2026年慢病考核试题（附答案）

2026年慢病考核试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及2025年国家慢病防控工作更新要求，原发性高血压患者健康管理的年度服务对象是指A.辖区内35岁及以上所有确诊原发性高血压患者B.辖区内18岁及以上所有确诊原发性高血压患者C.辖区内65岁及以上所有确诊原发性高血压患者D.辖区内常住的35岁及以上原发性高血压患者正确答案：D解析：高血压健康管理的服务对象需同时满足三个条件：辖区常住（居住半年以上的户籍及非户籍居民）、35岁及以上、明确诊断为原发性高血压，不含继发性高血压患者。2.按照《中国2型糖尿病防治指南（2025年基层版）》要求，2型糖尿病患者空腹血糖控制目标（无严重合并症、年龄<65岁）为A.4.4~7.0mmol/LB.3.9~6.1mmol/LC.<7.8mmol/LD.<10.0mmol/L正确答案：A解析：普通成年2型糖尿病患者（无严重并发症、预期寿命较长）空腹血糖控制目标为4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%；65岁以上老年患者、合并严重并发症患者可适当放宽至空腹<8.0mmol/L。3.基层医疗卫生机构对已管理的高血压患者，每年提供面对面随访的次数要求是A.至少4次，每间隔3个月1次B.至少4次，可根据患者病情调整随访间隔，最长不超过6个月C.至少6次，每2个月1次D.至少12次，每月1次正确答案：B解析：规范要求高血压患者年度面对面随访不少于4次，对于血压控制稳定（连续2次血压达标）的患者可适当延长随访间隔至3个月，血压控制不满意或存在药物不良反应的患者需2周内随访，最长随访间隔不得超过6个月，避免失访。4.慢病高危人群判定标准中，高血压高危人群不包括以下哪项A.收缩压130~139mmHg和/或舒张压85~89mmHgB.体重指数（BMI）≥24kg/㎡C.长期每日饮白酒≥50mlD.年龄≥40岁正确答案：D解析：高血压高危人群判定标准为：血压高值（130~139/85~89mmHg）、超重/肥胖（BMI≥24）、高血压家族史（一、二级亲属）、长期过量饮酒（每日白酒≥50ml）、长期高盐饮食、年龄≥55岁，年龄40岁不属于单独判定因素。5.按照2025年国家慢病监测工作要求，心脑血管事件报告的责任报告单位不包括A.社区卫生服务中心（站）B.乡镇卫生院、村卫生室C.二级及以上医疗机构D.零售药店正确答案：D解析：心脑血管事件（冠心病、脑卒中）报告责任单位为各级各类医疗卫生机构，包括基层医疗卫生机构、二级以上医院、专科医院，零售药店无事件报告职责。6.糖尿病患者随访中，出现下列哪种情况不需要紧急转诊至上级医院A.空腹血糖≥16.7mmol/L伴恶心呕吐症状B.收缩压≥180mmHg伴头痛C.足部出现皮肤破溃D.餐后2小时血糖11.2mmol/L，无不适症状正确答案：D解析：糖尿病患者紧急转诊指征：血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L伴意识/行为改变、收缩压≥180/110mmHg、出现急性并发症（酮症、低血糖昏迷、足部严重破溃感染、视力骤降），餐后2小时血糖11.2mmol/L属于控制不佳范畴，可调整用药后2周随访，无需紧急转诊。7.慢性病健康档案记录中，高血压患者的血压测量值要求精确到A.1mmHgB.2mmHgC.5mmHgD.10mmHg正确答案：B解析：血压测量需使用经校准的上臂式电子血压计，测量2次取平均值，记录时精确到2mmHg，避免估算值。8.按照国家癌症早诊早治项目要求，40~74岁常住居民肺癌筛查的首选初筛方法是A.胸部低剂量螺旋CTB.胸部X线片C.血清肿瘤标志物D.痰脱落细胞学检查正确答案：A解析：肺癌筛查优先推荐40岁以上高危人群每年行胸部低剂量螺旋CT检查，较X线片可提升早期肺癌检出率30%以上，肿瘤标志物仅作为辅助参考。9.慢病患者自我管理小组活动频次要求为每年至少A.4次B.6次C.8次D.12次正确答案：B解析：每个自我管理小组每年开展活动不少于6次，每次活动参与率不低于70%，活动内容涵盖用药指导、饮食运动干预、并发症识别、急救技能培训等。