体外膜氧合患者脑监测中国专家共识

CEREBRALMONITORINGINECMOPATIENTS体外膜氧合患者脑监测中国专家共识·2024多模态脑监测护航重症患者神经预后多模态监测专家共识临床实践CONTENTS目录01背景与概述ECMO脑损伤流行病学与共识制定02脑监测内容体系八大监测手段与临床应用03VA-ECMO患者监测脑损伤机制与监测策略04VV-ECMO与ECPR监测不同模式下的监测重点05推荐意见汇总15条共识推荐意见全览06临床实践与展望多模态整合与未来方向01背景与概述Background&Overview01/背景ECMO概述与脑损伤流行病学体外膜氧合（ECMO）是一种高级生命支持技术，通过体外循环替代心肺功能，为严重呼吸衰竭、心源性休克和心肺复苏患者提供生命支持。13%-19%ECMO患者脑损伤发生率47%脑损伤患者24h内死亡率脑损伤类型包括：缺血缺氧性脑病（8%），VA-ECMO高于VV-ECMO缺血性卒中（7%），VA-ECMO高于VV-ECMO脑出血（7%），两者发生率相近癫痫、脑死亡等其他类型ECMO设备在重症监护病房中的应用01/背景脑损伤的临床表现与危害ECMO患者脑损伤临床表现复杂，常因镇静、镇痛及肌松药物的应用而被掩盖，因此系统的体格检查和多模态监测对于早期发现脑损伤至关重要。意识状态改变昏迷、谵妄、意识模糊，GCS评分下降是脑损伤最常见的早期表现瞳孔与脑干反射异常瞳孔不等大、对光反射消失、角膜反射减弱提示严重脑损伤运动功能障碍偏瘫、去脑强直、癫痫发作，局灶性神经功能缺损提示卒中远期危害：存活患者中约50%存在认知功能障碍，包括记忆力下降、注意力不集中、执行功能受损等，严重影响患者出院后的生活质量和社会回归。早期识别和干预脑损伤是改善ECMO患者远期预后的关键。01/背景共识制定背景与必要性近年来，ECMO在严重呼吸衰竭、心源性休克和心肺复苏患者中的使用显著增加，但脑损伤作为最常见并发症之一，其早期识别和规范管理仍面临诸多挑战。制定背景ECMO临床应用快速增长，脑损伤发生率高脑损伤早期临床表现不典型，易被镇静掩盖国内外缺乏统一的脑监测规范和流程各中心监测手段和标准差异较大临床医师对脑损伤的认知和重视程度不足制定必要性规范ECMO患者脑监测的临床实践提高脑损伤的早期识别率指导多模态监测手段的合理选择为不同模式ECMO提供差异化监测策略改善患者神经预后和远期生活质量01/背景共识制定方法与过程本共识由中国医师协会体外生命支持专业委员会组织，采用国际通用的共识制定方法，经过多轮专家论证和投票形成。文献检索证据分级评价专家讨论论证投票形成共识参与专家来自全国重症医学、神经病学、心血管病学、呼吸与危重病学、急诊医学等领域专家通信作者：侯振鹏（国家老年疾病临床医学研究中心）、段晓玲（中南大学湘雅医院）共识成果形成15条共识推荐意见覆盖脑监测全流程和不同ECMO模式发表于《中华医学杂志》2024年3月第104卷第9期01/背景证据等级与推荐强度证据等级划分等级说明等级1（高等级）高质量随机对照试验(RCT)或系统综述等级2（中等级）有一定局限性的RCT或观察性研究等级3（低等级）病例系列、专家意见、机制研究推荐分级A强推荐/B弱推荐/C弱推荐推荐意见形成标准采用两轮投票法，对推荐意见进行投票同意率超过80%的推荐意见最终形成推荐意见均标注证据等级和推荐强度共形成15条专家共识推荐意见覆盖脑监测评估、生物标志物、影像学、电生理等全维度注：本共识推荐意见基于当前最佳证据和专家共识形成，临床应用时应结合患者具体情况、医疗机构条件和医师专业判断综合决策。02脑监测内容体系CerebralMonitoringSystem02/监测体系脑监测体系总览ECMO患者脑损伤监测需多维度、多模态整合，涵盖临床评估、实验室检查、影像学、电生理和血流动力学等多个层面。神经系统体格检查血液生物标志物颅脑影像学评估颅内压监测脑血流监测脑氧监测脑电监测体感诱发电位多模态整合原则：单一监测手段存在局限性，应根据患者病情和ECMO模式，合理组合多种监测手段，实现连续、动态、全面的脑功能评估，早期发现脑损伤并指导治疗调整。