血液透析病人护理查房

血液透析病人护理查房病例汇报患者男性，62岁，退休工人，2018年经肾穿刺确诊原发性慢性肾小球肾炎，规律服用沙坦类药物控制尿蛋白、血压，2021年复查肾功能提示肌酐升至789μmol/L，eGFR降至8.2ml/min·1.73m²，确诊慢性肾脏病5期，同期于左上肢行桡动脉-头静脉端侧吻合动静脉内瘘术，术后6个月内瘘成熟后开始规律血液透析治疗，透析频率为每周3次，每次4小时，采用高通量聚砜膜透析器（膜面积1.6㎡），碳酸氢盐透析液，钙离子浓度1.5mmol/L，抗凝方案为每次透析前静脉推注低分子肝素钙4100IU，既往干体重评估为62.3kg。既往合并原发性高血压病史12年，最高血压185/110mmHg，长期口服缬沙坦氨氯地平片1片qd降压；肾性贫血病史3年，予重组人促红素注射液10000IU每周2次透析时静脉推注；继发性甲状旁腺功能亢进症病史2年，规律口服碳酸司维拉姆0.8gtid餐中服、骨化三醇软胶囊0.25μgqd。个人史：吸烟30年，日均10支，已戒2年，无饮酒史，家族无遗传性肾病、早发心脑血管病病史。本次入院主诉：规律血液透析3年，透后头晕乏力1周，左上肢内瘘震颤减弱2天。现病史：患者1周前无明显诱因出现透析结束后头晕、全身乏力，活动后加重，偶有活动后胸闷，无胸痛、恶心呕吐、肢体麻木等症状，自行居家监测血压波动于150-170/90-105mmHg，未调整用药；2天前透析前常规评估内瘘时，发现左上肢内瘘震颤较前明显减弱，血管杂音仅可闻及收缩期杂音，昨日透析过程中血流量最高仅能维持190ml/min，静脉压升至220mmHg，无法满足透析充分性要求，遂就诊于我院肾内科，门诊行内瘘B超提示左上肢动静脉内瘘吻合口狭窄，狭窄率72%，瘘管血流量186ml/min，遂以“慢性肾脏病5期血液透析状态动静脉内瘘狭窄”收入院。入院查体：T36.4℃，P82次/分，R19次/分，BP168/97mmHg，体重64.8kg，身高168cm，BMI22.1；贫血貌，眼睑结膜苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界向左轻度扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；左上肢腕部可见动静脉内瘘手术瘢痕，触诊震颤弱，仅可闻及微弱收缩期血管杂音，内瘘局部无红肿、渗血、血肿，左上肢末梢循环良好，右上肢无水肿；双下肢轻度凹陷性水肿；四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血常规：Hb87g/L，RBC3.02×10^12/L，WBC6.8×10^9/L，PLT189×10^9/L，网织红细胞百分比1.2%；血生化：血清肌酐1127μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，血尿酸524μmol/L，血钾5.4mmol/L，血钠142mmol/L，血钙2.12mmol/L，血磷2.38mmol/L，血清白蛋白36.2g/L，甲状旁腺激素682pg/ml；内瘘血管超声：左上肢动静脉内瘘吻合口内膜增厚，可见斑块形成，吻合口直径1.2mm，狭窄率72%，瘘管血流量186ml/min，远心端静脉无血栓形成；心脏彩超：左心室后壁增厚，室间隔厚度13mm，射血分数58%，少量心包积液（深度3mm）；胸部CT：无明显肺淤血，主动脉及冠状动脉可见钙化影。护理评估本次查房采用多维度评估模式，覆盖健康史、躯体状况、心理社会、透析专项4个维度，评估结果如下：1.健康史评估：患者慢性肾炎病程10年，高血压病程12年，透析依从性良好，近1年无缺席透析记录，无药物过敏史，无手术外伤史，既往曾因饮食控制不佳发作高钾血症1次，经降钾治疗后恢复正常。2.