10.按照《慢性阻塞性肺疾病健康管理服务规范（2024版）》，慢阻肺患者随访时需评估的核心症状不包括A.咳嗽咳痰B.呼吸困难程度（mMRC评分）C.急性加重次数D.视物模糊正确答案：D解析：慢阻肺随访核心评估内容包括呼吸道症状、mMRC呼吸困难评分、急性加重次数、用药依从性、肺功能指标，视物模糊不属于慢阻肺相关症状，需警惕糖尿病视网膜病变或降压药物不良反应。11.居民健康档案中，慢病患者的健康体检表更新频次要求为A.每年1次B.每2年1次C.每半年1次D.每季度1次正确答案：A解析：纳入管理的高血压、糖尿病等慢病患者，年度健康体检1次，可与随访相结合，体检内容包括一般体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图等）。12.按照全民健康生活方式行动方案要求，健康成年人每日食盐摄入量推荐为不超过A.3gB.5gC.6gD.10g正确答案：B解析：2022年《中国居民膳食指南》更新推荐，健康成年人每日食盐摄入量不超过5g，慢病高危人群及患者控制在3g以内。13.高血压患者合并2型糖尿病时，血压控制目标为A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<150/90mmHgD.<120/70mmHg正确答案：B解析：高血压合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者，血压控制目标更严格，为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者可放宽至<150/90mmHg。14.2型糖尿病患者首次纳入管理时，必须完成的辅助检查不包括A.空腹血糖B.糖化血红蛋白C.足背动脉搏动检查D.冠状动脉造影正确答案：D解析：首次纳入管理的糖尿病患者需完成血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、尿常规（尿微量白蛋白）、足背动脉搏动、视力眼底等基础检查，冠状动脉造影属于有创检查，仅针对有明确冠心病指征的患者开展。15.慢病监测中，肿瘤登记报告的时限要求是医疗机构确诊肿瘤病例后A.7天内上报B.15天内上报C.30天内上报D.90天内上报正确答案：A解析：按照全国肿瘤登记工作规范，各级医疗机构确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例后，需在7个工作日内完成信息上报，死亡病例需在死亡后15天内上报。16.基层医疗卫生机构对血压控制满意的高血压患者的定义是A.连续2次随访血压均控制在目标值范围内，无药物不良反应B.单次随访血压<140/90mmHgC.年度内一半随访次数血压达标D.家庭自测血压全年平均<140/90mmHg正确答案：A解析：血压控制满意指连续2次面对面随访血压达到控制目标（普通患者<140/90mmHg，合并症患者<130/80mmHg），无新发并发症或原有并发症加重，无严重药物不良反应。17.慢阻肺高危人群判定标准不包括A.长期吸烟史（≥20包年）B.长期职业粉尘暴露史C.年龄≥35岁D.慢性咳嗽咳痰症状正确答案：C解析：慢阻肺高危人群为年龄≥40岁、长期吸烟/职业粉尘暴露/生物燃料接触史、有慢性咳嗽咳痰呼吸困难症状、有慢阻肺家族史人群，35岁不属于年龄高危阈值。18.糖尿病患者膳食指导中，碳水化合物提供的能量应占总能量的比例为A.20%~30%B.30%~40%C.50%~65%D.70%以上正确答案：C解析：糖尿病患者宏量营养素供能比：碳水化合物50%~65%（优先选择低升糖指数食物），蛋白质15%~20%，脂肪20%~30%，避免碳水化合物占比过高或过低。19.按照国家基本公共卫生服务考核要求，高血压患者规范管理率的计算公式是A.年内规范管理的高血压患者数/年内辖区内已管理的高血压患者数×100%B.年内规范管理的高血压患者数/年内辖区内35岁及以上常住居民数×100%C.