慢病防治工作总结

慢病防治工作总结2024年，我区慢性病防治工作坚持以人民健康为中心，围绕《健康中国行动（2019—2030年）》和省、市慢性病防控工作要求，以巩固慢性病综合防控示范区建设成果为重点，紧盯高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等重点疾病，持续完善“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的工作机制，扎实推进慢性病监测、患者管理、健康教育和医防融合等工作，较好地完成了年度目标任务。一、主要指标完成情况全区累计建立高血压患者健康档案48632份，规范管理高血压患者38214人，规范管理率78.6%；累计建立糖尿病患者健康档案16275份，规范管理糖尿病患者12453人，规范管理率76.5%。全区35岁及以上人群首诊测血压覆盖率达到98.3%。心脑血管事件报告2145例，肿瘤登记报告1856例，死因监测报告死亡率达到6.42‰，死因编码正确率93.7%。严重精神障碍患者规范管理率达到95.2%，规律服药率82.4%。慢性阻塞性肺疾病患者登记管理率达到71.8%。各项核心指标均达到或超过年度控制目标。二、主要工作措施和成效（一）强化组织管理，健全慢性病防控体系区委、区政府将慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，成立了由分管副区长任组长的慢性病综合防控工作领导小组，成员涵盖卫健、教育、民政、财政、医保、体育、市场监管等18个部门，明确部门职责分工，定期召开联席会议研究解决工作中的重点难点问题。各街道办事处、乡镇政府相应成立领导小组，构建了区、街道（乡镇）、社区（村）三级慢性病防控网络。区政府与各成员单位签订年度目标责任书，将慢性病防治核心指标纳入年度绩效考核，实行季度调度、半年督导、年终考评，确保责任落实到位。经费保障方面，区财政将慢性病防治经费纳入年度预算，全年投入专项经费286万元，用于监测设备更新、人员培训、健康支持性环境建设和患者管理补助。同时，整合基本公共卫生服务项目经费，保障基层医疗卫生机构开展高血压、糖尿病患者健康管理、随访评估和健康体检等工作需求，为慢性病防治工作持续开展提供了有力的资金支持。（二）健全监测报告体系，提升基础数据质量死因监测方面，全区规范开展死亡病例报告，加强与公安、民政、殡葬等部门的协调配合，建立死亡信息定期交换和比对制度，全年共补报死亡漏报病例87例，死亡病例报告及时率达到96.1%。区疾控中心每季度对辖区内医疗机构开展死因监测督导和培训，重点加强死亡医学证明书填写质量控制和根本死因编码培训，全年开展集中培训4期，培训人员286人次，死因监测数据质量稳步提升。肿瘤登记方面，严格执行肿瘤登记报告制度，全区二级以上医疗机构全部实现肿瘤病例网络直报，登记报告覆盖率达到100%。区疾控中心定期对报告卡进行审核、查重和随访，全年审核肿瘤报告卡1923张，完成随访登记1568例，随访率达到81.5%。肿瘤登记数据通过了省级质量审核，为肿瘤发病趋势分析和防治策略制定提供了可靠依据。心脑血管事件报告方面，持续强化急性心肌梗死、脑卒中等急性心脑血管事件监测，优化报告流程，缩短报告时限，全年报告心脑血管事件2145例，报告及时率达到94.8%。区疾控中心对报告数据进行月度分析，及时发现异常波动并向相关医疗机构反馈，促进临床诊疗质量的提升。（三）规范患者健康管理，提高管理服务质量以基本公共卫生服务项目为依托，全面落实高血压、糖尿病患者分级分类管理。各基层医疗卫生机构严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对确诊患者进行建档、随访评估、分类干预和健康体检。全年高血压患者共完成面对面随访182364人次，糖尿病患者完成面对面随访59672人次，随访记录真实性、规范性核查合格率达到92.6%。推行慢性病高危人群筛查和干预策略。各社区卫生服务中心、乡镇卫生院结合日常门诊、健康体检和专项筛查活动，全年开展35岁及以上人群血压、血糖筛查12.6万人次，新发现高血压患者2147人、糖尿病患者896人，全部及时纳入健康管理。在重点人群中开展心血管疾病高危因素筛查，完成血脂检测6823人次，发现高危个体1135人，逐人制定个性化干预方案，定期开展生活方式指导和危险因素干预。规范双向转诊和分级诊疗。