住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评

住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评2目录住院医嘱（抗菌药品）点评依据1住院医嘱（抗菌药品）点评标准2住院医嘱（抗菌药品）点评实践3住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评2/723卫生部抗菌药品相关文件3◆《抗菌药品临床应用指导标准》----.10◆《处方管理方法》----.5.1◆

卫生部办公厅关于《抗菌药品临床应用管理相关问题通

知》（卫办医发〔〕38号)◆

年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案◆

《抗菌药品临床应用管理方法》中华人民共和国卫生部令

第84号----8-1◆

年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案◆

年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评3/724卫生部（学会)相关文件4◆

治疗指南、诊疗常规和及文件资料（文件资料介绍方法应

该立案)◆

药品说明书和《临床用药须知》

◆

如遇文件资料与药品说明书不符，普通以药品说明书为准◆

如治疗指南与药品说明书不符，以新治疗指南为准◆

卫生部颁发相关文件（指南、细则、临床路径等)，以最终颁发为准住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评4/725目录住院医嘱（抗菌药品）点评依据1住院医嘱点（抗菌药品）评标准2住院医嘱（抗菌药品）点评实践3住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评5/726CompanyLogo抗菌药品处方点评与医嘱点评不一样点处方点评医嘱点评点评标准处方点评管理规范抗菌药品临床应用管理方法难易程度易（单纯）难（综合）点评人员药房药师临床药师点评资料缺失缺全点评资料时限性回顾性即时性住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评6/7277南昌大学第一从属医院抗菌药品临床应用管理方法细则（呼吸科)使用抗菌药品时对病历书写要求：

在决定给患者使用抗菌药品时，病历中针反抗菌药品使用应该包含下述8项描述内容：

1、体征：治疗性使用抗菌药品指征描述（症状、体征、各项辅助检验

等）；预防性使用抗菌药品理由依据及必要性描述。

2、凡使用抗菌药品用于治疗，必须写明感染诊疗3、病原体：对病原体判定（经验性判定、细菌培养结果判定）

4.选药：选择某种抗菌药品依据分析（经验性选择依据、细菌药敏试

验结果、患者病理生理状态适应性等）

住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评7/7285.用药统计：治疗性使用抗菌药品在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药品使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药品超出48小时，应有分析说明。6、结论：抗菌药品停药时，要有小结；抗菌药品更换品种时，要有相关证据支持。7、二联：抗菌药品使用二联时，要有分析描述，要有充分理由。8、三联：抗菌药品使用三联时，要有病例讨论统计或会诊统计，要有充分理由。

住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评8/729住院患者手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外)即用药时机合理率住院患者手术预防使用抗菌药品品种选择合理率住院患者手术预防使用抗菌药品疗程合理率I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出24小时I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%腹股沟疝修补术（包含补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检验手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊疗手术患者标准上不预防使用抗菌药品

