病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确答案）1.按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求，医疗机构门急诊病历的保存时限自患者最后一次就诊之日起不得少于：A.10年B.15年C.20年D.30年2.按照《病历书写基本规范》要求，首次病程记录需在患者入院后法定时限内完成，该时限为：A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员需在抢救结束后据实补记抢救记录并加以注明，法定补记最长时限为：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.现行《病历书写基本规范》的正式施行日期为：A.2002年9月1日B.2010年3月1日C.2017年2月28日D.2021年1月1日5.根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，合格电子病历与纸质病历的法律效力关系为：A.仅纸质病历具备法定效力B.电子病历经第三方公证后效力等同于纸质病历C.可靠电子病历与纸质病历具备同等法律效力D.电子病历效力仅适用于医疗机构内部质控，不对外产生效力6.死亡病例讨论记录需在患者死亡后法定时限内完成，该时限为：A.24小时B.48小时C.7个工作日D.15个工作日7.主治医师首次查房记录需在患者入院后法定时限内完成，该时限为：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时8.患者死亡后医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后多长时间内进行尸检，具备尸体冻存条件的可延长至7日：A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时9.常规住院入院记录，需在患者入院后法定时限内由经治医师完成书写，该时限为：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.以下内容中不属于现病史范畴的是：A.本次疾病的起病时间、主要症状特点B.本次疾病的诊疗经过、既往诊疗效果C.本次发病以来的精神、饮食、睡眠情况D.既往糖尿病史12年，规律口服降糖药11.发生医疗事故争议时，需要医患双方共同封存的病历资料，封存后由哪一主体统一保管：A.患者本人或其近亲属B.属地卫生健康行政部门C.承担诊疗行为的医疗机构D.属地医疗纠纷人民调解委员会12.医嘱需取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并注明执行状态，同时需要操作医师完成哪项流程：A.签字确认B.报科主任签字审批C.报医务管理部门备案D.留存书面说明13.石蜡常规病理报告应当在病理检查申请单签收后多少个工作日内出具，疑难病例可适当延长但需向申请科室说明理由：A.3个B.5个C.7个D.10个14.患者出院后，主管医师应当在多长时限内完成出院记录书写并签字，提交病案管理部门归档：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时15.以下人员中，不具备独立书写正式执业资质病历权限的是：A.取得执业医师资格且在本医疗机构注册的住院医师B.本医疗机构备案的多点执业副主任医师C.在本医疗机构进行临床实习的临床医学专业本科生D.本医疗机构注册的全科医师16.以下哪类材料不属于归档住院病历的必存内容：A.麻醉记录单B.手术安全核查记录C.医疗纠纷调解协议书D.病理诊断报告17.针对需要患者签署书面知情同意书的特殊诊疗活动，以下主体中不具备知情同意书签署资格的是：A.年满18周岁、具备完全民事行为能力的患者本人B.14周岁的未成年患者本人，其法定监护人同意其自行签署C.患者死亡后的法定继承人D.患者授权委托的近亲属，持有经公证的授权委托书18.医疗机构的运行病历指尚未完成归档的住院病历，以下关于运行病历管理要求说法正确的是：A.患者家属申请复印时，经主管医师批准可临时带出病区B.除病案管理人员外，其他人员不得接触运行病历C.运行病历必须存放于病区医护办公指定区域，严禁擅自带离医疗机构D.下级医师可直接修改上级医师已签字确认的病程记录19.门急诊初诊病历记录的核心内容不包含以下哪项：A.主诉、现病史、既往病史B.查体、辅助检查结果、初步诊断C.诊疗意见、处方内容、医师签名D.三级医师查房意见20.医疗机构为患者提供病历复印服务时，可按照哪一标准收取工本费：A.自行定价公示B.执行属地物价部门规定的收费标准C.按照市场平均价格协商D.按照复印页数成本上浮30%收取二、多项选择题（共15题，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.