2026年病历书写规范实操题附答案

2026年病历书写规范实操题附答案一、不定项选择题（共15题，每题4分，共60分。多选、少选、错选均不得分）1.依据2025年修订的《病历书写基本规范》，下列关于入院记录书写时限的说法正确的是（）A.普通患者入院记录应当在入院后12小时内完成B.普通患者入院记录应当在入院后24小时内完成C.急危重症患者因抢救未能及时书写入院记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识D.急诊留观后直接收入院的患者，急诊留观病历可直接替代入院记录，无需另行书写答案：BC解析：根据《病历书写基本规范（2025年修订）》第11条：入院记录应当由接诊注册医师在患者入院后24小时内完成；急危重症患者因抢救无法及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，标注补记标识及补记时间。急诊留观病历仅可作为入院记录的补充材料，不得替代入院记录，故AD错误。2.2026年起全国医疗机构统一执行电子病历可靠签名要求，下列关于电子病历签名与修改的说法符合规范的是（）A.电子签名需符合《电子签名法》要求，对接国家医疗电子签名认证体系的第三方CA数字签名才属于可靠电子签名B.医务人员使用工号+密码登录系统后的点击签名与可靠电子签名具备同等法律效力C.电子病历修改时应当留存修改人、修改时间、修改内容的完整痕迹，原记录内容需清晰可查，不得覆盖或删除D.已归档的电子病历原则上不得修改，确因事实错误需修改的，应当提交医务管理部门审批后解锁修改，同时留存不少于100字的修改说明，明确修改原因答案：ACD解析：根据《医疗机构电子病历管理规定（2025版）》第22条：仅经第三方CA认证的电子签名具备法律效力，工号+密码的身份验证仅作为系统登录依据，不属于合法电子签名，故B错误。3.下列关于特殊检查/特殊治疗知情同意书的书写要求，符合2026年执行规范的是（）A.需明确载明患者病情、拟实施医疗措施的名称、目的、具体操作流程B.需完整告知医疗风险、可替代医疗方案及各方案的优劣对比C.单项费用超过5000元的高值诊疗项目，需单独标注预估费用、医保报销比例及自付金额D.涉及生物样本采集、临床研究拓展性应用的，需单独注明患者相关权益、隐私保护措施及退出机制E.需有实施操作的医师签名、患者/近亲属/授权委托人签名及精确到分钟的签署时间答案：ABCDE解析：2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》配套病历规范明确要求，高值诊疗项目知情同意必须明确费用信息；《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》同步要求临床研究相关内容需在知情同意书中单独体现，以上选项均符合要求。4.下列关于病程记录书写频次的要求，正确的是（）A.病情稳定的普通患者，至少每3天书写1次病程记录B.病情稳定的慢性病患者，至少每5天书写1次病程记录C.病重患者，至少每日书写1次病程记录D.病危患者应当随时记录病程，至少每4小时有1次病情评估记录，每日形成1次当日病情小结答案：ACD解析：根据《病历书写基本规范（2025年修订）》第23条：病情稳定的慢性病患者病程记录频次为至少每7天1次，故B错误。5.手术安全核查表的三方签名时机包括（）A.麻醉实施前B.手术切皮前C.手术标本取出后D.患者离开手术室前答案：ABD解析：手术安全核查的三个节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离室前，需手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签名，故C错误。6.2026年患者及家属有权申请复印的病历资料包括（）A.入院记录、出院记录、检验检查报告B.病程记录、抢救记录、会诊记录C.手术记录、麻醉记录、知情同意书D.死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录答案：ABCD解析：2025年修订的《医疗机构病历管理规定》明确放开全部病历的复印权限，患者及授权委托人可申请复印全部客观及主观病历资料，医疗机构不得拒绝。7.下列关于抢救记录的书写要求，正确的是（）A.应当在抢救结束后6小时内据实补记B.需记录抢救开始及结束时间（精确到分钟）、参与抢救的人员姓名及职称C.需详细记录每一项抢救措施的实施时间、患者生命体征变化、对治疗的反应D.因抢救紧急无法签署知情同意书的，可在记录中注明“情况紧急未签知情同意”，无需后续补签答案：ABC解析：抢救时无法取得患者及家属意见的，需经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施抢救，相关审批材料需补入病历，不能仅以文字说明替代知情告知流程，故D错误。8.下列关于死亡病例讨论的要求，符合规范的是（）A.应当在患者死亡后7个自然日内完成讨论B.讨论需由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.讨论记录需明确记载讨论时间、参与人员、发言内容、讨论结论D.讨论中不同意见无需记录，仅需记录最终统一的死亡原因及诊疗经验总结答案：ABC解析：死亡病例讨论需如实记录所有发言内容，包括不同意见，不得选择性记录，故D错误。9.下列关于出院记录的书写要求，正确的是（）A.