放疗患者疼痛的全程管理概论

放疗患者疼痛的全程管理概论医学百事通转载

癌症患者的疼痛80%以上的癌症晚期转移性疾病患者遭受的疼痛，大多是通过直接浸润造成。疼痛是肿瘤进展的一个重要临床指标。约20％癌症患者的疼痛归因于手术，放疗或化疗。随着癌症患者生存率的不断提高，化疗诱导性周围神经病变（CIPN)的患病率也会持续增加Pergolizzi,J.Forget-Me-NotFoundationAnnualSymposium2010CancerSurvivorCare:aPharmacologicalPerspective––pain,depression,memory.October29,2010atFoxChaseCancerCenterESMOMinimumClinicalRecommendationsforthemanagementofcancerpain.AnnalsofOncology16(Supplement1):i83–i85,2005对癌症疼痛的粗略估计已知的中度疼痛到剧烈疼痛

56%的患者每月都经历疼痛1~50%的住院患者在生命的最后三天里的疼痛没有得到治疗225-35%的患者在诊断时经历疼痛370-80%的患者在癌症晚期经历疼痛3BreivikH,ChernyN,CollettB,deConnoF,FilbetM,FoubertAJ,etal.Cancer-relatedpain:apan-Europeansurveyofprevalence,treatment,andpatientattitudes.AnnalsofOncology.2009August1,2009;20(8):1420-33.FoleyKM.Howwelliscancerpaintreated?PalliativeMedicine.2011July1,2011;25(5):398-401.PharoGH,ZhouL.PharmacologicManagementofCancerPain.JAOA:JournaloftheAmericanOsteopathicAssociation.2005November1,2005;105(suppl5):S21-S8.各种癌症的疼痛发生率癌症种类疼痛(%)食道癌87肉瘤85骨转移83胰腺癌81肝胆黑色素瘤79胃癌78子宫癌75乳腺癌74肺癌73前列腺癌72卵巢癌72结肠/直肠癌70Adaptedfrom:Seeberetal.1992SeeberS.SchlegelG.LüthgensM.DieTherapiedesTumorschmerzes.TumorDiagnostikVerlag.Leonberg1992恶性肿瘤骨转移最常见的恶性肿瘤并发症常见的原发肿瘤为：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等其他少见的为：肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、膀胱癌、胃肠道肿瘤等80%的骨转移在躯干骨的红骨髓转移的发生率排序：椎体骨、盆腔骨、肋骨、头颅骨、肱骨、股骨、胸骨、肩胛骨等骨转移发生的特点孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%RTOG74-02研究医学百事通骨转移发生部位孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%孤立性骨转移19%RTOG74-02研究骨转移类型溶骨型（70％)：肺、乳腺、多发性骨髓瘤、肾、黑色素瘤、甲状腺、宫颈癌。成骨型（10％)：前列腺、膀胱、睾丸癌。混合型（20％)。

骨转移的症状及并发症(SRE)顽固性疼痛功能障碍病理性骨折脊髓压迫高血钙疼痛是骨转移患者的常见症状疼痛程度持续严重疼痛56%中度疼痛44%疼痛持续时间一个月内55%1-3个月30%3个月以上15%RTOG74-02研究骨转移疼痛的发生机制肿瘤相关因子释放

破骨细胞活性

溶骨性骨质破坏

疼痛介质:前列腺素、乳酸、白介素IITNF

肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织疼痛导致生活质量下降

（QoL)干扰患者的日常生活对患者情绪有显著影响损害患者躯体,社会,心理健康损害家庭医疗护理提供者的生活质量BerryPH,etal.Pain:CurrentUnderstandingofAssessment,Management,andTreatments.Reston,Va:NationalPharmaceuticalCouncilandJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;December2001.Availableat:http:///news+room/health+care+issues/pain+mono_npc.pdf.AccessedDecember5,2003.RoperStarchWorldwideInc.ChronicPaininAmerica:RoadblockstoRelief.1999.Availableathttp:///whatsnew/toc_road.htm.AccessedJanuary27,2004.BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.FerrellBR,etal.OncolNursForum.1995;22:1211-1218.癌痛治疗不足的后果身体负担

