医院感染染管理制度

1=医务人员如何落实医院感染预防与控制基本制度二、感控监测及报告管理制度医院感染监测主要包括:•医院感染病例监测•诊疗器械和物品清洗消毒灭菌效果监测•环境卫生学监测三、感控标准预防措施执行管理制度标准预防主要包括：手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物

品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，

以保障感控标准预防措施的落实;不得以控

制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响

标准预防措施的落实。

标准预防1、

一视同仁：所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物

都视为有传染性，须隔离。2、

双向防护：医护人员和患者之间需要双向防护。3.二种隔离：针对医患之间的三种传播方式，根据传播途径在标准预防上做好接触隔

离、飞沫隔离、空气隔离，标准预防的具体措施手卫生：洗手和手消毒;＞穿戴防护用品：戴手套、适时戴口單、穿隔离衣、防护服、鞋套;医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅

到时，应当戴一次性外科门罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿

隔离衣或围裙;遵循呼吸道卫生/咳嗽礼仪：外科口單、距离超过1米、纸巾遮口鼻、

手卫生;，诊疗器械消毒及保证物品安全：对病人用后的医疗器械、器具应当

采取正确的消毒措施〃环境物体表面清洁消毒：安全注射：处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤;＞医疗废物规范处置：医务人员如何提高手卫生依从性?接触逆龍

二前三后的薄弱环节接触患者环境后你在诊疗过程中ifpTJ;世iHfF时士每床手训房护任病任培杏控主个主!景任感随一醇牛实4^:派跟查提卫如何做好脸面部的防护?•眼粘膜;鼻腔粘膜;口腔黏膜;脸部皮肤。

护目镜、防护面罩下列情况应使用护目镜或防护面罩:a＞在进行诊疗、护理操作，可能发

生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。

骨科手术医生外科头單b)近距离接触经IS沫传播传染病患者时。c)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近趴离操作，可能发生患者血液、

体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护而罩。

隔离衣:防水阻菌、穿脱方便•用于保护医务人员避免受到血g、体

后开口,能遮盖佳全部衣和外露的

皮肤。

•下列情况应穿隔离衣:■_鼸鼸传雲繼議蠢篛时。■对患者实行保护性隔离时U如大面积

烧伤患者、骨髄移植患者_患者的诊

与十、尤甲■可"受到患i血液、体液、分泌物、

排泄物喷溅时。

防护服：防水、防渗透性能

下列情况应使用防护服：1、

接触甲类或按甲类传染病管

理的传染病患者时；2.接触经空气传播或飞沫传播

的传染病患者，可能受到患者血

液、体液、分泌物、排泄物喷溅

时。

•鞋套应具有良好的防水性能,并一次性应

用O•从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。•应在规定区域内穿鞋套,离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。个人防护的核心:呼吸道防护!•口潭'N95Q1RH«»i■■*■11MJAlli¥\除_褽钃iJLJ)[TJ,|<J^LC3■•一少一穿戴吋一定要记住先戴口罩再戴帽子才能保证最后脱口罩。口罩必须在确认安全的环境摘除!手卫生很关键!脱卸个人防护用品时随时关注自己的手是否清洁

每个步骤都要做好手卫生。

穿戴顺序f确保脱卸过程

顺畅、不污染!医务人员分级的防护要求表A.1医务人员的分级防护耍求注："十了顧胞护用品，^不盖穿藏的防护用品，、”根据r作需要穿虹的防护用品.m锐

防铲级别屮，根裾阁疗机构的实际条件.选择g隔离秦戎防护服防护级別使用怙况防护用品科罩外U屄用防护口覃护解护镜防■曲成U手n生胶仓乳手工作服隔禽防护眼丁作帽鞋套般防护曾通门（急》诊、普通病房医务人员+量•+±+--*•-级防护发热门诊与感染疾病科K务人J-----+響-++++-+•防护进入疑似或确诊经疾病患者安饩地或为患舌提供舨珍疗操作)+±+++i*i*++三绂W为疑似或确诊患者进行产牛^胶投作时/++++-十++I、感控风险评估制度风险评估种类主要包括：病例风险评估、病种风险评估、部门（科室)风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、