按照我国现行规范，病历的法定范畴包含以下哪些内容：A.纸质形式的门急诊病历、住院病历B.电子形式的医嘱单、病程记录、知情同意书C.患者诊疗过程中留存的医学影像片、病理石蜡块、病理切片D.门诊收费票据、诊疗缴费记录2.病历书写的法定核心基本要求包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.美观、精简3.医疗机构及医务人员开展病历相关工作时，严禁出现以下哪些行为：A.涂改、伪造病历资料B.隐匿、销毁病历资料C.按照诊疗实际补记抢救超时未记录的内容D.违规泄露、出售患者的病历隐私信息4.患者本人持有效身份证明提出申请时，可从医疗机构复印获得的住院病历资料包括：A.住院志、体温单、医嘱单B.特殊检查/治疗同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录C.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录D.化验单/检验报告、医学影像检查资料、病理报告、护理记录、出院记录5.合格电子病历的管理要求包含以下哪些内容：A.电子病历需使用符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，电子签名与手写签字具备同等效力B.电子病历系统操作全程留痕，所有修改、调取、浏览操作均生成可追溯的日志记录C.医疗机构需对电子病历进行定期备份，同时开展异地容灾备份，防范数据丢失D.电子病历归档后，任何人不得随意篡改，确需修改的需履行严格的审批流程并留痕6.按照《病历书写基本规范》要求，以下哪些病历文书要求在事件发生后24小时内完成书写：A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.手术记录7.手术安全核查作为病历的核心组成部分，执行核查的三方责任人员包括：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患方授权家属8.临床接收危急值报告后，需在病历中完整记录的信息包括：A.接获危急值的具体时间、报告人员姓名与资质、患者身份识别信息B.危急值对应的检查项目名称、具体结果C.通知管床医师的具体时间、接获通知的医师姓名与资质D.针对危急值采取的处置措施、后续病情随访结果9.病历的既往史内容应当覆盖以下哪些维度：A.既往所患疾病史、手术外伤史、输血史B.明确的食物、药物过敏史C.预防接种史、既往传染病接触史D.本次发病的诱因、症状变化过程10.医疗机构应当依法受理以下哪些主体提出的病历资料复制/查阅申请：A.患者本人持有效身份证件提出的复制申请B.死亡患者法定继承人持亲属关系证明、死亡证明、本人有效身份证件提出的复制申请C.公安、司法机关因办案需要，持单位公函、经办人员有效工作证件提出的查阅申请D.商业保险机构持患者本人出具的授权文件、经办人员工作证件提出的复制申请11.以下关于病历修改的合规要求说法正确的有：A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保持原记录清晰可辨，在旁边标注正确内容，同时注明修改时间、修改人签名B.严禁采用刮、粘、涂、贴等方式掩盖或者去除原来的字迹记录C.上级医师有权审核、修改下级医师书写的病历，且应当签署本人姓名，注明修改日期D.因诊疗认知调整修改此前的诊断意见时，无需保留原有记录，可直接删除后重写12.门急诊病历书写的合规要求包括：A.门急诊病历内容要与患者主诉对应，重点记录就诊时的病情变化、处置措施B.门急诊病历需由接诊医师签名后方可生效C.急诊留观记录应当重点记录留观期间的病情变化、诊疗措施、出入留观室时间，留观病历保存时长不少于15年D.抢救危重急诊患者的相关记录要及时书写，未及时书写的需在6小时内补记13.针对住院患者的病程记录书写频次要求，以下说法正确的有：A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录D.新入院患者需在前3天内每天至少完成1次病程记录14.以下哪些情形下，医务人员可在充分告知的前提下不经患者及家属书面知情同意，直接实施紧急诊疗措施，同时在病历中如实记录相关情况：A.患者突发心脏骤停、意识丧失，无法联系到任何近亲属B.120送入道路交通事故危重昏迷患者，无法核实身份、无法查找家属，不立即抢救可能直接导致患者死亡C.患者急性消化道穿孔合并感染性休克，家属明确拒绝手术要求保守治疗，若不立即手术患者100%死亡D.患者轻度上呼吸道感染，拒绝服用抗生素，医师自行开具抗生素处方15.医疗机构病案管理部门需建立的病历安全管理制度包括：A.病历借阅、归档、封存、复印的全流程登记制度B.病历存放区域的防火、防水、防盗、防蛀安全保障制度C.