2026年医院感染管理考评奖惩制度

2026年医院感染管理考评奖惩制度医院感染管理考评实行百分制量化评分，考评对象分为科室考评和个人考评两大类别，其中科室考评覆盖所有临床科室、医技科室、行政后勤科室，个人考评覆盖全体在岗工作人员（含编内人员、劳务派遣人员、实习进修人员、第三方驻场服务人员），考评数据来源以智慧感控平台实时监测数据为主、人工现场抽查为辅，确保考评结果客观可追溯。一、考评组织与周期考评工作由医院感染管理委员会统筹部署，医院感染管理科（以下简称院感科）牵头组建联合考评组，成员包括医务部、护理部、质控科、后勤保障部、设备科、药学部各1名专职工作人员，考评组实行组长负责制，组长由院感科主任担任，负责考评工作的组织协调、结果审核及异议复核。考评周期分为月度抽查、季度全面考评、年度综合考评三个层级，各层级考评结果按权重计入最终综合得分。（一）月度抽查每月由院感科组织不少于2次随机抽查，抽查范围覆盖不少于30%的临床科室、20%的医技科室、15%的行政后勤科室，抽查内容以手卫生落实、消毒隔离执行、医疗废物分类等日常感控工作为主，同时调取智慧感控平台当月实时监测数据（含手卫生依从率、环境消毒效果达标率、多重耐药菌预警响应率、医疗废物追溯完整率），每月25日前完成当月抽查评分并反馈至各科室，限期3个工作日内提交整改报告，整改落实情况纳入下月考评扣分依据。（二）季度全面考评每季度最后10天，由联合考评组按照考评标准对所有科室进行全覆盖现场检查，检查内容涵盖全部考评指标，季度考评得分由当月及前两月月度抽查平均得分（占比40%）、季度现场检查得分（占比60%）共同构成，季度内出现感控不良事件的按规定追加扣分。每季度首月5日前在院内OA系统公示上季度考评结果，公示期3个工作日，科室对考评结果有异议的，可在公示期内提交加盖科室公章的书面申诉材料，院感科联合相关部门在3个工作日内完成复核并出具书面答复，复核结果为最终结果。（三）年度综合考评每年12月20日至31日，联合考评组汇总当年四个季度考评结果、年度感控专项工作完成情况、科室及个人加分项，形成年度综合考评得分，其中季度考评平均得分占比70%，年度感控专项工作（含传染病防控任务、感控专项整治活动、医院感染控制指标完成情况）完成情况占比20%，加分项得分占比10%。每年1月10日前公示上年度综合考评结果，申诉流程同季度考评。考评工作严格执行回避制度，考评人员涉及本人所在科室或直系亲属所在科室考评的，需主动申请回避，如发现徇私舞弊、弄虚作假行为，一经查实，给予考评人员记过处分，扣发当年20%绩效工资，取消当年所有评优评先资格，情节严重的调离原工作岗位。二、考评内容及评分标准（一）临床科室考评（总分100分）临床科室考评覆盖内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科、急诊科、手术室、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等所有临床诊疗科室，其中ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、感染性疾病科等重点部门在通用标准基础上增加专项考核指标，权重占总分的15%。1.感控组织建设（10分）：科室按要求设立由科主任、护士长担任组长的感控管理小组，配备至少1名专职感控医生、1名专职感控护士，每月至少召开1次感控工作例会、组织1次科室感控培训，有明确的年度感控工作计划及月度工作总结。感控小组未按要求设立扣5分，每月例会缺1次扣2分，培训记录不全（缺签到、缺课件、缺考核记录）每缺1项扣1分，无年度计划或月度总结扣3分。2.手卫生管理（15分）：科室所有诊疗区域按规范配备手卫生设施（含非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂），无过期、无短缺，智慧感控平台监测手卫生依从率≥95%、正确率≥90%，医护人员手卫生知识考核合格率100%。