-厌食

-失眠

-认知能力下降

-丧失行为能力

-疲劳ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599心理负担

-生活质量下降

-社会交往减少

-心理困扰

-有关存在的苦恼

-应对和调整能力受影响癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：放疗，同位素治疗，双磷酸盐精神安慰和解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案

能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。骨转移的主要治疗方法姑息性放疗双磷酸盐治疗麻醉药物止痛治疗核素治疗外科治疗化疗内分泌治疗康复治疗放射治疗缓解骨转移痛的可能机制病灶的缩小—骨膜和骨髓腔压力的减轻电离辐射对骨组织的细胞毒性—干扰疼痛信号的传导抑制缓激肽、前列腺素等疼痛介质的分泌肿瘤骨转移姑息放疗的原则简单、易实施、易重复的治疗计划仔细设计的治疗照射野最好的症状缓解与最小副作用的平衡尽可能延长生命时间尽可能短时间完成治疗医学百事通,医生在线咨询

放疗方式体外照射:适用几乎所有骨转移。有症状:缓解疼痛、恢复功能。预防性:负重部位:脊柱、股骨。体内照射:粒子、同位素。放疗剂量及分割放疗的最佳技术、剂量和分割未定。常规:预期生存时间长、一般情况好，30Gy/10F/2W

如有软组织肿物，剂量可达到50－60Gy。快速:预期生存时间短、一般情况差，20Gy/5F/1W，

4～8Gy/1F。大野或半身照射:多发骨转移。骨转移姑息放射治疗结果的指征疼痛的缓解骨结构的维持神经症状的缓解控制肿瘤的生长放疗止痛效果PR缓解率85%以上，CR缓解率27～50％；放疗后3-4周出现最大程度缓解，此前可辅助止痛药物，注意剂量调整。70％疗效持续>3月。放疗后疼痛的缓解可以早到放疗后48小时，放疗剂量小到4Gy。放射治疗患者疼痛缓解的时间进程TakumaNomiya,KazuhideTeruyama,HitoshiWada,etal.TimeCourseofPainReliefinPatientsTreatedWithRadiotherapyforCancerPain.ClinJPain,2010,26(1):38-42放疗患者疼痛的全程管理放射治疗+药物治疗放疗前疼痛的患者,药物治疗,提高患者治疗依从性放射反应引起的疼痛,药物治疗,提高患者舒适度放疗后疼痛缓解的时间进程中,辅助药物治疗,提高患者生活质量癌痛药物治疗的一般原则选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应Bonica’s

Management

of

Pain

4th

Edition

2010

p586WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123无癌痛强阿片类药物

非阿片

辅助用药弱阿片类药物

非阿片

辅助用药非阿片

辅助用药疼痛持续或疼痛增加癌痛治疗中强阿片类药物的应用时机?疼痛持续或疼痛增加WHO-三阶梯:传统模式临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID) -COX-1抑制剂:吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 -COX-2抑制剂:对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、

尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药:曲马多阿片类药:可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、

盐酸二氢埃托啡、

美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物:强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物:卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药:阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等WHO阶梯治疗vs.强阿片类药物治疗Marinangeli

F,

et

al.

J

Pain

Symptom

Manage

2004;

27:409-416.使用强阿片类药物治疗晚期癌痛:一项随机试验医学百事通,在线咨询医生累计治疗周数百分比(%)

40

满意的治疗Marinangeli

F,

et

al.

J

Pain

Symptom

Manage

2004;

27:409-416.100

80

6080.5p=0.041

85.648.9

无治疗改变

WHO阶段治疗组

n=48

强效镇痛组

n=44p=0.001

59.3强效阿片类药物治疗患者满意度更高、更少治疗更换100例轻中度癌痛患者,分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类

药物治疗组,比较两组患者的满意度等治疗情况VAS评分疼痛强度总体状况WHO阶梯

治疗组强效阿片类药物

治疗组随后的一周

之前一周Marinangeli

F,

et

al.