02/体格检查神经系统体格检查推荐意见1：ECMO患者需常规评估意识水平、脑干反射、运动反应、自主呼吸节律，必要时增加平衡功能评估。（证据等级2级，推荐强度B级）评估内容意识水平：GCS评分、FOUR评分，评估意识障碍程度脑干反射：瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射运动反应：肢体活动、肌力、肌张力、病理征自主呼吸节律：呼吸频率、节律、模式平衡功能：病情稳定后评估前庭功能临床要点每日定时停用镇静药物进行神经系统评估记录基线水平，动态观察变化趋势意识状态突然恶化需立即排查脑损伤体格检查是脑监测的基础，不可替代结合其他监测手段综合判断02/生物标志物血液生物标志物监测推荐意见2：在脑损伤高风险或已存在脑损伤的ECMO患者，推荐早期动态监测血液生物标志物。可选用NSE、S100B、GFAP和UCH-L1。（证据等级2级，推荐强度B级）常用生物标志物标志物来源临床意义特点NSE神经元特异性烯醇化酶神经元损伤标志物，升高提示神经元坏死溶血可干扰结果，需注意标本质量S100B星形胶质细胞蛋白血脑屏障损伤和胶质细胞激活标志物升高早，特异性中等，受颅外因素影响GFAP胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞损伤特异性标志物脑特异性高，溶血干扰小UCH-L1泛素C端水解酶L1神经元胞体损伤标志物脑特异性高，与损伤程度相关监测策略：建议在ECMO启动时、24h、48h、72h及病情变化时动态监测，结合趋势变化判断脑损伤进展，单一时间点价值有限。02/影像学颅脑影像学评估推荐意见3：颅脑影像学检查是ECMO患者重要的神经评估方式，包括CT、CTA、CTP、DSA和MRI。MRI检查需去除金属物，且检查所需时间较长，应充分评估风险。（证据等级2级，推荐强度B级）常用影像学检查头颅CT：首选，快速识别出血、梗死、脑水肿CTA：评估脑血管狭窄、闭塞、夹层CTP：评估脑灌注状态，识别缺血半暗带DSA：脑血管造影金标准，有创检查MRI：敏感识别早期梗死、弥漫性轴索损伤检查时机与注意事项ECMO启动后24h内常规行头颅CT检查神经功能恶化时立即复查影像学VA-ECMO患者CTA可影响脑血流测定MRI需评估转运风险和金属物禁忌检查过程中持续监测生命体征02/颅内压颅内压（ICP）监测推荐意见4：ICP升高是脑损伤常见的表现，评估ICP是ECMO患者脑监测的重要内容。但有创ICP监测需警惕出血、感染等风险。（证据等级2级，推荐强度B级）推荐意见5：在无有创ICP监测时，可选择ONSD（视神经鞘直径）评估ICP。（证据等级2级，推荐强度B级）有创ICP监测金标准：脑室内导管（EVD），可同时引流脑脊液其他方式：脑实质探头、蛛网膜下腔螺栓正常范围：成人ICP5-15mmHg治疗阈值：ICP>20mmHg需干预风险：出血（ECMO抗凝下风险增加）、感染无创ICP评估（ONSD）原理：ICP升高传导至视神经鞘，使其扩张方法：床旁超声测量视神经鞘直径阈值：ONSD>5.0mm提示ICP升高优势：无创、床旁、可重复、无出血风险局限：不能精确量化，受操作者影响02/脑血流脑血流监测推荐意见7：持续合适的脑血流是ECMO患者脑保护管理的核心。TCD和TCCD是脑血流监测的首选方法。（证据等级2级，推荐强度B级）监测方法比较方法类型特点TCD无创、首选经颅多普勒，测血流速度，可床旁连续监测TCCD无创、首选经颅彩色多普勒，可显示血管解剖和血流方向NIRS无创近红外光谱，测脑氧饱和度，间接反映血流热弥散/激光有创直接测局部脑血流量，需植入探头经颅多普勒（TCD）脑血流监测设备02/脑氧监测脑氧监测推荐意见8：推荐在存在脑损伤高风险或已存在脑损伤的ECMO患者中常规监测脑氧，可选择NIRS。（证据等级2级，推荐强度B级）推荐意见9：建议根据脑氧监测结果调整ECMO流量、平均动脉压和吸入氧浓度，维持合适的脑氧供。