病历数据定期备份、泄露事件应急处置制度D.废弃病历纸质材料的碎纸销毁、电子数据彻底删除制度三、判断题（共10题，正确填√，错误填×）1.尚未取得执业医师资质的实习医务人员书写的正式病历，只要带教口头同意即可直接归入患者正式住院病历，无需带教医师签字确认。2.病历书写过程中所有日期、时间均需使用阿拉伯数字书写，时间采用24小时制精确到分钟，不得使用中文大写数字标注日期。3.封存病历过程中医患双方均需在场，清点全部待封存的病历页数后共同在封条骑缝处签字盖章，医疗机构和患者可各自留存一份封存件。4.为方便患者家属了解患者病情，经科主任签字批准后，可将尚未完成最终归档的运行住院病历借出病区带回家查阅。5.死亡病例讨论记录属于医疗机构内部医疗质控材料，无需归入患者正式住院病历存档。6.执行医嘱时，护士发现医嘱存在错误，可由实习护士代为签署执业护士的姓名确认执行。7.基层医疗机构向患者提供的门急诊病历本可由患者自行保管，后续复诊时携带供接诊医师查阅，不属于医疗机构法定必须统一存档的病历范畴。8.医师修改已生效的病历时，不得通过删除操作掩盖原有错误记录，原记录内容必须可追溯、可查询。9.病历书写中涉及的疾病诊断、手术操作名称应当符合统一的ICD-10、ICD-9-CM-3分类编码规范。10.外院转入的患者，其外院的所有病历资料复印件无需归入本次住院的正式病历存档，由患者自行保管即可。四、简答题（共5题）1.简述病历书写六大核心原则“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的具体内涵。2.简述患者本人申请复制住院病历资料的法定办理流程及禁止向患者公开的病历资料范围。3.简述首次病程记录必须覆盖的核心法定内容。4.简述医疗机构针对纸质病历、电子病历的全周期安全管理要求。5.简述病历书写过程中，无法取得患者本人、近亲属知情同意书的紧急特殊场景下，知情同意相关记录的规范处置要求。五、案例分析题（共2题）1.患者张某，男62岁，因“突发胸痛2小时”于夜间23:15就诊于某二级医院急诊科，接诊医师行心电图检查明确为急性ST段抬高型心肌梗死，随即启动急诊PCI绿色通道，术中患者突发室颤，医护人员持续心肺复苏抢救2小时40分，患者于次日凌晨1:55宣告临床死亡，当班抢救人员忙于后续患者处置、家属告知工作，未当场书写抢救记录，直至次日17:20才完成抢救记录补记，且记录中未标注补记时间，也未明确参与抢救医务人员的具体资质。家属后续提出异议，要求当场封存全部急诊就诊、抢救相关病历材料。请结合本次考核的病历管理制度与书写规范要求，逐一指出该场景下医疗机构存在的全部违规点，并说明该场景下规范的病历书写、封存全流程应当如何执行。2.患者李某，女28岁，孕39周因“妊娠期贫血、待产”入院，入院后管床主治医师因外出参加全市学术会议，安排尚未取得执业医师资格证的临床医学实习生独立完成全部入院记录书写，未安排执业医师审核签字就直接归入正式住院病历；患者入院后48小时，科主任完成首次查房，但其书写的查房记录完全未提及针对患者重度妊娠期贫血的后续鉴别诊断、输血指征评估内容；患者行剖宫产术后第3天突发高热伴寒战，管床医师为逃避病历书写时限要求，将补记的感染相关病程记录时间倒签为发热发作当日8:00，且直接涂改了此前血常规报告单中“白细胞计数22×10^9/L”的异常记录，试图掩盖此前未及时处置感染的疏漏。请结合现行规范逐一指出该场景下的所有违规行为，并说明对应的正确处置要求。参考答案及解析一、单项选择题1.答案B，按照2013版《医疗机构病历管理规定》，门急诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。2.答案B，首次病程记录要求入院8小时内完成，由管床执业医师书写。3.答案B，抢救记录补记时限为抢救结束后6小时内，补记时必须标注补记时间。4.答案B，2010版《病历书写基本规范》于2010年3月1日正式施行。5.答案C，符合要求的可靠电子病历与纸质病历具备同等法律效力。6.答案C，死亡病例讨论需在患者死亡后7个工作日内完成，由科主任主持。7.答案C，主治查房需在入院48小时内完成，明确诊疗计划。8.答案B，无冻存条件需48小时内尸检，冻存条件下可延长至7日。9.答案C，入院记录要求24小时内完成，由管床执业医师书写。10.答案D，既往糖尿病史属于既往史范畴，不属于现病史。11.答案C，封存后的病历法定由医疗机构保管，避免损毁。12.答案A，取消医嘱时需标注红色“取消”字样，签署医师全名确认。13.答案B，常规石蜡病理报告出具时限为签收后5个工作日。14.答案C，出院记录需在患者出院后24小时内完成并归档。15.答案C，未取得执业资质的实习医师无权独立书写正式生效病历，其书写的病历需经本机构注册执业医师审阅修改签字后方可生效。16.答案C，医疗纠纷调解协议书不属于患者住院诊疗过程中生成的病历资料，无需归入住院病历存档。