/83胰腺癌—胰腺导管细胞癌胰腺导管细胞腺癌，简称胰腺癌，占整个胰腺恶性肿瘤80%-95%。位置：

胰头：60-70%

胰体：15-20%

胰尾：5-10%

弥漫性：1-5%病理：

高中低分化，多数为高分化腺癌，间质有大量纤维组织

病理上还可分为非囊性粘液腺癌、腺鳞癌、未分化癌、破骨细胞类巨细胞腺癌和多形性癌等亚型。胰腺占位性疾病13/83胰腺癌—胰腺导管细胞癌临床表现生物学特征：围管性浸润和嗜神经生长胰头癌---梗阻性黄疸

胰体尾癌—连续性腹痛和（或)腰背痛早期出现淋巴结转移，如胰周、主动脉腔静脉旁和门静脉腹腔动脉干旁淋巴结最易受累易出现远处转移，肝和肺转移多见CA19-9和CEA升高多见，尤其前者60-70%呈阳性

胰腺占位性疾病14/83胰腺癌—胰腺导管细胞癌CT表现常规CT平扫:多为等密度，仅不足轮廓改变或没有改变，平扫易漏诊平扫间接征象:肿瘤远端胰腺萎缩、胰管不一样程度扩张、或伴有假性潴留性囊肿形成小胰腺癌:倾向于肿瘤直径≤2cm

小胰腺癌时可无上述征象

胰腺占位性疾病15/83胰腺癌—胰腺导管细胞癌CT表现增强CT:乏血供

动脉晚期表现为均匀或不均匀低密度病灶，边缘呈

规则或不规则环状强化，门脉期或延迟期仍为低密

度，但与正常胰腺对比不如动脉期显著门脉期意义更在于了解肝脏是否存在转移，以及更加好显示门静脉系统血管有没有受累

胰腺占位性疾病16/83胰腺癌—胰腺导管细胞癌CT表现中晚期胰腺癌，尤其胰头癌，除胰头肿块外，基本都有肝内胆管、胆总管和胰管不一样程度扩张，平扫间接征象:肿瘤远端胰腺萎缩、胰管不一样程度扩张、或伴有假性潴留性囊肿形成胰体尾癌:肿块影，远端胰腺萎缩少见，胰体癌可有，胰尾癌可侵犯脾静脉和脾门，引发胰源性门脉高压

胰腺占位性疾病17/83左图:动脉期右图:门脉期胰腺占位性疾病18/83双管征胰腺占位性疾病19/83胰腺癌—胰腺导管细胞癌CT表现--肿瘤侵及血管与附近血管之间脂肪间隙消失,血管被包绕、狭窄、移位或闭塞。常累及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、腹腔干、脾静脉、门静脉。

胰腺占位性疾病20/83累及血管胰腺占位性疾病21/83胰腺癌—胰腺腺泡细胞癌临床表现少见，占全部胰腺外分泌肿瘤1-2%，多见于老年男性，50%于发觉时即有肝和淋巴结转移临床表现无特点，主要表现为肿瘤相关压迫症状胰腺占位性疾病22/83胰腺癌—胰腺腺泡细胞癌临床表现极少出现黄疸约15%可出现伴有相关特征性临床表现，如多关节痛和关节炎，因为脂肪酶活性增高，可有皮下脂肪散在局灶型坏死和外周血嗜酸性粒细胞增多胰腺占位性疾病23/83胰腺癌—胰腺腺泡细胞癌病理多数为实质肿瘤，伴有坏死区，偶见囊变，肿瘤细胞核圆形、胞质呈颗粒状后嗜酸性染色（PAS阳性)。免疫组化：各种胰腺酶呈阳性，胰内分泌细胞标志物常为阴性。胰腺占位性疾病24/83胰腺癌—胰腺腺泡细胞癌CT表现平扫:肿瘤较大呈低密度或混合密度，边界较清楚，胰腺管、胆道系统扩张不显著增强:边缘不规则强化或整个病灶不均匀增强CT表现常不易与胰母细胞瘤和实质性假乳头状瘤判别部分肿瘤血供丰富，尤其位于胰头者，动脉晚期可见中等或显著增强。

