病历管理制度试题及答案

病历管理制度试题及答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确选项，请将正确选项序号填入题干后括号内）1.根据《医疗机构病历管理规定》要求，医疗机构住院病历的保存法定最低期限为（）A.自患者入院之日起不少于15年B.自患者出院之日起不少于20年C.自患者最后一次就诊之日起不少于30年D.自患者死亡之日起不少于30年2.由医疗机构统一保管的门急诊病历资料，法定最低保存期限为（）A.自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.自患者首次就诊之日起不少于20年C.自患者就诊结束之日起不少于10年D.永久保存3.下列资料中，不属于法定电子病历范畴的是（）A.医疗机构信息系统生成的患者门诊电子处方B.医务人员通过病区移动终端书写的住院病程记录C.患者家属自行用手机拍摄的纸质病历照片D.医疗机构医学影像系统导出的患者CT检查影像报告4.患者提出申请复制本人病历资料时，下列哪项资料不属于医疗机构应当提供的可复制范畴（）A.住院志、体温单B.死亡病例讨论记录C.手术同意书、麻醉记录单D.病理报告、检验报告单5.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经（）批准，可以立即实施相应的医疗措施。A.患者所在病区的主治医师B.医疗机构负责人或者授权的负责人C.属地卫生健康行政部门值班人员D.医疗机构医疗质量管理部门专职人员6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时7.医务人员修改已完成书写的纸质病历记录时，下列操作符合法定规范的是（）A.直接用黑色签字笔涂黑原有错误内容，保持页面整洁B.在原有错误内容上划双线，标注修改时间、修改人员签名，保证原有记录清晰可辨C.直接使用涂改液覆盖错误内容，重新书写正确内容D.将整页错误病历撕毁，重新打印书写新的病历页面8.患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后（）内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。A.24小时B.48小时C.72小时D.7个工作日9.尚未完成全部诊疗活动、处于病区诊疗环节的运行病历，仅允许下列哪类人员借阅使用（）A.前来参与患者会诊的外院医师，未携带任何医疗机构出具的审批手续B.为该患者提供诊疗服务的经治医师、上级医师及病区护理人员C.患者家属持本人身份证明，申请查阅患者全部病程记录D.医疗机构后勤行政人员，为完成年度质控指标统计调取全院运行病历10.归档后的住院病历，首页排序的第一份资料是（）A.首次病程记录B.住院病案首页C.医嘱单汇总表D.体温单汇总表11.电子病历系统应当设置严格的操作权限分级管控机制，不同层级医务人员的操作权限不包括下列哪类（）A.病历书写权限B.病历审核、归档权限C.已归档病历任意篡改删除权限D.病历查询、复印权限12.患者申请复制本人病历资料时，医疗机构按照法定规范可以收取的费用为（）A.病历整理服务费B.物价部门核定的病历资料工本费C.医疗信息保密费D.诊疗活动相关的附加咨询费13.发生医疗纠纷争议时，医患双方共同封存的病历资料，封存后原件应当由（）统一保管。A.患者或患者近亲属B.医患双方共同指定的第三方公证机构C.医疗机构病案管理部门或医疗管理专职部门D.属地人民调解委员会14.下列情形中，符合病历借阅法定规范的是（）A.人民法院办案人员出具单位正式介绍信、本人工作证件和案件受理相关证明，调取涉案患者病历资料B.保险机构理赔人员仅凭患者身份证照片，直接到病案室调取患者全部住院病历C.医学院校实习生未经带教医师审批，自行到病案室批量调取归档住院病历用于个人课程作业D.媒体记者持新闻单位介绍信，调取就诊患者的病历资料用于医疗纠纷相关报道15.病历作为医疗纠纷处理、医疗事故技术鉴定的核心依据，其真实性、完整性、规范性的第一责任主体是（）A.医疗机构病案管理科负责人B.为患者提供诊疗服务的经治医务人员C.医疗机构法定代表人D.负责病历质控的专职管理人员16.门急诊初诊病历记录的法定核心内容不包括下列哪项（）A.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史B.体格检查、辅助检查结果、诊断意见C.治疗处置意见、医师签名D.多学科会诊全部讨论意见记录17.医疗机构应当为电子病历数据建立备份机制，下列备份要求不符合规范的是（）A.电子病历数据日常备份应当至少每日执行一次B.备份数据应当异地存储，避免单点故障导致全部数据灭失C.备份数据可以随时删除清理，仅保留最近3个月的备份内容D.备份数据不得随意篡改、泄露，保障医疗数据安全18.患者住院期间，住院病历的统一保管责任主体是（）A.患者本人，由患者自行随身携带保管B.病区指定的专职护理人员或经治医师，患者及家属未经允许不得随意翻阅C.