区人民医院、区中医院与基层医疗卫生机构建立了慢性病双向转诊绿色通道，全年上转高血压、糖尿病等慢性病患者326人次，下转康复期患者489人次，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病诊疗模式。同时，依托家庭医生签约服务，全区组建慢病管理团队86个，签约高血压、糖尿病患者5.2万余人，签约率达到91.4%，家庭医生团队在定期随访、用药指导和健康咨询中发挥了积极作用。组织开展慢性病患者自我管理小组活动。全区共建立高血压、糖尿病患者自我管理小组124个，覆盖患者1860余人，按照“小组活动六步曲”要求，每月组织开展一次活动，内容包括疾病知识学习、用药经验分享、运动锻炼和同伴支持等。通过患者之间的相互鼓励和经验交流，患者的自我管理意识和能力明显提升，参与活动的高血压患者血压控制率比活动前提高了12.6个百分点，糖尿病患者血糖控制率提高了10.3个百分点。（四）深化医防融合，提升慢性病服务能力区人民医院建成胸痛中心、卒中中心和慢病管理中心，优化心脑血管急危重症救治流程，急性心肌梗死患者从入院到血管开通平均时间缩短至68分钟，脑卒中患者静脉溶栓时间缩短至42分钟，有效降低了心脑血管疾病的死亡率和致残率。区中医院充分发挥中医药在慢性病防治中的特色优势，开展高血压、糖尿病中医体质辨识和中医药干预服务，全年服务慢性病患者5600余人次。加强基层慢性病服务能力建设。全年投入资金120万元，为6家社区卫生服务中心和4家乡镇卫生院配备动态血压监测仪、便携式血糖仪、糖化血红蛋白检测仪等设备。组织二级以上医院心内科、内分泌科专家下沉基层，开展坐诊带教、业务培训和病例讨论，全年专家下沉268人次，培训基层医务人员1520人次。选派基层骨干医师12人到上级医院进修学习，重点提升慢性病规范化诊疗和管理能力。推进慢性病分级分类干预技术推广。在全区范围内推广应用高血压、糖尿病诊疗路径和规范化管理技术指南，统一随访评估标准和干预措施，逐步实现慢性病管理同质化。区疾控中心每半年组织开展一次基本公共卫生服务慢性病管理项目绩效考核，对高血压、糖尿病患者档案进行抽查，发现问题及时反馈、限期整改，全年累计抽查档案3200余份，整改问题档案457份。通过持续的质控管理，慢性病患者管理的规范性和有效性显著提高。（五）广泛开展健康教育，营造健康支持环境充分利用世界高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健康生活方式日等主题宣传日，组织医疗机构深入社区、学校、企业、机关和农村，开展形式多样的健康教育和义诊咨询活动。全年共举办大型主题宣传活动18场次，健康知识讲座256场次，义诊咨询82次，发放慢性病防治宣传资料12.3万份，受益群众8.6万余人次。深入实施全民健康生活方式行动，持续推进“三减三健”专项行动。全区新增健康社区12个、健康单位8家、健康餐厅6家、健康学校5所，累计建成健康步道6条、健康主题公园3个、健康自助检测点42个。在各类健康支持性环境中配备身高体重秤、血压计、腰围尺等检测设备，方便群众随时开展自助健康检测。组织开展“万步有约”健走激励大赛，全区共有48支队伍、620名队员参加，累计健走步数达到9.8亿步，有效引导居民养成科学运动的良好习惯。创新健康传播方式，充分运用微信公众号、短视频平台等新媒体开展慢性病防治知识宣传。区疾控中心官方微信公众号全年发布慢性病防治科普文章186篇，阅读量达到52.6万人次；制作慢性病防治科普短视频24个，播放量超过18万次。通过线上线下相结合的方式，慢性病防治知识的覆盖面和影响力持续扩大，居民慢性病防治核心知识知晓率达到72.4%，比上年度提高了3.6个百分点。（六）加强信息化建设，提高管理服务效率依托区域全民健康信息平台，持续完善慢性病信息化管理模块，实现居民电子健康档案、诊疗记录、随访数据和体检信息的数据整合与共享。全区所有基层医疗卫生机构均实现慢性病患者随访信息移动端录入和实时上传，减少了纸质档案填写负担，提高了信息采集的及时性和准确性。通过平台对慢性病管理数据进行实时监测和统计分析，区疾控中心可以及时掌握各机构工作进度和质量指标完成情况，为精准督导和科学决策提供了数据支撑。推进慢性病智能随访服务，利用电话、短信和App等渠道开展自动化随访提醒和健康指导，全年发送随访提醒短信9.8万条，电话智能随访4.2万人次，大幅提升了随访效率和覆盖面。探索开展慢性病风险预测评估，基于电子健康档案数据和体检信息，对35岁及以上人群进行高血压、糖尿病风险评估，筛选高风险个体纳入重点干预范围，实现慢性病防治关口前移。