（证据等级2级，推荐强度B级）NIRS脑氧监测要点监测指标：局部脑氧饱和度（rSO2）正常范围：rSO260%-80%，基线值因人而异预警阈值：rSO2较基线下降超过20%或绝对值<50%监测部位：前额部，双侧对比监测优势：无创、连续、床旁、实时反映脑氧供需平衡近红外光谱（NIRS）脑氧监测设备无创连续监测局部脑氧饱和度02/诱发电位体感诱发电位（SEP）推荐意见12：体感诱发电位是中枢神经系统在感觉皮内刺激下产生的电生理反应，可用于评估ECMO患者脑功能和判断预后。（证据等级2级，推荐强度B级）SEP监测特点原理：刺激外周神经，记录皮层电位变化常用指标：N20波（正中神经刺激）优势：不受镇静药物影响，客观评估皮层功能预后价值：双侧N20消失提示不良预后局限性：不能连续监测，需专业人员操作临床应用场景ECMO患者脑功能基线评估意识障碍患者预后判断脑死亡判定的辅助检查与EEG联合评估，提高预测准确性建议在ECMO启动后48-72h进行03VA-ECMO患者监测VA-ECMONeuromonitoring03/VA-ECMOVA-ECMO脑损伤机制VA-ECMO（静脉-动脉模式）通过替代心肺功能提供循环支持，但其独特的血流动力学特点使脑损伤风险显著高于VV-ECMO。脑血流动力学紊乱ECMO泵血与自体心脏搏动形成不同流向，造成脑血流波动和灌注不均血栓栓塞风险体外循环激活凝血系统，血栓脱落可导致缺血性卒中，VA-ECMO卒中率10%出血风险抗凝治疗增加脑出血风险，高血压和凝血功能障碍进一步加重数据对比：VA-ECMO患者缺血缺氧性脑病发生率13%，缺血性卒中发生率10%，均显著高于VV-ECMO（分别为1%和1%）。VA-ECMO患者上机后24h内PaCO2快速下降与脑出血发生相关，研究显示PaCO2下降超过20%时，脑出血风险增加2.5倍。03/VA-ECMOVA-ECMO推荐监测策略推荐意见13：对存在脑损伤高风险或已存在脑损伤的VA-ECMO患者，推荐常规监测脑氧和脑血流，且根据患者基础脑功能状态决定是否进行脑电监测。（证据等级2级，推荐强度B级）VA-ECMO脑监测方案监测项目推荐方法监测频率目标/阈值脑氧监测NIRS（rSO2）连续监测维持基线，下降>20%预警脑血流监测TCD/TCCD每日至少1次MCA血流速度稳定，搏动指数正常脑电监测cEEG/常规EEG24-48h内首次背景活动正常，无癫痫样放电影像学头颅CT24h内常规无出血、梗死、脑水肿03/VA-ECMOVA-ECMO脑血流调节推荐意见14：当VA-ECMO患者需采用IABP辅助时，可联合使用IABP辅助会增加大脑中动脉平均血流速度，改善患者脑血流灌注。（证据等级2级，推荐强度B级）IABP辅助的脑血流效应IABP可改善冠状动脉灌注，增加每搏输出量研究显示IABP辅助使大脑中动脉血流速度增加10ml平均动脉压有助于改善VA-ECMO患者的脑灌注尤其适用于左心功能差、脑灌注不足的患者需权衡IABP相关并发症（出血、感染、血管损伤）脑血流调节目标维持平均动脉压（MAP）65-80mmHg避免血压剧烈波动，减少脑血流骤变维持PaCO2在正常范围（35-45mmHg）避免PaCO2快速下降导致脑血管收缩根据TCD/NIRS监测结果动态调整ECMO流量02/脑电监测脑电监测（EEG）推荐意见10：推荐对存在脑损伤高风险或已存在脑损伤的ECMO患者常规行脑电监测，首选连续脑电图（cEEG）。（证据等级2级，推荐强度B级）推荐意见11：建议在ECMO启动后24-48h内行常规EEG监测，之后根据病情变化随时复查。（证据等级2级，推荐强度B级）脑电监测临床价值癫痫检测：非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）检出率28%-48%脑功能评估：背景活动、反应性、睡眠结构预后判断：暴发抑制、广泛性抑制提示不良预后镇静深度：辅助评估镇静药物效果脑死亡判定：脑电图静息是重要依据床旁连续脑电图（cEEG）监测04VV-ECMO与ECPR患者监测VV-ECMO&ECPRNeuromonitoring04/VV-ECMOVV-ECMO脑损伤机制与监测VV-ECMO（静脉-静脉模式）主要用于呼吸衰竭支持，不直接参与循环，脑损伤风险相对较低，但仍需重视监测。