患者授权的近亲属D.病区后勤陪护人员19.下列行为中，不属于病历管理规范明令禁止的是（）A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.按照法定程序和要求，为患者提供可复制病历资料的复印服务C.抢夺、窃取他人病历资料D.泄露患者隐私相关的病历信息20.医务人员为患者签署特殊检查、特殊治疗知情同意书时，下列签字主体符合规范要求的是（）A.由患者无任何关联的其他就诊患者代为签字B.由实施该特殊检查、特殊治疗的医务人员向患者充分告知后，患者本人或其授权委托的近亲属签字确认C.直接由经治医师代为签署患者姓名D.由患者未成年的子女代为签字确认二、多项选择题（共15题，每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.患者申请复制本人住院病历资料时，下列属于法定可复制的客观病历范畴的有（）A.门急诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单B.检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书C.手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录D.全部病程记录、疑难病例讨论记录2.发生医疗纠纷争议时，下列属于医患双方可以共同在场封存的主观病历资料范畴的有（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录、会诊意见D.病程记录3.患者本人申请复制本人病历资料时，应当向医疗机构提交的证明材料包括（）A.本人有效身份证明原件B.任意第三方的推荐信C.无需提交任何材料，口头申请即可D.医疗机构要求提供的与申请事项相关的其他佐证材料4.患者死亡后，其近亲属申请复制死者病历资料时，应当提交的证明材料包括（）A.患者死亡证明材料B.申请人本人的有效身份证明C.能够证明申请人与死者存在近亲属关系的法定证明材料D.无需任何材料，直接口头申请即可5.电子病历与纸质病历具备同等法律效力，其核心管理要求包括（）A.电子病历应当按照规定存储，保障数据长期可读取B.电子病历系统操作全程留痕，所有操作行为均可追溯C.电子病历签署应当采用符合电子签名法要求的可靠电子签名D.完成归档后的电子病历，非经法定审批流程不得随意修改6.下列关于病历封存操作的规范要求，说法正确的有（）A.封存纸质病历时，应当在医患双方在场的情况下将封存页面逐页核对B.封存的病历袋封口处应当由医患双方共同签字、加盖医疗机构病历管理专用证明印记C.医疗机构应当向患者出具病历封存的书面确认凭证，注明封存时间、封存资料清单、封存份数D.封存电子病历的，可以同时打印纸质版封存，也可以对电子病历存储介质进行现场封存，由双方共同确认加密7.医疗机构设置病历管理专职部门的核心职责包括（）A.负责医疗机构全部病历的统一回收、归档、保存、借阅、复制管理B.建立病历管理安全保障机制，防范病历丢失、损毁、泄露C.配合卫生健康行政部门、司法机关、医疗纠纷人民调解委员会等机构依法调取病历资料D.定期开展病历管理相关的全员培训，督促医务人员落实病历书写规范要求8.下列关于病历借阅的审批要求，说法正确的有（）A.医疗机构内部医务人员借阅已归档病历，应当提交借阅申请，说明借阅用途，经病区负责人或医疗管理部门审批同意后方可借阅B.公检法等司法机关调取病历，应当由两名以上具备执法资格的人员，出具单位正式介绍信、本人执法证件、案件受理文书，经医疗机构医疗管理部门核实登记后方可调取C.涉及患者隐私的病历资料，借阅人员不得擅自将内容对外传播、用于非指定用途D.借阅病历的人员不得擅自涂改、标注、损毁借阅的病历资料9.下列情形属于违反病历管理制度的行为有（）A.医务人员为规避质控考核，故意隐匿真实病历资料，替换为虚假内容的病历B.未经患者本人同意，擅自将患者病历资料提供给无关第三方用于商业用途C.临床实习人员在带教医师指导下书写病历，由带教医师审核签字确认D.未按照法定时限要求补记抢救记录，事后伪造抢救时间相关内容10.病历书写的法定基本原则包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.不得采用纯蓝墨水、圆珠笔书写需长期保存的纸质病历C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中应当体现严谨的诊疗思维，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺11.下列关于病历保存的要求，说法正确的有（）A.医疗机构应当建立病历保存场所的防火、防盗、防潮、防光、防有害生物等安全保障设施B.纸质病历应当分类编目，方便检索查阅C.电子病历数据应当定期进行异地备份，避免因自然灾害、系统故障导致数据灭失D.超出法定最低保存期限的病历，医疗机构可以按照规定流程进行销毁处置，销毁记录应当永久留存12.