应当在患者出院后24小时内完成B.出院诊断需包含所有明确的疾病诊断，包括住院期间新发现的并发症、合并症C.出院医嘱需明确休息时长、饮食要求、用药方案、复诊时间、异常情况处置指引D.患者出院带药超过7天用量的，需在出院记录中注明原因答案：ABCD解析：以上选项均符合2025版病历书写规范要求，其中出院带药超量标注要求为医保配套新增规定。10.下列关于病历归档时限的要求，正确的是（）A.普通患者出院后24小时内电子病历应当完成归档B.死亡患者病历应当在死亡病例讨论完成后3个工作日内归档C.急诊留观患者的留观病历应当在患者离院或收入院后12小时内归档D.归档后的纸质病历不得拆封，电子病历不得随意解锁答案：ABCD解析：2025版规定将普通患者出院病历归档时限从原3天调整为24小时，其余选项均为规范明确要求。11.下列哪些内容属于入院记录必须包含的项目（）A.既往史、个人史、婚育史、家族史B.体格检查的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征C.初步诊断及诊断依据D.医师手写签名或可靠电子签名答案：ABD解析：诊断依据属于首次病程记录的必备项目，不属于入院记录强制要求内容，故C错误。12.下列关于医嘱书写的要求，正确的是（）A.医嘱应当精确到分钟，取消医嘱时应当标注“取消”标识，由开具医师签名确认B.口头医嘱仅可在抢救、手术中使用，抢救结束后2小时内应当据实补记医嘱C.中成药与西药可以开具在同一张处方上D.药品名称应当使用通用名，不得使用商品名或缩写答案：AD解析：口头医嘱需在抢救结束后6小时内补记，中成药与西药需分别开具处方，故BC错误。13.患者为无民事行为能力的未成年人，下列哪些人员有权签署知情同意书（）A.父母B.祖父母、外祖父母C.关系密切的其他亲属D.民政部门指定的监护人答案：ABCD解析：以上人员均属于法定或指定监护人范畴，均有权签署知情同意书，签署时需注明与患者的关系。14.下列关于会诊记录的书写要求，正确的是（）A.急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊记录应当在会诊结束后2小时内完成B.普通会诊应当在24小时内完成，会诊记录需明确会诊意见、医师签名及时间C.邀请会诊的医师需在会诊后4小时内书写病程记录，明确是否采纳会诊意见及相关处置措施D.多学科会诊记录需由主持会诊的医师审核签名后纳入病历答案：ABCD解析：以上选项均符合2025版病历书写规范要求。15.下列哪些行为属于病历书写违规行为（）A.为应对医保检查，修改患者实际住院天数B.漏记患者药物过敏史导致用药错误C.提前书写尚未实施的诊疗措施记录D.因工作繁忙，由规培医师代替上级医师签名答案：ABCD解析：以上行为均属于伪造、篡改、代签病历的违规行为，可面临行政处罚及民事赔偿责任。二、案例纠错题（共2题，每题20分，共40分。找出所有错误并说明正确做法，每找到1处错误得4分，答满5处即可得满分）1.案例背景：患者张XX，男，68岁，2026年3月12日19:30因“发热伴咳嗽咳痰3天，呼吸困难1小时”急诊收入呼吸内科，入院诊断：重症肺炎、I型呼吸衰竭、2型糖尿病。接诊医师为尚未取得执业医师资格证的规培医师李XX，2026年3月13日10:00完成入院记录，将患者既往“胰岛素降糖治疗5年”误写为“口服降糖药治疗5年”，上级主治医师王XX3月13日16:00审核入院记录时发现错误，直接在电子病历上覆盖原内容修改后签名，未留存修改痕迹。3月14日15:00患者病情加重行气管插管有创通气，经治医师在3月15日9:00补记了3月14日的抢救记录，记录中仅写“患者病情危重，予气管插管，操作顺利”，未记录其他细节。3月16日患者家属要求复印全部病历，医务科仅提供了入院记录、检验检查报告、知情同意书，拒绝提供病程记录、抢救记录。参考答案：（1）错误1：规培医师独立书写入院记录。正确做法：规培医师书写的病历需经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名，不得独立出具正式入院记录。（2）错误2：入院记录完成超时。患者3月12日19:30入院，3月13日10:00才完成入院记录，超过24小时时限要求。正确做法：入院记录需在患者入院后24小时内完成，急危重症患者需在抢救结束后6小时内补记。（3）错误3：修改电子病历未留存痕迹。正确做法：电子病历修改需保留原内容、修改人、修改时间、修改原因，不得覆盖原记录。（4）错误4：抢救记录补记超时。3月14日15:00完成抢救，3月15日9:00才补记，超过6小时补记时限。正确做法：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，标注“补记”标识。（5）错误5：抢救记录内容不全。缺少操作医师姓名、操作精确时间、操作前后患者生命体征、家属知情告知情况、抢救后患者状态。正确做法：抢救记录需详细记录全部抢救过程相关信息，精确到分钟。（6）错误6：拒绝提供主观病历复印。正确做法：2025版规定明确患者有权复印全部病历资料，包括病程、抢救记录等主观病历，不得拒绝。2.案例背景：患者王XX，女，42岁，2026年4月2日因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，术前主治医师刘XX出具的手术知情同意书仅告知了腹腔镜手术的相关风险，未告知开腹手术的替代方案，由患者本人签字。