年内规范管理的高血压患者数/年内辖区内35岁及以上高血压患病总人数×100%D.年内已管理高血压患者数/年内辖区内35岁及以上高血压患病总人数×100%正确答案：A解析：规范管理率分母为已管理的患者数，考核指标要求规范管理率≥75%；选项C为管理率计算公式，要求≥45%。20.慢性病综合防控示范区建设要求，30~79岁居民高血压、糖尿病知晓率需达到A.50%以上B.60%以上C.70%以上D.80%以上正确答案：C解析：国家级慢病综合防控示范区核心指标要求，30~79岁居民高血压、糖尿病知晓率≥70%，治疗率、控制率逐年提升，重大慢性病过早死亡率较基线下降10%以上。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于国家重点防控的慢性病范畴的有A.心脑血管疾病B.癌症C.慢性呼吸系统疾病D.糖尿病E.精神疾病正确答案：ABCDE解析：我国慢性病防控核心病种涵盖心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、癌症、慢性呼吸系统疾病（慢阻肺、哮喘）、糖尿病、口腔疾病、精神疾病等，上述疾病导致的死亡占总死亡人数的88%以上。2.高血压患者随访过程中，必须评估的内容包括A.测量血压、体重、心率B.询问生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐）C.询问服药依从性及药物不良反应D.询问心脑血管疾病、糖尿病等并发疾病症状E.每年必须做头颅CT检查正确答案：ABCD解析：随访内容包括症状询问、生活方式评估、体征测量、用药评估、并发症识别，头颅CT属于针对性检查，仅对有脑卒中可疑症状的患者开展，不作为常规随访内容。3.以下属于糖尿病严重慢性并发症的有A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病足D.糖尿病周围神经病变E.低血糖正确答案：ABCD解析：糖尿病慢性并发症包括微血管病变（肾病、视网膜病变）、大血管病变（冠心病、脑卒中、外周血管病）、神经病变、糖尿病足，低血糖属于急性并发症范畴。4.基层慢病健康宣传教育的核心内容包括A.慢性病防控核心信息知晓B.合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡健康生活方式C.慢病患者规范用药指导，不可自行停药减药D.定期监测血压、血糖的重要性E.并发症早期识别要点及转诊指征正确答案：ABCDE解析：慢病宣教需覆盖全人群健康科普、高危人群干预、患者自我管理三个层级，所有选项均为基层宣教核心内容。5.慢病患者管理中，属于失访判定标准的是A.连续2次随访（间隔3个月）未联系到患者B.患者迁出本辖区且无法追踪健康信息C.患者死亡D.患者拒绝接受随访且经多次劝说无效E.患者因其他疾病住院暂时无法随访正确答案：ABD解析：失访指连续2次不同时间随访（包括上门、电话、村居协助联系）未联系到患者、患者迁出辖区、患者明确拒绝管理且无法沟通；患者死亡需做死亡结案处理，不计入失访；临时住院属于短期中断，出院后继续随访。6.按照2025年慢病防控考核要求，以下属于核心考核指标的有A.高血压、2型糖尿病患者规范管理率B.高血压、糖尿病患者控制率C.心脑血管事件、肿瘤登记报告准确率D.高危人群干预覆盖率E.慢病健康知识知晓率正确答案：ABCDE解析：国家慢病年度考核核心指标共7类：体系建设、监测报告、患者管理、高危干预、健康教育、早诊早治、示范区建设，所有选项均纳入考核范畴，其中患者规范管理率、控制率权重占比40%。7.慢阻肺患者随访中，建议每年开展的检查有A.肺功能检查B.胸部X线片或CTC.血氧饱和度检测D.动脉血气分析E.骨密度检测正确答案：ABC解析：稳定期慢阻肺患者每年需复查肺功能（FEV1变化）、影像学检查、血氧饱和度，动脉血气分析针对肺功能重度减退、存在呼吸衰竭的患者，骨密度为65岁以上老年患者常规体检项目，不属于慢阻肺专项年度检查。8.癌症早诊早治项目中，针对高发癌症的筛查方法对应正确的有A.胃癌：40岁以上高危人群行胃镜检查B.