发生医疗事故争议时，医疗机构应当向医疗事故技术鉴定机构提交的材料包括（）A.全部病历资料原件或双方共同确认的病历封存件B.医疗机构持有相关的保管资质证明、诊疗人员执业资质证明C.医疗事故技术鉴定要求提交的其他相关佐证材料D.患者未公开的个人全部隐私信息13.下列关于运行病历的管理要求，说法正确的有（）A.住院运行病历应当统一放置在病区专用病历夹中，由病区指定的专职人员统一保管B.医务人员完成诊疗操作、书写完相关记录后，应当及时将病历放回指定存放位置C.患者外出检查时，可以自行将住院病历携带前往检查科室D.非诊疗需要，任何人不得随意将运行病历带离病区指定区域14.针对特殊人群的病历管理，下列说法符合规范的有（）A.涉及传染病就诊患者的病历，应当按照传染病防治法相关要求做好隐私保护和信息上报B.涉及精神障碍患者的病历，应当严格管控查阅权限，非经法定程序不得向无关人员提供C.涉及未成年人患者的病历，应当由其监护人提交有效证明材料后方可申请复制D.涉及胎儿产前检查、人类辅助生殖技术相关的病历资料，应当按照专项管理要求延长保存期限15.医疗机构应当建立病历管理全流程质控机制，日常质控的核心环节包括（）A.病历书写环节的实时质控，督促医务人员按时完成病历书写B.病历归档环节的完整性核查，确保所有病历资料全部回收、无遗漏C.病历保存环节的安全性核查，定期排查病历损毁、丢失风险D.病历借阅、复制环节的合规性核查，防范违规泄露、篡改病历的行为三、判断题（共15题，请在题干后括号内打√或×）1.所有门急诊病历都必须由医疗机构统一保管，患者不得自行留存门急诊病历本。（）2.符合规范要求生成的电子病历，和传统纸质病历具备同等的法律效力。（）3.医务人员出于保护患者心理状态的目的，可以自行修改已经完成归档的病历中涉及不良预后的诊疗记录，无需履行任何审批手续。（）4.抢救结束后补记的抢救记录，应当由补记医务人员注明补记时间、标注“补记”字样并签名确认。（）5.发生医疗纠纷争议时，患者提出要复制全部主观病历资料，医疗机构可以直接拒绝提供该类资料的复制服务。（）6.尚未完成书写的运行病历，患者家属提出要拍照留存全部病程记录，医务人员应当立即同意并提供方便。（）7.医疗机构保管的病历资料在法定保存期限内发生损毁、丢失的，医疗机构应当承担相应的主体责任。（）8.司法鉴定机构人员仅凭本人工作证件，无需出具其他案件相关证明材料，就可以直接调取任何患者的病历资料。（）9.医务人员修改电子病历的时候，系统应当自动保留修改痕迹，记录修改人员信息、修改时间、修改前后的全部内容，不得隐藏修改日志。（）10.住院患者的手术知情同意书可以由经治医师代为签署，无需告知患者或其家属。（）11.患者同时在多家医疗机构就诊的，各医疗机构应当分别独立保管各自接诊环节生成的病历资料。（）12.病历封存之后，医患任何一方都可以单方面启封封存的病历资料，无需征得对方同意。（）13.医疗机构应当对从事病历管理工作的专职人员开展定期培训，提升病历管理合规性，防范法律风险。（）14.门急诊病历记录的接诊时间应当精确到分钟，不得虚构造假就诊时间节点。（）15.病历档案属于国家医药卫生档案资源的重要组成部分，不属于患者个人的私有财产。（）四、简答题（共5题，请结合《医疗机构病历管理规定》及相关配套法规要求作答）1.简述法定范畴内医疗机构应当向患者提供复制服务的病历资料具体种类。2.简述发生医疗纠纷争议时，医患双方共同封存病历的完整规范操作流程。3.简述纸质病历书写与修改的法定操作要求。4.简述电子病历归档与长期保管的核心合规要点。5.简述医疗机构病历管理相关的各岗位核心职责划分标准。五、案例分析题（共2题，请结合实际管理场景作答）1.案例：患者王某某，男，62岁，因“持续性上腹痛2小时”于2024年3月15日23时就诊某二级医院急诊，初步诊断为急性胰腺炎收入院，入院后6小时患者突发多脏器功能衰竭，经全力抢救无效死亡。2024年3月17日，患者配偶李某持本人身份证、与王某某的结婚证原件，向医院提出申请复制王某某的全部住院病历资料，同时提出要带走全部原始病历资料回家妥善保管，双方对患者死因存在明显争议。请结合上述场景回答以下问题：（1）该医疗机构应当向李某提供哪些可复制的病历资料，哪些资料不属于法定可复制范畴？（2）李某提出带走全部原始病历的诉求是否符合规定，医疗机构应当如何答复处置？（3）针对双方对死因存在异议的情形，医疗机构应当履行哪些法定告知义务，后续封存病历的操作应当符合哪些规范要求？2.案例：某街道卫生院内科执业医师刘某，值2024年5月20日凌晨夜班时接诊一名急性脑卒中疑似患者，因当时接诊患者较多，刘某优先处置患者生命体征，未在法定时限内完成抢救相关病历记录。待患者后续病情平稳转入上级医院后，刘某为了应付本单位月度病历质控检查，将后续补写的病程记录中，把原本发病2小时后才溶栓的时间节点，擅自修改为发病40分钟即执行溶栓治疗，试图伪造诊疗流程完全符合指南要求，后续患者家属从上级医院复印的病历资料中发现两家医疗机构记录的诊疗时间明显不符，引发医疗纠纷投诉。