胰腺占位性疾病25/83左图:平扫期右图:门脉期胰腺占位性疾病26/83胰腺囊性肿瘤胰腺占位性疾病27/83胰腺囊性肿瘤三大类原发肿瘤继发肿瘤囊性肿瘤样病变胰腺占位性疾病28/83胰腺占位性疾病29/83胰腺占位性疾病30/83胰腺囊性肿瘤常见类型当前临床上常见和普遍所指胰腺囊性肿瘤包含浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液腺瘤和实质性假乳头状肿瘤囊性肿瘤依据良恶性分为囊腺瘤和囊腺癌,依据肿瘤囊性成份可分为浆液性囊性肿瘤和黏液性肿瘤,后者包含黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤胰腺占位性疾病31/83浆液性囊腺瘤临床表现好发于50-60岁女性，约20%合并肝肾及CNS囊肿良性，几乎无恶变倾向无症状或因为肿瘤较大压迫周围结构引发对应症状，但即使肿瘤位于胰头，也极少引发黄疸胰腺占位性疾病32/83浆液性囊腺瘤病理分为多囊型和单囊型，以多囊型多见，囊内均含有没有色清亮浆液多囊型边界清楚，呈多房型小囊（直径<2cm)，类似海绵状，偶见特征性肿瘤中心瘢痕和钙化单囊型边界欠清，为单囊，或多个囊聚合，囊径超出2cm，肿瘤中央无瘢痕，囊内壁可见壁结节显微镜下，囊壁是单层立方上皮细胞，核圆形，PAS阳性，不含黏蛋白。胰腺占位性疾病33/83浆液性囊腺瘤胰腺占位性疾病34/83浆液性囊腺瘤a:HEx20倍b:PAS阳性胰腺占位性疾病35/83浆液性囊腺瘤CT表现-多囊型平扫:肿块呈圆形或椭圆形，囊壁光整，密度从水样至肌肉样不等，囊壁和囊隔可见线状钙化，偶可见特征性肿瘤中央片状不规则坏死或日光状钙化影，小囊直径多小于1cm增强:可见囊隔和整个囊壁有不一样程度强化表现，呈蜂窝状或海绵状胰腺占位性疾病36/83浆液性囊腺瘤-多囊型胰腺占位性疾病37/83胰腺占位性疾病38/83浆液性囊腺瘤CT表现-单囊型平扫:肿瘤较大，边界不规则和欠清楚增强:见囊壁和囊隔轻度强化，有时可见轻度强化囊壁小结节。常与胰腺黏液性囊腺瘤或癌不易判别，有时也轻易与胰腺假性或真性囊肿混同胰腺占位性疾病39/83浆液性囊腺瘤-单囊型胰腺占位性疾病40/83黏液性囊腺瘤临床表现是胰腺最常见囊性肿瘤,包含囊腺瘤、交界性囊腺瘤和囊腺癌,囊腺瘤含有高度潜在恶性,瘤体越大,癌可能性也越大多见于成年女性,年纪多为40-60岁,常位于胰体尾处,直径常超出10cm临床上,主要为压迫症状,恶性者,CEA和CA19-9可阳性胰腺占位性疾病41/83黏液性囊腺瘤病理大致标本,肿瘤表面光整,可见纤维假包膜,单囊或多个子囊,内含黏液,可见出血和坏死组织显微镜下,囊内壁为柱状上皮细胞,富含黏蛋白,