流行和暴发等的风险评估。

专象央姑风暴法风絡评估过程丈故怜余令农咨询*可能性,肩果严4程皮和当肴箐理体系先整性。*箐理,ii牲及结果相杯。

根搪各项得分磽定风峪等级风险识别指标的确定1.管理指标2.过程指标3.结果指标任务之一!!采用专家头脑风暴法（结合医院自身情况)风险评价•M发生可能性成值去前体系先整性成值产重《友虼值权重糸敖某项风蛤相标分值所有项风险指标分值之和即为该科室或ICU的风险分值,分值越布,说明医院感染风险越大。

权里呆数10.30.«(M9.2管理抱标1.医陕思染曾理蟬阜制程不逋全，2+E院感染管理制度未落实抗菌药朽的讶理个现范4.其它：1-医院恵染瑀■列馮报军1風更木期顸坊性含理苹用（用药m»i、神类、刑置、疗荐等）杭甫药物依从主2,1关切口手术杭菌药ft预疋使芊率3.S院®者抗菹药杓昃用率體指标4-治疗性炕菌药物，用时谪原学送炫至5.亍术部位S染核心预防措施执行車6.呼叼机相亏忖扦炎矜心刊W措S枕什幸7.导昔相关血流想染核心預W指施执行率9.其它:培果楷样漏2-酎方石萆茉扬邙荽:VRE）桧出欽硪奇霉译类人筋埃希菌（CRECOJ淦出fe4.其它：五、多重耐药菌感染预防与控制制度《医院感染管理质量控制指标》（2015年版)多重耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)耐万古霉素肠球菌（VRE)耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA)耐碳青霉烯洞绿假单胞菌（CRPAE)检胎W检测出MDRi十籍机中心统计科他床科aMDR.®舌毎闲］次现Ke尋描床*逋KJ学部、r

痛字iffiM发生.发屏I&給因索tfllF!S3严知,岁铐MDR昉冲核帝衰定期SWS畀、坏味采样及会i^an■q罡期分枏反诵乎均a院曰持《.r?苗汉进0柘_-一-常PttMDR附的《况沣m湳洁扃義保法人员明哗鏖戸__1后勤处潢洗消《|医萁处和护援邹|院职科眘职人g抗®药物台理使用坊准防控招施1[汚fft]定ffiMDR防控方案si**s*sIB.t*ssiavnI£It«s*+l<Jss降低MDR检出率MDR防控方案技术路线图落实MDR防控措施■医生应执行的MDR防控措施\提高意识,主动\1，开具MDR隔离医瞩。|慎独精神!：2-严格遵守无菌技术操作艦手卫生操作脈。...........................3-近距离操作如插管等戴手套、夕卜科口3.护目镜及穿隔离衣，4.髙危患者主动箝查（鼻咽拭子、肛拭子、直肠拭子）・5.对患者实施诊疗操作时，应当将MDR患者安排在敁斤进行。6.合理使用抗菌药物（2014中国XDR感染读治专家共识）7.可重复使用的医疗器械（体温表、血压计、听诊器等）专人专用，并及时

进行消番处理。8.患者4用物品（轮椅、心电图机等）每次使用后必须使用500mg/L含氯消

毒剂擦拭。9.支气管镜必须，用一消毒（专人消毒）t存放隔夜后必须先消毒再使用，10.解除隔离:患者临床症状好转或治愈。

落实MDR防控措施.■护士应执行的MDR防控措施匚至:H]1.隔离患者:单间或床边隔离。

2.隔离标识:护士站白板，床头MDR,手腕带蓝色圆点。3.个人防护用品：手套，护g镜，隔离衣(放置床旁t隔离衣固定使用每天更换),床边配备快速手消毒剂，患者床边配备带盖黄色垃圾桶套双层黄色

医疗废物袋。

4.严格遵守无菌技术操作规程、手卫生操作规程。5.近距离操作如吸痰等戴手套、夕卜科口罩、护目镜及穿本。6+对患者实施护理操作时t应当将MDR患者安排在広后进行,7.护理多重耐药菌感染或定植患者时,宜分组逬行,人员相对固定,8.患者

出检£时,各环节做好交接班,患者手腕带及床边有蓝色MDR隔离标识,24■护士应执行的MDR防控措施9■应告知医技科室检查人员（如B超、心电图等)MDR患者，并要求其严格遵守