手卫生设施配备不全每处扣1分，速干手消毒剂或洗手液过期每瓶扣2分，手卫生依从率每低0.5个百分点扣0.5分，正确率每低1个百分点扣1分，知识考核不合格每人扣0.5分。3.消毒隔离管理（20分）：环境物体表面按规定频次消毒，有完整的消毒记录，季度采样合格率100%；空气消毒设备运行正常，消毒记录完整，空气采样达标；无菌物品存放符合规范，包装完好、在有效期内，一次性无菌物品无重复使用；多重耐药菌、呼吸道传染病等感染性疾病患者按要求落实隔离措施，标识清晰、防护用品配备齐全。环境物体表面采样不合格每点位扣2分，无消毒记录扣3分，空气消毒设备故障未及时维修扣2分，无菌物品包装破损每件扣1分，过期无菌物品每件扣5分，感染性疾病患者未按要求落实隔离措施每例扣5分，未设置隔离标识每例扣2分。4.耐药菌防控（10分）：多重耐药菌病例24小时内上报院感科，落实“接触隔离+手卫生+环境消毒+抗菌药物合理使用”集束化防控措施，抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物病原学送检率≥80%。迟报多重耐药菌病例每例扣2分，集束化措施落实率每低1个百分点扣1分，病原学送检率每低1个百分点扣0.5分，出现耐药菌聚集性病例未及时排查扣5分。5.重点环节管理（15分）：侵入性操作（导尿管、中心静脉导管、呼吸机）严格执行无菌操作规范，落实相关感染防控集束化措施，导尿管相关尿路感染（CAUTI）千日感染率≤0.8‰、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）千日感染率≤0.3‰、呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率≤0.5‰；软式内镜严格按规范清洗消毒，每镜采样合格率100%；口腔诊疗器械严格执行“一人一用一消毒/灭菌”。侵入性操作集束化措施落实率每低1个百分点扣1分，相关感染千日率每超过0.1‰扣2分，软式内镜采样不合格每镜扣5分，口腔诊疗器械消毒不达标每件扣2分。6.医疗废物管理（10分）：医疗废物分类收集规范，包装物符合国家标准，交接记录完整，暂存点管理符合要求，无医疗废物流失、泄漏情况。医疗废物分类错误每处扣1分，包装物破损或不符合要求每处扣2分，交接记录不全扣2分，医疗废物泄漏未及时处置扣5分，医疗废物流失扣10分并追溯相关责任。7.职业防护管理（10分）：科室按要求配备足够的个人防护用品（含医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服等），工作人员掌握职业暴露处置流程，职业暴露后2小时内上报院感科，年度职业暴露发生率控制在5‰以下。防护用品配备不全扣2-5分，工作人员未按规定佩戴防护用品每人次扣1分，职业暴露未及时上报每例扣3分，年度职业暴露发生率每超过0.5‰扣1分。8.感控应急与培训（10分）：科室全员掌握医院感染暴发处置流程，按要求参加院感应急演练，发现暴发隐患及时上报；年度感控培训合格率100%。瞒报、缓报医院感染暴发隐患扣10分，未按要求参加应急演练每人次扣1分，培训考核不合格每人扣0.5分。重点部门专项指标：ICU增加床旁隔离单元配备、终末消毒效果监测指标，新生儿科增加暖箱消毒、母乳喂养感控管理指标，手术室增加外科手消毒、无菌器械管理指标，血液透析室增加透析用水监测、乙肝丙肝梅毒防控指标，感染性疾病科增加分区管理、呼吸道传染病防控指标，各专项指标占总分的15%，通用指标权重同比例下调，具体评分细则由院感科根据国家相关规范制定并动态更新。（二）医技科室考评（总分100分）医技科室考评覆盖检验科、放射科、病理科、超声科、心电图室、输血科、消毒供应中心等医技辅助科室，根据各科室工作特点调整指标权重。1.感控组织建设（10分）：各科室配备1名感控联络员，每月组织1次感控培训，有年度感控工作计划及总结。