肿瘤的外科治疗专家讲座

肿瘤外科治疗肿瘤的外科治疗第1页主要内容肿瘤外科发展肿瘤外科作用肿瘤外科治疗标准肿瘤手术应用肿瘤手术注意事项肿瘤外科治疗发展趋向肿瘤的外科治疗第2页肿瘤外科发展一、历史回顾和当代肿瘤外科发展约在公元前1600年，古埃及已经有手术切除肿瘤记载。我国东汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志华佗传》有载："若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，……。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤记载，《晋书》有云："初帝目有瘤疾，使医割之”。但当代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2千克重卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。肿瘤的外科治疗第3页肿瘤外科发展时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)当代肿瘤外科及其相关技术发展纪要肿瘤的外科治疗第4页肿瘤外科发展时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)当代肿瘤外科及其相关技术发展纪要肿瘤的外科治疗第5页近二十年来,伴随显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平提升及抗菌药品广泛应用,使肿瘤外科更深入发展,除了根治性切除外,更有器官移植、重建和康复手术得到应用。肿瘤外科发展肿瘤的外科治疗第6页二、肿瘤外科生物学概念

诚然,用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最普遍治疗方法之一,其治疗效果已被临床所公认。不过,现在越来越多外科教授认识到,单靠手术刀难以彻底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术,但术后若干年仍会复发或转移,这很大程度上取决于肿瘤本身生物学特征、病人机体免疫功效。肿瘤外科发展肿瘤的外科治疗第7页癌细胞生物学特征：

自主性（Autonomy)

可移植性（Transplantability)

侵袭性（Invasiveness)

转移性（Metastasis)

去分化或异常分化（Dedifferentiation)肿瘤外科发展肿瘤的外科治疗第8页

侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤主要标志。临床统计有80%以上肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移，预后都很好。如几十斤重卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就完全康复。不过不足一个鸭蛋大肺癌，往往致人于死地，都皆由侵袭和转移所致。普通认为侵袭和转移亲密相关，是一个过程两个阶段，侵袭为转移前奏，转移是侵袭延续和发展。所以手术时发觉肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不论手术扩大到何等程度，也难取得满意效果。这就是为何必须强调多学科综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。肿瘤外科发展肿瘤的外科治疗第9页人体免疫防御机制

◆细胞免疫系统：T细胞B细胞

单核吞噬细胞

第三群淋巴细胞（NK、LAK)

◆体液免疫系统：细胞因子肿瘤外科发展肿瘤的外科治疗第10页

决定对恶性肿瘤治疗效果优劣原因是多方面,其中机体本身免疫能力,肿瘤生物学特征是主要。不论选择何种治疗方案,都应该把握既最大程度切除或抑制毁灭肿瘤,又最大程度保护机体免疫功效,不能顾此失彼。肿瘤外科发展肿瘤的外科治疗第11页肿瘤外科作用预防作用诊疗作用治疗作用重建与康复肿瘤的外科治疗第12页先天性或家族性结肠息肉病先天性睾丸未降或下降不全溃疡性结肠炎多发性内分泌增生症II型和III型白斑病乳腺小叶增生黑痣包茎胃息肉肿瘤外科作用预防作用肿瘤的外科治疗第13页肿瘤治疗前必需有一个明确诊疗,尤其是组织学或细胞学诊疗,要取得组织或细胞常需外科伎俩。惯用方法有细针吸收、针穿活检、咬取活检、切取活检及切除活检。肿瘤外科作用诊疗作用肿瘤的外科治疗第14页外科手术是治疗肿瘤最古老最有效方法之一。许多类型良性肿瘤，如皮下脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺瘤、胃肠平滑肌瘤、子宫肌瘤、肝腺瘤、乳腺纤维腺瘤等，手术切除则能够取得痊愈。早期癌瘤，如I期子宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、甲状腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除术后5年治愈率都可达90%以上。进展期癌瘤(II-III期)经过以手术为主综合治疗，五年治愈率也可达30%-60%。晚期癌瘤（Ⅳ期)亦常需要作姑息性手术或减积手术和减状手术，以作为综合治疗一部分，到达减轻病人痛苦、延长寿命目标。肿瘤外科作用治疗作用肿瘤的外科治疗第15页

外科手术亦常应用于肿瘤病人手术后重建与康复。肿瘤外科医生不但要根治性切除肿瘤，还要注意病人生存质量，设法为病人进行重建或康复治疗，使病人外形及功效有改进，生活愉快。比如乳腺癌根治术后乳房再造手术;喉癌根治术后喉重建;全舌切除术后舌再造;上颌窦癌切除术后面部整形;腹壁和胸壁巨大肿瘤切除术后修补等等。有些因为以往手术或放疗后所致功效丧失，尤其是肢体，能够经过骨或肌肉移位而使到功效改进。肿瘤外科作用重建与康复肿瘤的外科治疗第16页◆良性肿瘤外科治疗标准