外层为致密卵型基质层胰腺占位性疾病42/83黏液性囊腺瘤胰腺占位性疾病43/83黏液性囊腺瘤a:卵巢样间质胰腺占位性疾病44/83黏液性囊腺瘤CT表现平扫：呈多方水样低密度，囊壁厚薄不规则和壁结节，偶可见高密度钙化影;因为黏液产生，有时肿瘤在CT平扫上可呈高密度增强：囊壁和分隔可不规则强化囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化较显著者，从影像学上提醒恶性可能胰腺占位性疾病45/83胰腺占位性疾病46/83胰腺占位性疾病47/83浆液性与黏液性囊腺瘤判别关键点小囊直径大小为1-2cm者,既可见于浆液性囊腺瘤,亦可见于黏液性囊腺瘤,假如子囊直径>2cm更多提醒为黏液性囊腺瘤或囊腺癌,但相当薄间隔、间隔轻度增强和没有临近脏器侵犯,常是浆液性囊腺瘤区分于囊腺瘤或癌特征胰腺占位性疾病48/83导管内乳头状黏液性肿瘤临床表现intraductalpapillary-mucinoustumor/neoplasm临床特点为渐进性腹块和腹痛等,肿瘤早期者仅表现上腹部不适和消化不良等症状,预后很好胰腺占位性疾病49/83导管内乳头状黏液性肿瘤临床表现主要特点：

①男性多见，其它胰腺肿瘤以女性多见

②ERCP显示无胰腺导管狭窄，而以胰腺主导管和

（或)分支扩张为主，内见黏液栓或多个肿瘤乳头状充盈缺损

③扩张十二指肠乳头或副乳头可见黏液溢出

④因为过多黏液妨碍胰液分泌，临床症状类似慢性胰腺炎或复发急性胰腺炎

胰腺占位性疾病50/83导管内乳头状黏液性肿瘤病理肿瘤在胰腺导管内呈多个乳头状生长，并使胰腺主导管或次级导管呈不足或弥漫性扩张改变依据肿瘤分泌黏液多寡和乳头大小分为两型：①黏液分泌型：扩张胰腺内充满凝结黏液，而肿瘤细胞呈扁平微乳头状生长;②乳头绒毛型：除扩张胰腺导管和导管内充满黏液外，导管内见多发乳头绒毛状生长肿瘤胰腺占位性疾病51/83导管内乳头状黏液性肿瘤病理依据主导管和次级导管受累和扩张分为：①主胰管型：主要在主胰管生长并伴主胰管扩张;②分支管型：主要在分支导管内生长并伴分支导管扩张，多见于胰头;③混合型：肿瘤在主胰管和分支管生长，伴二者均扩张普通而言

，主胰管型和混合型常为恶性或含有恶变倾向，需要手术治疗;对于分支管型，常为良性或交界性，生长迟缓，若肿瘤<2cm，可随访观察胰腺占位性疾病52/83导管内乳头状黏液性肿瘤胰腺占位性疾病53/83导管内乳头状黏液性肿瘤a:胃型：细胞呈高柱状，胞核位于基底部，胞质丰富，淡染而黏稠;b．肠型：由柱状细胞形成高乳头结构组成，该柱状细胞含有假复层细胞核，胞质呈嗜碱性且上层有含量不等黏液;c．胰胆型：细分支状乳头结构伴高级别异型增生，细胞呈立方形，核圆且深染，核仁显著，胞质含少许黏液;d．嗜酸型：通常含有复杂树枝状乳头，表面被覆2—5层立方及柱状细胞，胞核大、圆、高度均一，胞核内含有显著、偏心核仁，胞质含大量嗜酸性颗粒