（七）关注重点人群，实施精准干预加强老年人慢性病防治工作。结合65岁及以上老年人健康体检，全年完成老年人体检5.1万人，体检率达到92.6%。在体检中增加血压、血糖、血脂、心电图和腹部B超等项目，对发现的慢性病高危因素及时进行健康指导和干预。对空巢、独居和行动不便的老年慢性病患者，家庭医生团队提供上门随访和送药服务，全年上门服务6800余人次，有效解决了特殊老年患者的健康管理难题。规范严重精神障碍患者管理。全区在册严重精神障碍患者3628人，各基层医疗卫生机构严格按照要求开展随访管理和风险评估，全年随访4.3万人次。落实严重精神障碍患者救治救助政策，对困难家庭患者实施免费服药和住院救助，全年免费服药986人次，住院救助126人次。加强与公安、民政、残联等部门的信息交换和协作联动，有效防范肇事肇祸事件发生，全年未发生严重精神障碍患者肇事肇祸致人死亡事件。组织开展儿童慢性病早期干预。在全区中小学开展儿童青少年肥胖和近视筛查，完成学生健康体检4.2万人次，筛查出超重和肥胖学生4862人、视力不良学生15230人，逐一反馈家长并提出干预建议。实施适龄儿童口腔疾病综合干预项目，为6—9岁儿童开展免费窝沟封闭，全年完成窝沟封闭牙齿4562颗，有效降低了儿童龋齿发生率。通过早筛查、早发现、早干预，从源头减少慢性病相关危险因素的长期积累。三、存在的主要问题在肯定成绩的同时，我区慢性病防治工作仍面临一些突出困难和薄弱环节。一是居民健康意识有待进一步提高，部分高血压、糖尿病患者对长期规律服药和定期随访的重要性认识不足，治疗依从性偏低，血压、血糖控制率距离目标要求仍有差距。二是基层慢性病防治人才队伍相对薄弱，部分社区卫生服务中心和乡镇卫生院从事慢性病管理的专业技术人员数量不足、能力参差不齐，特别是营养指导、运动干预、心理支持等综合干预人才短缺。三是部门协作和社会动员的深度和广度还不够，教育、体育、市场监管等部门在慢性病防控中的潜力和资源尚未充分挖掘，企业、社会组织和志愿者参与慢性病防治的长效机制尚未完全建立。四是信息化建设还存在数据壁垒，部分医疗机构之间信息系统互联互通不够顺畅，慢性病管理数据的完整性、连续性和可利用性仍需进一步提升。五是经费投入与慢性病防治任务需求之间的矛盾仍然存在，健康支持性环境维护、监测体系升级和信息化建设等方面还需要进一步加大保障力度。四、下一步工作计划下一步，我区将继续以慢性病综合防控示范区建设为统领，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，着力补短板、强弱项、提质量，持续提升慢性病综合防控水平。一是健全长效机制，进一步强化政府主导和部门协作。完善慢性病防控领导小组定期会商和部门联动机制，推动将慢性病防控指标纳入更多部门的绩效考核。探索建立慢性病防控工作责任清单制度，明确各部门年度任务和完成时限，形成齐抓共管的工作合力。同时，加大经费投入，重点支持基层能力建设、信息化升级和重点人群干预项目。二是加大筛查干预力度，持续扩大慢性病防控覆盖面。继续实施重点人群血压、血糖、血脂筛查，将筛查范围逐步扩大到企业职工、机关事业单位人员和流动人口。完善高危人群干预策略，推行个体化生活方式干预和定期监测，提高高危人群转化为患者的防控效果。针对心脑血管疾病高危人群，推广规范化的风险评估和干预方案，降低急性心脑血管事件发生率。三是提升基层能力，加强慢性病防治人才队伍建设。制定基层慢性病管理人员年度培训计划，采取集中培训、线上学习、跟班进修和技能竞赛等多种形式，提升基层医务人员的慢性病规范化诊疗和管理能力。发挥医共体作用，推动县级医院与基层机构建立更加紧密的帮带关系，促进优质医疗资源持续下沉。探索在社区推广慢性病营养干预和运动指导服务，补齐综合干预能力短板。四是深化信息化建设，推动慢性病管理数字化智能化。加快推进区域全民健康信息平台升级改造，实现慢性病患者在各级医疗机构就诊信息、随访信息和体检信息的全流程贯通。推广应用智能随访、远程健康监测等手段，提高对高血压、糖尿病患者和高危人群的动态管理水平。加强数据分析利用，定期开展慢性病流行趋势预测和防控效果评估，为政策制定和策略调整提供科学依据。五是持续推进全民健康生活方式，营造更加浓厚的健康氛围。继续深化“三减三健”专项行动，扩大健康社区、健康单位、健康学校、健康餐厅等健康细胞建设覆盖面。加强与教育、体育、文旅等部门合作，推动慢性病防治知识进学校、进社区、进企业、进农村。创新健康教育形式和内容