——完整切除——明确病理性质肿瘤外科治疗标准肿瘤的外科治疗第17页明确诊疗

（病理诊、临床诊疗和分期)明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案

全方面考虑，选择合理术式

①必须依据肿瘤生物学特征选择术式

②足够切除范围

③依据患者年纪、全身情况和伴随疾病选择术式预防医源性播散

肿瘤外科治疗标准◆恶性肿瘤外科治疗标准肿瘤的外科治疗第18页肿瘤手术应用细针吸收(Fine-needleaspiration)针穿活检(Needlebiopsy)咬取活检(Bitingbiopsy)切取活检(Incisionalbiopsy)切除活检(Excisionalbiopsy)

假如临床上拟诊为黑色素瘤时,都不应作针穿、咬取或切取活检,应该在准备彻底切除时作切除活检。

还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除,不要给下次手术造成麻烦,又能够预防切口种植。诊疗性手术肿瘤的外科治疗第19页

探查性手术目标一是明确诊疗;二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除;三是早期发觉复发方便及时作切除术，即所谓二次探查术(Secondlookoperation)。所以它不一样于上述诊疗性手术。探查性手术往往作好大手术准备，一旦探查明确诊疗而又能彻底切除时，即时作肿瘤治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检验。肿瘤手术应用探查性手术肿瘤的外科治疗第20页

治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目标,也是实体肿瘤治疗关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结,或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。肿瘤手术应用治愈性手术治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radicalresection)。治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensionalresection)。肿瘤的外科治疗第21页晚期癌瘤已失去手术治愈机会,但在许多情况下,为了减轻症状、延长寿命,或为下一步其它治疗创造条件,可采取各种姑息性手术。肿瘤手术应用姑息性手术姑息性肿瘤切除术减状手术减积手术肿瘤的外科治疗第22页

为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，比如喉癌放疗，为了预防放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术;直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻;乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。另外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。肿瘤手术应用辅助性手术肿瘤的外科治疗第23页

为了提升肿瘤病者生存质量,重建和康复手术越来越受到重视。因为外科技术,尤其是显微外科技术进步,使肿瘤切除后器官重建有很大发展。头面部肿瘤切除术后惯用血管皮瓣进行修复取得成功。舌再造术、口颊和口底重建使病人生活质量大大提升。乳腺癌根治术后乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已广泛开展。肿瘤手术应用重建与康复手术肿瘤的外科治疗第24页

对于那些有潜在恶性趋向疾病和癌前病变作对应切除术，以期预防癌症发生。

临床常采取预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术;溃疡性结肠炎患者作结肠切除术;隐睾或睾丸下降很快作睾丸复位术;口腔、外阴白斑患者作白斑切除术;易摩擦部位黑痣切除术;重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危原因者作乳房切除术。另外，成人声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等都有潜在恶变趋势，应作预防切除术。肿瘤手术应用预防性手术肿瘤的外科治疗第25页

远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后取得长久生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、肝、脑、骨转移，施行切除术后取得良好效果。肺转移癌术后5年生存率15%~44%；肝转移癌术后5年生存率20%~30%；肺癌脑转移术后5年生存率13%。有时多达3个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍能够施行切除术。若为皮下多个转移，则无手术指征。

复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其它学科治疗，其中手术治疗仍可取得一定疗效。比如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后重复复发，但重复切除，也取得延长寿命效果；肢体黑色素瘤术后复发能够截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发能够采取再作Miles手术。

不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总来说是比较差，必须与其它治疗配合进行。肿瘤手术应用远处转移癌和复发性癌瘤切除术肿瘤的外科治疗第26页肿瘤手术注意事项检验肿瘤时要轻柔,防止挤压和重复屡次检验。防止对肿瘤局部作不适当治疗,如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药品等。活检明确诊疗后尽早作治愈性治疗。术前制订好综合治疗方案,必要时请其它学科教授会诊共同拟好治疗计划。对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者,或术前普通情况较差伴有水电解质平衡失调者,应于术前加以治疗及纠正,作好术前准备。术前必须对病者家眷交代相关病情和手术可能出现问题,尤其是致残手术。另外,对病者进行适当心理治疗,解除病者心理负担。术前注意事项肿瘤的外科治疗第27页

切口选择恰当，以能充分暴露术野为标准，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。探查要轻柔、细致、由远及近。肿瘤要隔离，对破溃体表肿瘤、侵及浆膜胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引发种植；尽可能先结扎肿瘤部位回流静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引发远处转移。肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%)泡浸伤口，以降低癌细胞种植。标本切出后应及时检验，看肿瘤是否已全部切除，边缘有没有残留。肿瘤手术注意事项手术中预防癌瘤扩散肿瘤的外科治疗第28页

肿瘤切除后除与外科术后注意事项之外,应考虑术后辅助治疗,亦即按原来制订综合治疗方案实施。肿瘤手术注意事项术后处理肿瘤的外科治疗第29页

癌瘤病人要终生定时随访，普