躯体状况评估：患者目前容量超负荷，体重超出干体重2.5kg，双下肢轻度水肿，肾性贫血未达标（目标值≥110g/L），血磷、甲状旁腺激素均高于达标范围（血磷目标值1.13-1.78mmol/L，iPTH目标值150-300pg/ml），营养状况轻度受损（血清白蛋白<38g/L），活动耐力下降，日常步行100米即可出现乏力症状。3.心理社会评估：患者退休职工，城镇职工医保覆盖90%透析相关费用，经济压力较小；家属陪护支持度高，老伴可全程陪同就诊、监督饮食及用药；但本次因内瘘狭窄出现明显焦虑情绪，担心内瘘失功需长期留置导管、增加感染风险，夜间睡眠质量差，PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）评分8分，存在中度睡眠障碍。4.透析专项评估：①透析充分性：近3个月监测spKt/V平均值为1.18，低于目标值≥1.4的要求，透析充分性不足；②容量管理：近3个月透析间期体重增长波动于0.8-2.7kg，平均增长2.1kg，占干体重的3.37%，部分时段超出≤3%的推荐范围；③内瘘管理：患者日常采用绳梯法穿刺，无定点穿刺史，但发病前3天曾用左上肢提举约5kg重物，考虑为内瘘狭窄的诱发因素，近1年未常规行内瘘超声监测，未早期发现内膜增厚及斑块形成；④用药依从性：降压药、促红素、磷结合剂遵医嘱服用率为100%，偶有漏服骨化三醇的情况。护理诊断按照首优、中优、次优的优先级排序，明确护理诊断如下：1.首优诊断：外周组织灌注无效（左上肢动静脉内瘘）与动静脉内瘘吻合口狭窄、血流量不足有关，护理目标：72小时内恢复内瘘有效血流量≥250ml/min，震颤及血管杂音恢复正常，患者100%掌握内瘘自我护理核心要点。2.中优诊断：体液过多与肾小球滤过功能丧失、水钠摄入控制不佳导致容量超负荷有关，护理目标：3-5天内体重降至干体重62.3kg，双下肢水肿完全消退，血压稳定于130-150/80-90mmHg区间，透析间期体重增长控制在干体重的3%以内。3.中优诊断：活动无耐力与肾性贫血、透析不充分、容量超负荷导致心肌供氧不足有关，护理目标：1周内透后头晕乏力症状完全缓解，日常活动后无胸闷、气促，连续步行30分钟无不适，血红蛋白升至≥100g/L。4.中优诊断：营养失调：低于机体需要量与透析过程中蛋白质丢失、饮食摄入不足、代谢废物蓄积影响食欲有关，护理目标：1个月内血清白蛋白升至≥38g/L，血红蛋白升至≥110g/L，血磷控制在1.13-1.78mmol/L区间。5.次优诊断：焦虑与担心内瘘失功、疾病预后不良有关，护理目标：3天内焦虑情绪明显缓解，PSQI评分降至≤4分，能够主动配合治疗护理。6.次优诊断：知识缺乏：缺乏血液透析自我管理相关知识与对疾病认知不足、未接受系统健康教育有关，护理目标：1周内患者及家属掌握容量控制、内瘘护理、饮食管理、用药注意事项等核心知识，遵医行为良好。7.潜在并发症包括透析中低血压、肌肉痉挛、高钾血症、继发性甲状旁腺功能亢进相关性骨病、心脑血管事件、内瘘失功。针对性护理措施（一）动静脉内瘘狭窄专项护理动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，临床数据显示狭窄是内瘘失功的首位诱因，占比达62%，针对狭窄率<75%且无血栓形成的患者，局部溶栓治疗的有效率可达82%，本次护理措施如下：1.溶栓治疗护理遵医嘱予尿激酶20万IU+生理盐水20ml，使用微量泵以2ml/h的速度经内瘘静脉端远心端缓慢泵入，连续干预3天。①溶栓前评估：每次泵入前常规评估内瘘震颤、血管杂音、局部皮肤温度、有无肿胀疼痛，监测凝血功能，维持APTT（活化部分凝血活酶时间）为正常参考值的1.5-2倍，避免出血风险；②溶栓过程管理：采用24G留置针穿刺内瘘静脉远心端，妥善固定，避免穿刺针脱出，每2小时评估1次内瘘震颤、杂音及局部渗血情况，同时观察患者有无牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、黑便等全身出血倾向，一旦出现立即停药并报告医生；③溶栓后评估：用药3天后复查内瘘超声，提示吻合口狭窄率降至28%，瘘管血流量升至320ml/min，震颤及血管杂音恢复正常，达到透析要求。