手术中发现胆囊粘连严重中转开腹，主刀医师未告知家属中转开腹的情况，术后2小时才补签了中转开腹的知情同意书。术后首次病程记录在术后4小时完成，仅写“手术顺利，术后安返病房”，未记录其他内容。术后第3天换药，病程记录中写“伤口愈合好，无渗出”，但护理记录显示当天伤口有少量渗液，医师未做相关说明。术后第7天患者出院，出院记录中出院诊断仅写“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，未记录术中发现的“慢性胆囊炎急性发作、腹腔粘连”诊断。参考答案：（1）错误1：知情同意书未告知替代医疗方案。正确做法：特殊治疗知情同意需明确告知所有可替代方案及优劣对比。（2）错误2：术中变更手术方案未履行知情告知义务，事后补签。正确做法：术中需变更手术方案的，应当第一时间告知患者家属，取得知情同意并签署文书后方可实施，紧急无法告知的需经医院负责人审批。（3）错误3：术后首次病程记录完成超时、内容不全。正确做法：术后首次病程记录需在术后即刻或术后2小时内完成，需包含手术探查情况、术中出血、标本去向、术后诊断、术后注意事项等内容。（4）错误4：病程记录与护理记录不一致未说明。正确做法：不同医疗文书内容存在差异的，需在病程记录中明确说明差异原因。（5）错误5：出院诊断不全。正确做法：出院诊断需包含住院期间所有明确的疾病诊断，包括术中发现的合并症、并发症。三、实操写作题（共2题，每题30分，共60分。严格按照2026年执行的病历书写规范作答）1.写作要求：根据以下患者信息，书写符合规范的首次病程记录。患者信息：李XX，女，32岁，已婚，2026年5月18日14:25因“转移性右下腹痛12小时”入院。既往体健，无药物过敏史，月经史：13岁初潮，周期30天，经期5天，末次月经2026年5月2日，孕1产0。查体：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，神志清，痛苦面容，心肺无异常，腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，无肌紧张，肠鸣音3次/分。辅助检查：血常规WBC13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比89%；腹部CT提示阑尾增粗直径约1.2cm，周围少量渗出，未见穿孔征象。入院诊断：急性单纯性阑尾炎。参考答案：2026-05-1816:00病例特点1.青年女性，32岁，急性起病，因转移性右下腹痛12小时入院。患者12小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，伴恶心未呕吐，4小时前疼痛转移至右下腹，呈持续性胀痛，无腰背部放射痛，无腹泻、尿频尿急尿痛，无阴道出血。2.既往体健，无手术外伤史，无药物过敏史，末次月经2026年5月2日，无异常阴道出血史。3.查体：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛阳性，无肌紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，闭孔内肌试验阳性。4.辅助检查：2026-05-18本院血常规：WBC13.5×10^9/L，中性粒细胞89%，Hb128g/L，PLT210×10^9/L；腹部CT：阑尾增粗，周围少量渗出，未见穿孔、腹腔积液征象。拟诊讨论诊断依据患者转移性右下腹痛病史，右下腹麦氏点压痛反跳痛，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，腹部CT可见阑尾增粗伴渗出，符合急性单纯性阑尾炎诊断。鉴别诊断1.右侧输尿管结石：多表现为腰背部绞痛，伴血尿，泌尿系CT可见结石影，患者无腰背痛，尿常规无异常，可排除。2.急性胃肠炎：多有不洁饮食史，表现为腹痛伴腹泻、呕吐，腹痛无固定压痛点，患者无腹泻，右下腹压痛明确，可排除。3.异位妊娠破裂：育龄期女性有停经史，伴阴道出血、休克表现，患者末次月经正常，无阴道出血，血HCG阴性可排除。4.急性盆腔炎：多有阴道分泌物增多，下腹坠胀感，妇科检查可见宫颈举痛，患者无相关表现，妇科超声无异常可排除。诊疗计划1.完善术前相关检查：凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、心电图、胸片、血HCG，排除手术禁忌。2.向患者及家属告知病情：说明拟行手术方案包括腹腔镜阑尾切除术、开腹阑尾切除术，告知手术风险、麻醉风险、术后并发症及保守治疗的替代方案，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书。3.术前准备：禁食水，予静脉补液，头孢呋辛钠2.0g静脉滴注抗感染治疗，备皮。4.术前检查完善后急诊行腹腔镜阑尾切除术。5.术后密切监测生命体征、腹部体征变化，予抗感染、补液治疗，早期下床活动促进肠道功能恢复。医师签名：XXX（评分标准：格式正确5分，病例特点完整10分，拟诊讨论诊断依据明确、鉴别诊断有针对性10分，诊疗计划具体5分，完成时间超过入院后8小时扣10分）2.写作要求：根据以下患者诊疗信息，书写符合规范的出院记录。患者信息：上述急性阑尾炎患者，2026年5月18日16:30行腹腔镜下阑尾切除术，手术顺利，术中出血约5ml，阑尾标本送检病理回报急性单纯性阑尾炎，术后予头孢呋辛抗感染、补液治疗，术后第1天排气，恢复流质饮食，术后第3天体温正常，伤口愈合好，无红肿渗出