未配备感控联络员扣5分，培训缺1次扣2分，无计划或总结扣3分。2.手卫生管理（15分）：手卫生设施配备齐全，手卫生依从率≥92%，正确率≥88%，工作人员手卫生知识考核合格率100%。评分标准同临床科室，依从率要求下调3个百分点。3.消毒隔离管理（20分）：诊疗区域环境物体表面消毒规范，采样合格率100%；各类诊疗器械按要求消毒灭菌，无菌物品管理规范；检验科生物安全二级实验室严格执行生物安全管理规范，个人防护穿戴符合要求，标本转运、处置符合规范。环境采样不合格每点位扣2分，诊疗器械消毒不达标每件扣3分，生物安全防护不到位每人次扣3分，标本泄漏未按规范处置扣5分。4.重点环节管理（15分）：消毒供应中心灭菌合格率100%，生物监测每周期合格，灭菌物品追溯记录完整，每出现1件不合格灭菌包扣2分，生物监测不合格扣10分并启动召回程序；检验科高压灭菌设备生物监测每月合格，每不合格1次扣8分；输血科严格执行血液储存、输注感控规范，出现血液污染事件扣15分。5.医疗废物管理（15分）：医疗废物分类规范，感染性废物、病理性废物、损伤性废物分类收集正确，交接记录完整，实验室废物按规定进行预处理后再转运。分类错误每处扣1分，未按要求预处理每批次扣3分，交接记录不全扣2分。6.职业防护管理（15分）：防护用品配备齐全，工作人员掌握职业暴露处置流程，职业暴露及时上报，检验科、病理科年度职业暴露发生率控制在8‰以下。评分标准同临床科室，发生率要求上调3个千分点。7.感控应急与培训（10分）：按要求参加感控培训及应急演练，考核合格率100%，发现感控隐患及时上报。评分标准同临床科室。（三）行政后勤科室考评（总分100分）行政后勤科室考评覆盖院感科、医务部、护理部、质控科、后勤保障部、设备科、药学部、院办、党办、人事科、财务科等行政科室及保洁、运送、保安等第三方驻场服务团队。1.感控职责落实（30分）：院感科负责全院感控工作的监督指导、培训考核，全年组织培训不少于12次，督导检查不少于48次，每缺1次扣1分；医务部负责协调临床科室感控工作落实、抗菌药物管理，未按要求配合感控工作每次扣2分；护理部负责护理人员感控培训、消毒隔离措施落实，未按要求配合每次扣2分；后勤保障部负责消毒物资供应、环境保洁监管、医疗废物转运，消毒物资短缺每次扣3分，保洁质量不达标每处扣1分，医疗废物转运不及时每次扣2分；设备科负责消毒设备、感控监测设备的维护校准，设备故障未及时维修每次扣2分，未按要求校准每台次扣3分；药学部负责抗菌药物合理使用管理，未按要求开展点评每次扣2分。2.手卫生与办公区域消毒（10分）：办公区域手卫生设施配备齐全，手卫生依从率≥90%，办公环境按要求消毒，记录完整。手卫生设施不全每处扣1分，依从率每低1个百分点扣0.5分，无消毒记录扣2分。3.医疗废物管理（10分）：办公区域医疗废物分类规范，无医疗废物混入生活垃圾情况。分类错误每处扣1分，医疗废物混入生活垃圾每袋扣3分。4.感控培训考核（20分）：按要求参加全院感控培训，考核合格率100%。未参加培训每人次扣1分，考核不合格每人扣2分。5.应急配合（20分）：突发公共卫生事件或医院感染暴发时，按要求完成防控任务，未及时响应每次扣3分，未完成任务每次扣5分。6.第三方服务团队管理（10分）：后勤保障部负责对保洁、运送等第三方服务团队的感控培训与监管，第三方人员感控考核合格率≥90%，每低1个百分点扣1分，连续两个月合格率＜85%的，扣减后勤保障部当月绩效的5%，同时扣减第三方服务公司当月合同款的10%。（四）个人考评（总分100分）个人考评适用于所有在岗工作人员，考评结果直接与个人绩效、职称评聘挂钩。1.感控知识掌握（20分）：每月参加科室及全院感控培训，考核合格。考核不合格每次扣5分，未参加培训每次扣3分。2.手卫生执行（20分）：严格执行手卫生规范，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后均执行手卫生。