2.内瘘自我护理指导采用“演示+实操+考核”的模式指导患者掌握自我护理要点：①避免内瘘侧肢体受压、提举重物（重量不超过2kg）、测血压、输液、抽血，睡眠时避免左侧卧位压迫内瘘；②每天早、中、晚3次自我评估内瘘情况，每次触诊震颤≥1分钟，若出现震颤减弱、杂音消失、局部红肿疼痛，立即就诊；③透析当天穿刺部位24小时内避免沾水，24小时后外涂喜辽妥软膏并环形按摩15分钟，每天2次，促进血管修复，减少瘢痕形成；④明确绳梯法穿刺的意义，避免定点穿刺导致血管瘤、内膜增生狭窄，每3个月常规行内瘘超声监测，早期发现病变。（二）容量超负荷护理容量超负荷是透析患者高血压、左心室肥厚、心衰的独立危险因素，数据显示透析间期体重增长超过干体重5%的患者，心血管死亡率较体重增长<3%的患者高2.1倍，干预措施如下：1.精准容量管理严格记录24小时出入量，入量包括饮水量、食物含水量、输液量，出量包括尿量、大便量、透析超滤量，患者目前残余尿量约200ml/天，因此每日总入量控制在“前1天尿量+500ml”即700ml以内；指导患者每天晨起排空大小便后穿同一套衣物测量体重，透析间期体重增长不超过干体重的3%，即日均体重增长不超过0.8kg；发放食物含水量对照表，明确100g粥类含水量约90g、100g水果含水量约80-90g，避免摄入西瓜、汤品、粥类等高含水量食物，口渴时可含服冰块、用凉漱口水漱口，减少饮水量。2.饮食及用药护理严格控制钠盐摄入，每日钠盐摄入量≤3g（约一啤酒盖），避免食用腌制食品、加工食品，减少口渴感；遵医嘱调整降压方案，透析当天若晨起血压<140/90mmHg，暂停服用降压药，避免透析中低血压；每日常规监测血压4次，观察有无头晕、头痛、胸闷等高血压并发症表现。3.水肿护理双下肢抬高15-30度，促进静脉回流，避免局部皮肤长时间受压，每天评估水肿程度，记录体重变化，入院第3天患者体重降至62.8kg，第5天降至62.3kg，双下肢水肿完全消退，血压稳定于142/86mmHg，达到护理目标。（三）活动无耐力护理1.贫血干预遵医嘱调整促红素及铁剂方案，予重组人促红素10000IU每周2次静推，蔗糖铁注射液100mg每周2次透析时静脉滴注，每周监测血常规，控制血红蛋白上升速度为每2周10-20g/L，避免上升过快导致高血压、血栓风险；指导患者多摄入红肉、动物血、猪肝等含铁丰富的食物，避免与茶、咖啡同服，影响铁吸收，入院1周后复查血红蛋白升至96g/L，乏力症状明显缓解。2.运动指导制定个体化有氧运动方案，透析间期进行慢走、太极拳等低强度运动，每次20-30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动，透析当天避免大量活动；运动过程中若出现头晕、胸闷、心慌，立即停止休息并监测血压，入院1周后患者可连续慢走30分钟无不适，活动耐力明显提升。3.透析充分性优化调整透析方案，首次透析超滤量设定为1.5kg，第二次调整为1.0kg，分2次将体重降至干体重，避免单次超滤过多导致低血压；采用高通量透析联合每2周1次血液滤过的模式，清除中大分子毒素，每月监测spKt/v，目标达到≥1.4，调整后当月监测spKt/v为1.42，达到充分性要求。（四）营养失调护理血液透析患者营养不良发生率高达30-60%，是导致住院率、死亡率升高的独立危险因素，蛋白质摄入不足的患者死亡率较摄入充足者高2.3倍，干预措施如下：1.饮食指导明确患者每日蛋白质摄入量需达到1.2-1.4g/kg·d，其中优质蛋白占比≥50%，按干体重62.3kg计算，每日需摄入蛋白质75-87g，指导患者每日摄入1个鸡蛋、250ml纯牛奶、150g瘦猪肉或鱼肉，即可满足优质蛋白需求；每日热量摄入达到30-35kcal/kg·d，避免蛋白质分解供能。2.