J

Pain

Symptom

Manage

2004;

27:409-416.6420WHO阶梯

治疗组强效阿片类药物

治疗组*#*与之前一周相比，p=0.0001;#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001 * *#强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳Marinangeli

F.

et

al.

J

Pain

Sympt.

Man

Vol

27

No

5

May

2004

强阿片类药物

vs.

WHO阶梯治疗-

更好更有效地缓解疼痛-

需要的治疗改变更少-当起始治疗改变时,疼痛缓解更好-治疗满意度更高-

生活质量或身体状况无明显改变结论三个指南解读:

癌痛患者强阿片类药物的早期应用2013年NCCN成人癌痛临床实践指南2012年ESMO癌痛管理临床实践指南2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)

阿片类药物癌痛治疗指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary

20121.第二阶梯药物低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)的替代药物药物名称特点可待因仅属第二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合使用；每日剂量不超过360mg曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用；每日剂量不超过400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代品吗啡低剂量（每日剂量≤30mg）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮低剂量（每日剂量≤20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的

WHO第二阶梯药物342.第三阶梯药物口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异,均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中-重度癌痛的治疗。

2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO)

癌痛管理临床实践指南RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.NEWOctober2012WHO二阶梯药物使用的争议无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性优于一阶梯药物EisenbergE,BerkeyC,CarrDB,MostellerF,ChalmersC.Efficacyandsafetyofnonsteroidalantinflammatorydrugsforcancerpain:ameta-analysis.JClinOncol1994;12:2756–2765.AgencyforHealthcareResearchandQuality.EvidenceReport/TechnologyAssessment:Number352001.第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物VentafriddaV,TamburiniM,CaraceniA,DeConnoF,NaldiF.AvalidationstudyoftheWHOmethodforcancerpainrelief.Cancer1987;59:850–856.弱阿片类药物存在"天花板效应”362012年ESMO癌痛治疗指南推荐意见RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.轻至中度癌痛管理弱阿片药物(如可待因/曲马多/二氢可待因)联合非阿片类镇痛药低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物新增:NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物)2013NCCN指南更新:PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1NSAIDs使用的肾毒性高危人群：

年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂)和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：

年龄>60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物心血管毒性高危人群：

心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”2013NCCN指南更新:PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新,对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性,为防止过量,对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用SeetheFDAwebsite2013NCCN指南更新:PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3新增轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度疼痛的辅助用药（Alllevelsofpain)解读：是否考虑作为辅助用药使用/药物的恰当合理使用？未使用过阿片类药物患者的疼痛管理:43弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势建议强阿片类药物作为癌症疼痛的一线药物选择NCCN:羟考酮对神经病理痛的镇痛作用

与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素

不伴有肿瘤急症的骨痛

神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素

预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗

神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和 局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用奥施康定®有效缓解中重度癌性神经病理痛AntonioGatti,etal.EurNeurol2009;61:129-37.奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度癌性神经病理痛疗效显著，平均NRS值比治疗前降低了80%，且两药的平均剂量分别减少22%和51%奥施康定组普瑞巴林组治疗后NRS值变化研究结束时各组药物剂量变化普瑞巴林组联合治疗组NRS平均值奥施康定组p<0.003p<0.001010020030022%51%联合治疗组平均剂量(mg/天)治疗时间(天)0714212835567590100意大利11所疼痛治疗病房409例中重度神经病理痛癌症患者(≥6个月)疗效和安全性研究AcroContin®缓释技术:药物双相释放约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56奥施康定®血药浓度更平稳MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定®

(采用AcroContin®技术)血药浓度小时MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.梁文权《生物药剂学与药物动力学》奥施康定®血药浓度平稳且无"峰谷”现象即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续12小时缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线中毒浓度有效浓度血药浓度小时奥施康定®起效快、滴定快HongmingPan,etal.ClinDrugIn