结直肠癌：45岁以上人群行大便隐血试验+肠镜检查C.宫颈癌：35~64岁女性行宫颈细胞学+HPV检测D.乳腺癌：35岁以上女性行乳腺超声+钼靶检查E.肝癌：乙肝/丙肝患者行甲胎蛋白+肝脏超声检查正确答案：ABCDE解析：上述筛查方法均为各癌种指南推荐的基层适宜初筛技术，项目覆盖人群筛查参与率需达到70%以上，早期癌检出率≥50%。9.基层医疗卫生机构慢病管理的职责包括A.慢病患者筛查、登记、随访管理B.慢病高危人群筛查和行为干预C.协助开展慢病监测和事件报告D.开展全人群慢病健康宣教E.承担慢病急危重症的抢救治疗正确答案：ABCD解析：基层机构承担慢病预防、筛查、随访、宣教、监测职责，急危重症抢救属于上级医疗机构职责，基层需识别急症并及时转诊。10.提高慢病患者服药依从性的干预措施包括A.开展一对一用药指导，告知药物作用及不良反应B.简化服药方案，推荐长效制剂C.家属参与监督服药D.利用短信、微信提醒随访和服药E.对依从性差的患者直接退出管理正确答案：ABCD解析：对依从性差的患者需开展针对性宣教、沟通原因，不可直接退出管理，需连续追踪随访提升依从性。三、判断题（共10题，每题1分，对打√，错打×）1.35岁及以上常住居民首次到基层医疗机构就诊时必须测量血压，筛查高血压高危人群。正确答案：√解析：首诊测血压是高血压早期发现的核心措施，2025年考核要求首诊测血压覆盖率达到100%。2.糖尿病患者血糖控制达标后，可以自行停用降糖药物，仅通过饮食运动控制。正确答案：×解析：糖尿病属于慢性疾病，血糖达标后需在医生指导下调整药物剂量，不可自行停药，避免血糖反弹诱发急性并发症。3.高血压患者管理中，只要服用降压药物，不需要限制食盐摄入。正确答案：×解析：高盐饮食是高血压发病的重要危险因素，所有高血压患者均需严格限盐，每日食盐摄入量不超过5g，可提升降压药物疗效。4.肿瘤患者的随访需要终生开展，掌握患者生存状态和治疗情况。正确答案：√解析：肿瘤登记随访需对所有报告病例进行终生随访，5年生存率是评价癌症防控效果的核心指标。5.慢阻肺患者无论病情轻重，都需要长期规律吸入糖皮质激素治疗。正确答案：×解析：慢阻肺稳定期药物治疗根据肺功能分级选择，轻度患者可仅使用支气管扩张剂，中重度患者才推荐联合吸入激素。6.慢病高危人群不需要纳入健康管理，仅需每年体检1次即可。正确答案：×解析：高危人群需纳入专项管理，每半年测量1次血压、血糖，开展个性化生活方式干预，降低发病风险。7.高血压患者随访时如果出现血压控制不满意，调整药物后不需要额外随访，按原计划下次随访即可。正确答案：×解析：血压控制不满意（连续2次不达标）、调整药物或出现不良反应的患者，需在2周内增加随访次数，评估血压控制情况。8.全民健康生活方式行动“三减三健”指减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼。正确答案：√解析：三减三健是全民健康生活方式第二阶段行动核心内容，需面向全人群普及相关知识。9.慢病健康档案可以随意对外公开患者的个人信息和病情。正确答案：×解析：健康档案需严格保护患者隐私，仅用于医疗卫生服务、公共卫生管理，非经患者同意不得泄露个人信息。10.脑卒中患者纳入管理后，需要指导患者进行康复训练，降低致残率。正确答案：√解析：脑卒中患者管理需覆盖二级预防、康复指导、复发风险评估，提升患者生存质量。四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026年基层慢性病防控工作的核心任务。参考答案：（1）完善慢病监测体系，提升高血压、糖尿病、心脑血管事件、肿瘤、慢阻肺的报告数据质量，漏报率控制在5%以下，报告准确率达到95%以上；（2）提升慢病患者管理质量，35岁及以上高血压、糖尿病患者管理率分别达到50%和45%以上，规范管理率达到80%以上，管理人群血压、血糖控制率达到65%和60%以上，减少急性心脑血管事件发生；（3）强化高危人群筛查干预，完成辖区35岁及以上人群慢病风险因素筛查，高危人群干预覆盖率达到70%以上，推广个性化膳食、运动、戒烟限酒干预，降低慢病发病风险；（4）推进癌症早诊早治项目，完成肺癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌等高发癌症筛查任务，筛查人群覆盖率达到70%以上，早期癌检出率达到55%以上；（5）深化全民健康生活方式行动，“三减三健”核心知识知晓率达到75%以上，建设健康支持性环境（健康步道、健康食堂、健康主题公园）覆盖率达到90%以上；（6）加强慢阻肺、口腔疾病、精神疾病等慢病的规范管理，提升基层慢病诊疗能力，推动医防融合服务落地。