手卫生操作规程及消毒隔离措施，同_MDR患者安排在最后诊查。

10.限制人员出入，严格探视制度。11.可重复使用的医疗器械（体温表、血压计、听诊器等)专人专用t并及时进行消番处理、12■患者

捆物品（轮椅、心电图机等)每次使用后必须使用500mg/L含氯消毒

剂擦拭。

13.对病人及家属进行MDR相关防控措施（手卫生、个人防护、汚物管理等)的

指导及监督，14.患者出院或转:科后(床单、被套、枕套等床上用品应密封运送,同时必须对床单元进行终末消毒，15.患者司围仪器表::每天使用SOOmg八含氯消毒剂（或消毒湿纸巾)擦拭2次

（SAM3PM)。（告知并督促保洁人员)。16.患者司围地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次（8AM,3PM,8PM)fl（告知并督促保洁人员)Q17.医行废书密闭运送（告知并督促保洁人员)。

25六、侵入性器械/操作相关感染防控制度（一）侵入性器械相关感染防控制度侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括:1、

血管内导管相关血流感染（CLABSI）；2、

导尿管相关尿路感染（CAUTI）；3、

呼吸机相关肺炎（VAP）:4.透析相关感染（DRI）。

预防SSI的bundle•根据指南预防性使用抗菌药物-术前0.5~2小时使用抗生素一24小时内停用抗生素-正确选择抗生素品种•正确脱毛方法:避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤•手术期间给患者保暖•围术期血糖控制正常水平•缩短术前住院时间:手术当天入院比例髙•对SSI进行目标性监测27七、感控培训教育制度针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针

对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、

基本理论和基本技能培训教育。感控培训教

育的基本内容包括但不限于:培训目标、适

用对象、进度安排、实施方式，以及考核评

估等。

八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的

感染疑似暴发、暴发等情况,依法依规采取

预警、调查、报告与处置等。

强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在

诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，具尤其是病例间可能存在有流

行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无

论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如

何，都应当按规定逐级报告本机构感控部门（或专职

人员)和法人代表人或主要负责人。

《医院感染暴发报吿及处置管理规范》卫医政发〔2009〕73号2009^10用起实施第三章报告程序1.医院发现以下情形时，应当于12小时内向所

在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地

疾病预防控制机构报告。

5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发2.医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共

卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要

求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并

同时向所在地疾病预防控制机构报告。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

处置基本原则：边救治、边调查、边控制、妥善处置1、

实施医疗救治：临床治疗；2、

控制传染源：早（发现、诊断、隔离、治疗）；3、

切断传播途径：经验性的、针对性的；4、

开展现场流行病学调查（现场基本信息、核实病例

诊断、确认暴发、确定调查范围和个案调查、统计分析）:5.环境卫生学检测、病原学检测；6、

按时限上报。

算?'.^;'i-.:■■.,■."■人。1主Mi申iKKSSfttt本T.喇证丈存汝行发生以F悄形W达级上柑*制以上IKkiA染*发■曲fl摘■HiIKK«染嗶发4?ftS人以I人1＞扣离G果'1«»«人、ft鍮ff.可Itft染曲蚌堆,ft品.人《及nVlLb'.L^fm^?4tjy£坩发&生以F锖形財应当按ffl破突发公共U生半tfflJ又U钇报方ffff上怍規tt（«行))的s^itttj拟&■JGfH以IJTJBC紋

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括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。根据防控实践的需要,为医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露

风险的设备设施、个人防护用品,以及其他支持、

保障措施。

hk-I:/ft、-Zr/J方窠___iJL丸£,Al湖北4ITIK质最控M中心泰as薄FUfi.项u暴时M桃MIV气天4畸HW15?«Wft个nHbftAfii苎天3个月6个n执MCV穹夭3个月h个nHr海抗抹当天OW1OWI十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度1.诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染

病相关感染预防与控制的要求。3.严格执行传染病预检分诊要求,重点询问和关注就诊

者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现

和流行病学史,并了解就诊者症状出现以来的就医、用药

情况。医疗机构不具备相应的救治条件时,应当规范采取

就地隔离或转诊至有