胰腺占位性疾病54/83导管内乳头状黏液性肿瘤CT表现平扫：肿瘤主要局限于胰管内伴胰管显著扩张，且胰管扩张充满低密度黏液，内有多发乳头状充盈缺损;乳头状充盈缺损肿瘤本身较小，为软组织密度增强：乳头状充盈缺损可有轻至中度强化肿瘤继续增大，可经十二指肠乳头突向十二指肠腔内，形成十二指肠腔内充盈缺损与其它囊性肿瘤判别点为是否与胰管相通胰腺占位性疾病55/83胰腺占位性疾病56/83胰腺占位性疾病57/83导管内乳头状黏液性肿瘤与慢性胰腺炎判别慢性胰腺炎胰腺管扩张经常不规则,因为纤维组织增生,使扩张胰管呈粗细不等改变黏液分泌型导管内乳头状黏液性肿瘤,其扩张胰腺导管往往规则一致胰腺占位性疾病58/83实性假乳头状瘤临床表现solidpseudopapillarytumorofpancreas,SPTP较少见，低度恶性或有恶性倾向，好发于20-30岁女性，占全部胰腺肿瘤1%以下临床症状不经典，因腹胀、腹痛发觉肿块胰腺占位性疾病59/83实性假乳头状瘤病理组织学上均由实性区、假乳头状区及二者过渡区组成，实性瘤巢有丰富小血管;远离血管细胞变性坏死后形成假乳头状结构和囊腔肿瘤呈囊实性多见，极少呈单纯性实性或囊性可合并出血和钙化多有完整包膜，厚2-3mm胰腺占位性疾病60/83实性假乳头状瘤胰腺占位性疾病61/83实性假乳头状瘤CT表现平扫：多见于胰体尾，2-20cm，肿瘤实性部分呈低或等密度，与胰腺分界清楚，同时有显著出血和坏死，有时可见片状钙化;肿瘤周围可见较厚纤维包膜增强：动脉期轻度强化，门静脉期继续强化;囊性部分无强化，纤维包膜强化显著胰腺占位性疾病62/83实性假乳头状瘤胰腺占位性疾病63/83实性假乳头状瘤任何青春期或年轻女性发觉胰腺囊性或囊实性肿瘤均应想到本病可能胰腺占位性疾病64/83胰腺内分泌肿瘤胰腺占位性疾病65/83胰腺内分泌肿瘤分类功效性:胰岛细胞瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、生长激素释放抑制因子瘤、促肾上腺皮质激素瘤等非功效性:组织病理学上与功效性肿瘤类似，与功效性肿瘤相对应，但无分泌功效几乎全部功效性胰腺肿瘤或癌都是富血供，因而肿瘤动脉晚期增强十分显著，而且连续时间长，至门静脉期增强仍较显著或呈等密度胰腺占位性疾病66/83功效性肿瘤-胰岛细胞瘤临床表现临床上有显著特征，即经典低血糖综合征发觉时肿瘤常较小（小于2cm)，位于胰体尾较胰头多见胰腺占位性疾病67/83功效性肿瘤-胰岛细胞瘤CT表现平扫：肿瘤常为等密度或低密度，密度常较均匀，边界清楚，偶可见包膜增强：动脉晚期肿瘤呈显著均匀强化或环状强化;门脉期或延迟期，肿瘤仍有强化，呈高密度或等密度胰腺占位性疾病68/83功效性肿瘤-胰岛细胞瘤胰腺占位性疾病69/83功效性肿瘤-胃泌素瘤临床表现Zollinger-Ellison综合征，胃酸分泌增多，造成多发消化性溃疡改变，常见于胃、十二指肠球后部及空肠瘤体大小1-15mm，好发于胰头、十二指肠第一、第二段，也可发生在胃、肝、骨骼、卵巢和淋巴结等部位胃泌素瘤三角区：上起胆囊管和胆总管上部，下至十二指肠第三段，内至胰腺颈部交界处（90%发生在此区域内)恶性者较胰岛素瘤多见，占50%左右胰腺占位性疾病70/83功效性肿瘤-胃泌素瘤CT表现平扫:单发或多发，表现类似胰岛素瘤增强:血供不如胰岛素瘤丰富，多见动脉期肿瘤呈周围环状强化胰腺占位性疾病71/83功效性肿瘤-胃泌素瘤胰腺占位性疾病72/83非功效性内分泌肿瘤临床表现占全部胰腺内分泌肿瘤30%，临床表现缺乏特异性，就诊时肿瘤常大于5cm，恶性机会较功效性大即使已经有肝转移，手术切除后，其预后较胰腺癌显著为好胰腺占位性疾病73/83非功效性内分泌肿瘤病理组织病理学上与功效性内分泌肿瘤类似，瘤细胞呈多角、立方或柱状，排列成:

①花带、小梁或脑回状

②腺泡样、腺样或菊形团样

③实性细胞巣、团块或弥漫成片瘤细胞间有丰富薄壁血管或血窦分隔和纤维细胞等，常见坏死和囊变区，甚至钙化或淀粉