请结合上述场景回答以下问题：（1）刘某的行为违反了病历管理的哪些核心规定？（2）该卫生院在病历管理权限设置、日常管控环节存在哪些明显漏洞？（3）针对该类人为篡改病历的风险场景，医疗机构应当建立哪些前置防控机制？参考答案一、单项选择题答案1.C2.A3.C4.B5.B6.B7.B8.B9.B10.B11.C12.B13.C14.A15.B16.D17.C18.B19.B20.B二、多项选择题答案1.ABC2.ABCD3.AD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABD10.ABCD11.ABCD12.ABC13.ABD14.ABCD15.ABCD三、判断题答案1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×11.√12.×13.√14.√15.√四、简答题参考答案1.答：按照2013版《医疗机构病历管理规定》，法定可复制的病历资料即客观病历范畴，具体包括：门急诊病历和住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告（化验单）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生健康行政部门规定的其他病历资料，同时患者住院期间产生的医疗费用清单也属于可提供复制的范畴。2.答：病历封存完整流程如下：第一，确认封存发起主体，可以是医患双方任意一方提出封存申请，医疗机构医疗管理部门应当第一时间响应处置；第二，双方共同在场核对拟封存的全部病历资料，逐一清点页数、确认资料完整性，确认无遗漏、无替换；第三，制作封存资料清单，明确标注封存资料名称、页数、生成时间、份数，由双方共同签字确认；第四，对封存病历进行密封包装，在封口骑缝处由医患双方共同签字确认，同时加盖医疗机构病历管理专用的证明印记，注明封存的精准时间；第五，医疗机构向申请方出具封存凭证，明确告知封存件后续保管主体、启封的条件要求，封存后的病历原件由医疗机构指定的病案管理部门专柜上锁保管，不得擅自启封。封存电子病历的，除了打印纸质版按照上述流程封存之外，也可以现场对电子病历存储介质进行加密，由双方共同设定唯一校验密码，确认电子病历内容无法篡改。3.答：纸质病历书写与修改的要求如下：第一，书写要求，纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水等可以长期留存字迹的书写工具书写，不得使用纯蓝墨水、圆珠笔书写需永久或长期保存的病历资料，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，不得随意使用非通用的符号、代码；第二，修改要求，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线标识，不得采用刮、粘、涂、涂黑、粘贴等方式掩盖或者去除原有字迹，必须保证原有记录清晰可辨，修改完成后应当在修改内容附近标注修改人员签名、修改精准日期，如需特殊注明的还应当标注修改原因；第三，严禁事后恶意篡改已经完成书写、签署确认的病历记录，篡改后的病历不具备法定效力。4.答：电子病历归档与保管核心要点：第一，归档要求，电子病历应当由专属医务人员审核确认完成全部诊疗流程后，按照法定时限要求完成归档操作，归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的必须履行严格的审批流程，留存全部修改痕迹；第二，存储要求，电子病历存储应当符合国家医疗数据安全标准，保证数据长期可读取、无损坏、无丢失，具备对应版本的读取软件支持，不得因系统升级导致历史病历数据无法打开查阅；第三，备份要求，电子病历应当至少每日执行一次全量备份，同时按照规定执行异地备份操作，备份数据定期进行可用性校验，避免备份数据损坏无法恢复，备份数据的留存期限应当不低于法定病历最低保存期限；第四，权限管控要求，电子病历归档后的访问、调取、复制应当设置严格的权限审批流程，全程留痕所有操作行为，保障患者病历隐私安全。5.答：各岗位核心职责划分：第一，医疗机构主要负责人是病历管理的第一责任人，承担病历管理体系建设、资源保障、风险管控的领导责任；第二，经治医务人员是病历书写、真实性保障的第一直接责任人，严格落实病历书写规范，按时完成病历记录，保障病历客观、真实、准确、完整；第三，病案管理专职部门及专职人员，承担病历日常回收、归档、保存、借阅、复制全流程的管理责任，严格落实病历管理各项制度要求，保障病历安全、完整；第四，医疗质量管控部门，承担病历日常质控检查、督导整改、全员培训的管理责任，定期排查病历管理各类隐患，督促医务人员整改病历存在的问题。五、案例分析题参考答案1.答：（1）该医疗机构应当向李某提供的可复制客观病历包括：患者王某某的急诊门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、全部检验报告、影像学检查资