2.简述高血压患者规范随访的流程。参考答案：（1）随访准备：提前核对患者档案信息，预约随访时间（面对面随访优先，失访患者可先通过电话、村居协助联系）；（2）评估问诊：询问患者上次随访到本次随访期间的症状（头晕、头痛、胸闷等）、生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐情况）、服药情况（种类、剂量、依从性、不良反应）、并发疾病就诊情况；（3）体征测量：规范测量血压、心率、体重、腰围，计算BMI，糖尿病患者同步测量血糖，65岁以上患者检查足背动脉搏动；（4）分类干预：①血压控制满意、无不良反应的患者，维持原治疗方案，预约下次随访；②血压控制不满意（首次不达标）或出现轻度不良反应的患者，调整用药或剂量，开展针对性生活方式指导，2周内随访；③连续2次血压不达标、出现严重不良反应或新发并发症、血压≥180/110mmHg伴危急症状的患者，紧急转诊至上级医院，2周内追踪转诊结果；（5）记录归档：将随访信息完整、准确录入居民健康档案系统，做到记录与实际服务一致，不得编造数据。3.简述慢病考核中数据质量核查的核心内容及判定标准。参考答案：（1）真实性核查：随机抽取一定比例的已管理慢病患者，通过电话或上门核实，要求档案真实存在、随访服务真实开展，虚假档案比例<5%，存在编造随访记录、空项漏项超过20%的档案判定为不真实；（2）规范性核查：核查随访次数、内容完整性、分类干预合理性，要求年度面对面随访不少于4次，随访记录填写完整无空项、辅助检查记录齐全、分类干预符合规范要求，规范管理率达到考核标准；（3）准确性核查：监测报告数据（心脑血管事件、肿瘤）需与医疗机构诊疗记录一致，疾病诊断编码准确，报告信息无逻辑错误（如死亡时间早于确诊时间、诊断与年龄性别不符等），报告及时率≥95%；（4）完整性核查：覆盖辖区内所有确诊慢病患者，漏管率<10%，健康体检记录完整，辅助检查项目齐全，缺失项目需注明原因。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.某社区卫生服务中心考核时抽取100名已管理的原发性高血压患者档案核查发现：有5名患者档案信息存在编造，患者未接受过随访；15名患者年度随访仅3次，其中8名患者血压连续2次超过140/90mmHg，未按要求2周内随访，也未调整用药；10名患者随访记录中空缺生活方式评估、服药依从性记录；75名患者完成年度健康体检和4次规范随访，血压达标率68%。请计算该中心高血压患者规范管理率，并指出存在的问题及整改措施。参考答案：（1）规范管理率计算：规范管理人数为完成年度要求随访、内容完整、干预合理的患者数，本题中剔除5名虚假档案、15名随访次数不足/干预不规范、10名记录不完整的患者，规范管理人数为70人，规范管理率=70/100×100%=70%，未达到国家要求的≥75%的考核标准。（2）存在问题：①档案真实性不足，存在5%的虚假档案，违反基本公共卫生服务真实性要求；②随访管理不规范，15%的患者随访次数不足，对血压控制不佳的患者未按规范调整用药、增加随访频次，存在干预不到位问题；③随访记录质量不高，10%的档案存在核心内容空缺，记录不完整；④整体规范管理率未达到考核要求，存在管理漏洞。（3）整改措施：①对所有档案开展全面排查，清退虚假档案，对失访患者逐一核实，确认真实在管患者底数；②组织所有慢病管理医务人员开展规范培训，熟练掌握随访流程、分类干预标准，考核合格后方可上岗；③建立内部质控机制，每月对随访档案进行抽查，对随访次数不足、干预不规范、记