矿物质代谢管理严格控制磷摄入，每日磷摄入量<800mg，避免食用动物内脏、坚果、加工食品、碳酸饮料，指导患者磷结合剂需餐中嚼服，与食物混合才能有效结合食物中的磷，避免空腹服用；每月监测血钙、血磷、甲状旁腺激素，维持钙磷乘积<55mg²/dl²，降低血管钙化、肾性骨病风险。3.营养监测每月监测血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等营养指标，根据结果调整饮食方案，入院1个月后复查血清白蛋白38.7g/L，血红蛋白105g/L，血磷1.52mmol/L，达到护理目标。（五）心理及健康教育干预1.心理疏导主动与患者沟通，耐心解释内瘘狭窄的治疗效果，明确目前溶栓后内瘘功能已恢复，长期规范护理的情况下内瘘10年通畅率可达70%以上，缓解患者焦虑情绪；指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每次15分钟，每天2次，改善睡眠质量，必要时遵医嘱予助眠药物，入院3天后患者PSQI评分降至3分，情绪稳定，主动配合治疗。2.系统健康教育采用口头讲解、图文手册、视频演示相结合的方式，向患者及家属讲解透析原理、容量控制、内瘘护理、饮食管理、用药注意事项等核心知识，每次透析时进行碎片化健康教育，每月参加肾友会交流经验，定期考核知识掌握情况，患者核心知识掌握率达95%以上，遵医行为良好。（六）潜在并发症预防1.透析中并发症预防透析前准确评估干体重，设定合理超滤量，透析中每30分钟监测血压、心率、呼吸1次，观察有无低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐等症状，若出现血压下降，立即停止超滤，予生理盐水100-200ml快速静滴，抬高下肢，吸氧；肌肉痉挛时予局部按摩、热敷，必要时予50%葡萄糖注射液静推。2.高钾血症预防每日钾摄入量控制在2000mg以内，避免食用香蕉、橙子、菠菜、紫菜、香菇等高钾食物，蔬菜焯水后再烹饪，可去除30%-50%的钾；每周监测血钾1次，若血钾>5.5mmol/L，及时予降钾治疗，避免心律失常、心脏骤停风险。3.心脑血管事件预防严格控制血压、容量负荷，戒烟，避免情绪激动，每6个月复查心脏彩超、颈动脉彩超，早期发现血管钙化及心肌病变，降低心血管事件风险。护理效果评价1.内瘘功能溶栓3天后内瘘血流量达320ml/min，震颤明显，杂音清晰，随访1个月透析时血流量稳定于260-280ml/min，满足透析要求，患者完全掌握内瘘自我护理要点。2.容量管理入院5天体重降至干体重62.3kg，水肿消退，血压稳定于135-145/80-90mmHg，透析间期体重增长控制在0.5-1.8kg，均低于干体重的3%。3.活动耐力入院1周后透后乏力症状完全消失，连续步行30分钟无不适，1个月后血红蛋白升至108g/L，活动耐力恢复至发病前水平。4.营养状况1个月后血清白蛋白升至38.7g/L，血磷1.52mmol/L，iPTH324pg/ml，营养及矿物质代谢指标基本达标。5.心理及认知焦虑情绪完全缓解，睡眠质量良好，患者及家属掌握透析自我管理核心知识，遵医行为良好。6.并发症住院及随访1个月期间未出现透析相关并发症、内瘘失功及心脑血管事件。查房讨论环节责任护士汇报病例及护理措施后，参会护理人员针对核心问题展开讨论：1.问题1：动静脉内瘘狭窄的早期识别要点有哪些？主管护师回答：内瘘狭窄的早期识别包括患者自我评估及医护评估两个层面，患者层面需每日监测内瘘震颤、杂音，若出现震颤减弱、仅可闻及收缩期杂音、局部疼痛肿胀，需及时就诊；医护层面需每次透析时评估血流量、静脉压，若血流量<200ml/min、静脉压>200mmHg、穿刺困难，需高度怀疑狭窄，每3个月常规行内瘘超声监测可早期发现无症状狭窄，使内瘘1年通畅率提升35%以上。2.问题2：透析患者容量管理的难点及解决方案？副主任护师回答：容量管理的核心难点为患者口渴感明显、对容量超负荷的危害认知不足，解决方案包括：①加强健康教育，通过案例展示提升患者对容量危害的重视程度；②教会患者控制饮水的实用技巧，如用带刻度的杯子定量饮水、含冰块缓解口渴、