智慧感控平台或现场抽查发现未执行手卫生每次扣2分，屡教不改（3次及以上）的加倍扣分。3.消毒隔离操作（25分）：严格执行无菌操作规范，落实各项消毒隔离措施。无菌操作不规范每次扣3分，消毒措施不落实每次扣2-5分，违规使用过期无菌物品每次扣10分。4.职业防护落实（15分）：按规定佩戴个人防护用品，掌握职业暴露处置流程，职业暴露后及时上报。未按规定佩戴防护用品每次扣2分，职业暴露未及时上报扣5分。5.医疗废物处置（10分）：按规范分类处置医疗废物，无混放、乱扔情况。分类错误每次扣1分，随意丢弃医疗废物每次扣5-10分。6.感控事件上报（10分）：发现医院感染病例、暴发隐患、职业暴露等感控事件及时上报，瞒报、谎报扣10分。（五）加分项科室及个人有下列情形之一的，可申请加分，加分上限为年度考评总分的10%：1.开展感控相关新技术、新项目，经医院感染管理委员会认定具有临床推广价值的，每项加3-10分；2.及时发现并上报医院感染暴发隐患，有效避免暴发事件发生的，加5-15分，根据隐患等级由院感委员会认定具体分值；3.发表感控相关学术论文，SCI期刊每篇加5-10分，核心期刊每篇加3-5分，普刊每篇加1-2分；获得感控相关科研课题，国家级每项加10分，省级每项加5分，市级每项加3分；4.代表医院参加上级卫健部门组织的感控知识竞赛、技能操作竞赛，获得国家级奖项加15-20分，省级奖项加10-15分，市级奖项加5-10分；5.年度内所有月度、季度考评均为满分，无任何违规记录的，加5分；6.在突发公共卫生事件感控防控中表现突出，获得上级部门表彰的，加10-20分。三、奖励细则奖励分为科室奖励和个人奖励，奖励资金从医院绩效奖励专项经费中列支。（一）科室奖励1.月度奖励：每月临床科室考评排名前10%且得分≥95分的，给予科室当月绩效加5%的奖励；医技科室排名前20%且得分≥93分的，给予科室当月绩效加4%的奖励；行政后勤科室排名前20%且得分≥90分的，给予科室当月绩效加3%的奖励。2.季度奖励：季度考评临床科室排名前10%且得分≥95分的，授予“季度感控示范科室”称号，给予科室当季度绩效加8%的奖励，科室感控小组每名成员奖励500元；医技科室排名前20%且得分≥95分的，授予“季度感控先进科室”称号，给予科室当季度绩效加6%的奖励，科室感控联络员奖励300元；行政后勤科室排名前20%且得分≥92分的，授予“季度感控保障先进科室”称号，给予科室当季度绩效加5%的奖励，科室负责人奖励200元。3.年度奖励：年度综合考评临床科室排名前10%且全年无重大感控不良事件的，授予“年度感控标杆科室”称号，给予科室当年年度绩效加12%的奖励，科室主任、护士长分别奖励1500元、1200元，感控医生、感控护士分别奖励1000元，优先推荐参加省级及以上感控先进集体评选；医技科室排名前20%且全年无重大感控不良事件的，授予“年度感控先进科室”称号，给予科室当年年度绩效加10%的奖励，科室负责人、感控联络员分别奖励1000元、800元；行政后勤科室排名前20%且全年无重大感控不良事件的，授予“年度感控保障先进集体”称号，给予科室当年年度绩效加8%的奖励，科室负责人奖励800元。4.专项奖励：•及时发现并有效处置医院感染暴发隐患，避免暴发事件发生的科室，给予1000-5000元的专项奖励，具体金额由医院感染管理委员会根据隐患等级、处置效果认定；•在感控管理、技术创新中取得突出成果，经认定可在全院乃至全市推广的，给予3000-10000元的创新奖励，同时优先推荐申报医疗卫生创新项目；•圆满完成突发公共卫生事件感控防控任务的科室，给予5000-20000元的专项奖励，具体金额根据任务难度、工作量认定。（二）个人奖励1.月度奖励：每月个人考评得分≥98分且无任何违规记录的，授予“月度感控标兵”称号，给予200元现金奖励，每月评选名额不超过全院在岗总人数的5%。2.