17.答案B，14周岁属于限制民事行为能力人，不具备独立签署特殊诊疗知情同意书的资质。18.答案C，运行病历不得擅自带离医疗机构，严禁家属私自带出病区。19.答案D，三级医师查房记录属于住院病历专属内容，门急诊病历无强制书写要求。20.答案B，病历复印工本费需执行属地物价部门统一规定，医疗机构不得自行定价。二、多项选择题1.答案ABC，收费票据不属于法定病历范畴，属于收费财务凭证。2.答案ABC，病历书写不做美观精简的强制要求，首要满足诊疗溯源需求。3.答案ABD，抢救超时补记是规范允许的处置行为，不属于违规。4.答案ABD，疑难病例讨论、死亡病例讨论属于内部质控资料，患者不得申请复印。5.答案ABCD，均为电子病历合规管理的强制要求。6.答案ABCD，四类文书均要求事件发生后24小时内完成书写。7.答案ABC，手术安全核查无需患方参与，由医疗三方执行并签字确认。8.答案ABCD，均为危急值相关记录的必填内容，确保处置全程可追溯。9.答案ABC，发病诱因、症状变化属于现病史范畴。10.答案ABCD，四类主体均属于法定合法的病历查阅复制申请主体。11.答案ABC，修改既往诊疗意见必须在病程记录中明确说明调整依据，不得直接删除原有记录。12.答案ABCD，均为门急诊病历的合规管理要求。13.答案ABCD，符合三级医师查房的病程记录频次要求。14.答案ABC，均属于紧急救治无知情同意场景，医师可依规实施诊疗。15.答案ABCD，均为医疗机构病案管理的必备安全制度。三、判断题1.×实习医师书写的病历必须经本机构注册执业医师审阅修改签字后方可生效，不得直接归入正式病历。2.√所有日期时间均需采用阿拉伯数字24小时制精确书写，不得使用中文数字。3.×封存件仅由医疗机构统一保管，患方仅能获得双方签字的封存封条复印件，避免患方私自拆封篡改。4.×运行病历一律不得带离病区，严禁非医疗目的带出医疗机构。5.×死亡病例讨论记录必须归入正式住院病历永久存档，仅不对患者家属公开。6.×严禁代签医嘱，谁执行操作谁签署本人全名确认，不得代签他人姓名。7.√门急诊患者自行保管的病历本不属于医疗机构强制统一存档范畴，由患者个人负责保管。8.√病历修改全程留痕，所有原有记录必须可追溯，不得删除掩盖。9.√所有疾病诊断、手术操作名称必须符合国家统一编码分类要求，便于医保对接、数据统计。10.×外院相关的病历资料复印件应当归入本次住院的正式病历存档，作为本次诊疗的参考依据。四、简答题1.客观指病历所有内容完全是诊疗行为的客观记载，不加入任何医师主观预判、修饰性描述；真实指所有记录内容完全符合患者的实际病情、实际开展的诊疗行为，不存在虚构、编造内容；准确指所有的时间、数值、诊断判断精准无误，不存在错记、误判；及时指所有病历按照法定时限要求完成书写，无拖延、倒签情况；完整指病历覆盖所有法定要求的文书类别，无缺失、漏记；规范指病历书写格式、用语、签字、修改全部符合国家统一规范要求，不存在不合规的简化、代签情况。2.办理流程：申请人向医疗机构病案管理部门提交本人有效身份证明原件，填写病历复印申请登记表，工作人员核验身份信息后调取对应归档病历，在申请人在场的情况下复印指定内容，复印件加盖医疗机构病历复印专用章，按照属地物价标准收取工本费后向申请人交付复印件。禁止向患者公开的资料范围包括：疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、上级医师查房记录、多学科会诊内部讨论意见、医疗不良事件上报记录等属于医疗机构内部医疗质控研讨类的资料。3.首次病程记录核心内容包括：病例特点提炼、初步诊断及诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划四个核心部分，同时明确记录书写时间、管床医师签名，确保在入院8小时内完成。4.纸质病历要求存放于具备防火、防水、防盗、防蛀设施的专用病案库房，借阅、归档、调取全流程实名登记，严禁无关人员随意接触，超过法定保存期限的病历销毁必须履行审批流程、全程记录；电子病历要求系统具备身份实名认证、操作留痕、三级权限管控功能，每日完成数据增量备份，每周完成全量备份，同时在医疗机构外设置异地容灾备份节点，确保数据不丢失、不泄露、不被篡改。5.该场景属于《医师法》规定的紧急救治场景，医务人员应当在病程记录中如实记录患者病情危重程度、无法联系到近亲属的具体情况、现有病情下不立即采取诊疗措施可能直接导致患者死亡或者严重人身损害的风险，由医疗机构医务管理部门负责人或者被授权的值班负责人签字确认相关情况后，即可实施对应的紧急诊疗措施，无需获得患者及家属的书面知情同意，相关情况要在后续具备告知条件后第一时间向患者或家属说明。五、案例分析题1.违规点共3处：第一，抢救记录补记时限严重超期，该案例抢救结束时间为凌晨1:55，法定补记时限为抢救结束后6小时内也就是当日7:55前完成，实际补记时间远超法定要求；第二，补记