VV-ECMO脑损伤机制低氧血症：严重呼吸衰竭导致脑缺氧二氧化碳潴留：高碳酸血症引起脑血管扩张脑血流自动调节受损：缺氧影响脑血管反应性血栓栓塞：体外循环血栓形成风险出血：抗凝相关脑出血风险监测策略要点常规神经系统体格检查脑氧监测（NIRS）评估脑氧合维持SpO288%-92%，避免高氧控制PaCO2在正常范围，避免快速变化神经功能恶化时及时行头颅CT数据：VV-ECMO患者缺血缺氧性脑病发生率约1%，缺血性卒中约1%，显著低于VA-ECMO，但脑出血发生率约7%，与VA-ECMO相近。04/ECPRECPR脑损伤特点与监测推荐意见15：在ECPR启动及治疗过程中，建议进行脑血流、长时程EEG监测、中度推荐，且根据患者基础脑功能状态决定是否进行脑电监测。（证据等级2级，推荐强度B级）ECPR脑损伤特点心脏骤停后脑损伤：全脑缺血缺氧性损伤再灌注损伤：恢复循环后自由基损伤癫痫高发：NCSE发生率19%-29%预后评估复杂：需延迟至72h后判断脑水肿风险：缺血再灌注导致血管源性水肿监测重点脑血流监测（TCD）评估脑灌注恢复长时程EEG监测检测癫痫发作脑氧监测（NIRS）评估脑氧合24-48h内行头颅CT评估脑水肿72h后结合SEP评估神经预后05推荐意见汇总Summaryof15Recommendations05/推荐汇总推荐意见1-5汇总序号主题推荐意见证据/推荐1体格检查常规评估意识水平、脑干反射、运动反应、自主呼吸节律2级/B级2生物标志物高风险患者早期动态监测NSE、S100B、GFAP、UCH-L12级/B级3影像学颅脑影像学检查是重要神经评估方式，包括CT、CTA、CTP、MRI2级/B级4ICP监测评估ICP是脑监测重要内容，有创监测需警惕出血感染风险2级/B级5ONSD无有创ICP监测时，可选择视神经鞘直径（ONSD）评估ICP2级/B级05/推荐汇总推荐意见6-10汇总序号主题推荐意见证据/推荐6无创ICPECMO患者建议行无创ICP监测，可选择ONSD超声评估2级/B级7脑血流持续合适的脑血流是脑保护核心，TCD和TCCD是首选监测方法2级/B级8脑氧监测高风险患者常规监测脑氧，可选择NIRS（rSO2）2级/B级9脑氧调节根据脑氧结果调整ECMO流量、MAP和FiO2，维持脑氧供2级/B级10脑电监测高风险患者常规行脑电监测，首选连续脑电图（cEEG）2级/B级05/推荐汇总推荐意见11-15汇总序号主题推荐意见证据/推荐11EEG时机ECMO启动后24-48h内行常规EEG监测，病情变化随时复查2级/B级12体感诱发电位SEP可用于评估ECMO患者脑功能和判断预后2级/B级13VA-ECMO监测VA-ECMO高风险患者常规监测脑氧和脑血流，按需脑电监测2级/B级14IABP辅助VA-ECMO联合IABP可增加大脑中动脉血流速度，改善脑灌注2级/B级15ECPR监测ECPR启动及治疗中建议脑血流、长时程EEG监测2级/B级06临床实践与展望ClinicalPractice&FuturePerspectives06/实践多模态脑监测整合策略单一监测手段存在局限性，多模态整合可实现互补，提高脑损伤早期识别率和评估准确性。基础监测层连续监测层进阶评估层综合判断内容：神经系统查体血液生物标志物头颅CT内容：NIRS脑氧监测TCD脑血流监测cEEG脑电监测内容：CTA/CTP/MRI体感诱发电位有创ICP监测输出：脑损伤诊断治疗调整预后评估整合原则：根据患者ECMO模式、脑损伤风险等级和病情变化，分层选择监测手段；基础监测全员开展，连续监测高风险患者常规使用，进阶评估按需进行；所有监测结果综合分析，避免单一指标误导决策。06/实践脑监测临床