季度奖励：季度内所有月度考评均≥95分且季度综合考评≥98分的，授予“季度感控之星”称号，给予500元现金奖励，评选名额不超过全院在岗总人数的3%。3.年度奖励：年度综合考评得分≥98分且全年无任何违规记录的，授予“年度感控先进个人”称号，给予1500元现金奖励，优先推荐参加市级及以上感控先进个人评选，在职称评聘、岗位晋升中加2分；连续三年获得年度感控先进个人称号的，给予5000元特别奖励，在岗位调整、职称评聘中予以重点倾斜。4.专项奖励：•及时发现重大感控隐患，避免医院感染暴发或重大医疗安全事件的个人，给予2000-10000元专项奖励，由医院感染管理委员会认定奖励等级；•在感控科研工作中取得重大成果的个人，除执行医院科研奖励办法外，额外给予1000-5000元的感控专项奖励；•在突发公共卫生事件感控工作中表现突出的个人，给予3000-20000元专项奖励，符合记功嘉奖条件的，按人事管理规定上报审批。四、惩罚细则惩罚分为科室惩罚和个人惩罚，根据违规情节及造成的后果分为一般违规、较重违规、严重违规、特别严重违规四个等级。（一）科室惩罚1.月度惩罚：月度考评得分＜80分的临床科室，扣减科室当月绩效的5%；得分＜70分的，扣减科室当月绩效的10%，科室主任、护士长在全院科主任例会、护士长例会上做检讨。医技科室月度考评＜75分的，扣减科室当月绩效的4%；得分＜65分的，扣减科室当月绩效的8%，科室负责人提交书面检讨。行政后勤科室月度考评＜70分的，扣减科室当月绩效的3%；得分＜60分的，扣减科室当月绩效的6%，科室负责人提交书面检讨。月度抽查发现的问题未在规定期限内整改或整改不到位的，加倍扣分，同时额外扣减科室当月绩效的2%-5%。2.季度惩罚：连续两个季度考评排名后5%的临床科室，扣减科室当季度绩效的8%，取消科室季度所有评优评先资格，对科室主任、护士长进行诫勉谈话；连续三个季度排名后5%的，扣减科室当年年度绩效的10%，建议医院调整科室管理层。医技科室连续两个季度排名后10%的，扣减科室当季度绩效的6%，取消季度评优资格，科室负责人诫勉谈话；连续三个季度排名后10%的，扣减年度绩效的8%，建议调整岗位。行政后勤科室连续两个季度排名后10%的，扣减科室当季度绩效的5%，取消季度评优资格，科室负责人诫勉谈话；连续三个季度排名后10%的，扣减年度绩效的7%，建议调整岗位。3.情节性惩罚：•一般违规：出现手卫生设施不全、消毒记录不全、医疗废物分类错误等未造成不良后果的违规行为，给予口头警告，限期整改；整改不到位或屡教不改的，给予全院通报批评，扣减科室当月绩效的1%-3%。•较重违规：出现无菌物品过期、多重耐药菌患者未落实隔离措施、侵入性操作未执行无菌规范等导致医院感染散发病例增加、存在暴发隐患的，给予全院通报批评，扣减科室当月绩效的5%-10%，科室负责人提交书面检讨，相关责任人扣发当月绩效的10%-20%。•严重违规：发生3例以上医院感染暴发、因感控措施不到位导致法定传染病院内传播、医疗废物流失造成环境污染或社会不良影响的，给予科室黄牌警告，扣减科室当季度绩效的15%-30%，取消科室当年所有评优评先资格，科室主任、护士长停职检查，相关责任人暂停执业活动1-3个月，情节严重的给予降职、撤职处分。•特别严重违规：发生5例以上医院感染暴发、导致患者死亡或重度残疾、造成重大社会负面影响的，给予科室红牌警告，扣减科室当年年度绩效的30%-50%，科室主任、护士长直接撤职，相关责任人吊销执业证书，构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。（二）个人惩罚1.一般违规：首次出现未执行手卫生、未按规定佩戴防护用品、医疗废物分类错误等未造成不良后果的违规行为，给予口头警告，扣发当月绩效100元；第二次出现同类违规，给予书面警告，扣发当月绩效300元；第三次及以上出现同类违规，扣发当月绩效的10%，暂停岗位培训1周，考核合格后方可返岗。2.较重违规：出现无菌操作不规范导致患者发生医院感染、未及时上报感控