（新增)预防感染应该首选非限制使用级抗菌药品

I类切口手术控制指标住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评9/7210重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例对合理使用抗菌药品前10名医师,向全院公告对不合理使用抗菌药品前10名医师,在全院范围内进行通报点评结果作为绩效考评主要依据住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评10/721111抗菌药品临床应用专题整改活动阶段工作指标对照表（南昌大学第一隶属医院)工作指标1-34-67-910-12住院患者抗菌药品使用强度（≤40DDD）100.7446.8452.5651.57药品收入总金额占医疗收入总金额百分比（≤45%）42.73%34.80%34.13%38.12抗菌药品使用金额占药品总收入百分比（≤20%）21.56%12.82%12.67%14.27住院患者抗菌药品使用率（≤60%）66.96%59.87%57.25%58.89微生物检测和药敏试验，送检率（≥30%）34.78%46.43%48.17%52.23就诊使用抗菌药品处方百分率(%)（≤20%）23.20%19.02%17.14%15.17清洁手术预防用抗菌药品使用率（≤30%）73.69%53.30%52.19%54.22介入治疗预防用抗菌药品使用率（≤30%）99.11%42.44%41.89%43.27清洁手术预防用抗菌药品用药时机合理率43.55%90.85%95.75%96.78清洁手术预防用抗菌药品品种选择合理率19.23%85.50%97.24%98.14住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评11/7212目录住院医嘱（抗菌药品）点评依据1住院医嘱（抗菌药品）点评标准2住院医嘱（抗菌药品）点评技能3住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评12/7213CompanyLogo1药师点评医嘱注意事项2治疗用抗菌药品点评3预防用抗菌药品点评住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评13/7214CompanyLogo住院医嘱点评应有临床治疗思维指在提供医疗服务过程中,医务人员重视患者本身、尤其是患者治疗结果一个思维过程临床思维指在提供药学服务过程中,药师重视药品本身性质,尤其是药理、药动、药品相互作用、不良反应和药价等内容一个思维过程药学思维住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评14/7215CompanyLogo一、医嘱点评不应有习惯性思维药师治疗思维是先入为主,主要是指不从患者客观实际出发,而是从自己头脑里固有框框和成见出发,对客观事实视而不见,听而不闻,甚至凭自己头脑里早已形成先入之见,对客观事实进行随心所欲取舍评价医生用药习惯性思维住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评15/7216CompanyLogo二、医嘱点评不应停留在病象表面医生用药错误点评:知识贮备不足，思途经窄结果走出思维方法误区医学基础知识贮备对策临床经验积累、辅助诊疗材料搜集住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评16/7217CompanyLogo1药师点评医嘱注意事项2治疗用抗菌药品点评3预防用抗菌药品点评住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评17/7218CompanyLogo试验室检验体征影像学判断细菌感染依据住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评18/7219CompanyLogo咳嗽咯血体征咳黄脓痰发烧胸闷气逼干湿性啰音住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评19/7220CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR试验室检验住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评20/7221住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评21/7222住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评22/7223CompanyLogo白细胞生理改变儿童期猛烈运动情绪激动妊娠期剧痛住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评23/7224中性粒细胞增多急性感染急性中毒急性大出血严重组织损伤白血病及恶性肿瘤住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评24/7225中性粒细胞降低传染病血液病理化损伤住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评25/7226住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评26/7227CompanyLogoESR结核病活动期结核病静止期ESR风湿病活动期风湿病静止期ESR良性肿瘤恶性肿瘤ESR心梗心绞痛ESR胃癌胃溃疡ESR参考值及临床意义住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评27/7228住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评28/7229CompanyLogo>40mg/L基本确定有细菌性感染存在>148mg/L败血症存在CRP参考值及临床意义住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评29/7230住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评30/7231CompanyLogo<0.05ng/ml正常人，无SIRS（全身炎症反应综合症）<0.5ng/ml有局灶感染可能，SEPSIS（脓毒症）可能性低0.5-2ng/ml临界状态，为中度SIRS，可能为感染也能够是其它原因（重伤、大手术、心源性休克）>2ng/ml重度SIRS，最大可能SEPSIS10-100ng/ml严重全身性感染、重度脓毒症,脓毒性休克、MODS（多器官功效障碍综合征）等PCT参考值及临床意义住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评31/7232住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评32/7233CompanyLogo经验性选药药品选择目标性选药住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评33/7234CompanyLogo1药师点评医嘱注意事项2治疗用抗菌药品点评3预防用抗菌药品点评住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评34/7235—卫生部38号文解读住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评35/7236抗菌药品预防用药合理使用内儿科抗菌药品预防用药合理使用1

外科抗菌药品预防用药合理使用236住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评36/7237综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热一个/两种特定病原菌感染2.流脑3.鼠疫4.伤寒1.流脑一定时间段内流行发生感染2.鼠疫3.伤寒特定人群高危情况下病原体感染重度腹水内科抗菌药品预防用药37住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评37/7238外科围手术期抗菌药物预防用药38住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评38/7239外科手术切口分类与预防用药指征(一)I类手术（清洁切口)◆手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化

道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术)◆并非全部清洁手术都需要预防用药◆大多数无需预防使用抗菌药39住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评39/72401.手术范围大2.出血多3.手术时间长4.手术包括主要脏器5.有异物植入6.高龄（年纪≻70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺点者10.营养不良者I类手术（清洁切口)：需要预防使用抗菌药品条件40住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评40/7241II类手术（清洁-污染切口)II类手术（清洁-污染切口)II类手术（清洁-污染切口)II类手术（清洁-污染切口)II类手术（清洁-污染切口)II类手术（清洁-污染切口)II类手术（清洁-污染切口)外科手术切口分类与预防用药指征(二)41全部需要预防使用抗菌药品住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评41/7242III类手术（污染切口)III类手术（污染切口)III类手术（污染切口)III类手术（污染切口)III类手术（污染切口)III类手术（污染切口)III类手术（污染切口)外科手术切口分类与预防用药指征(三)42全部需要预防使用抗菌药品住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评42/7243★不一样类别切口感染率有显著不一样，据Cruse统计

清洁切口-------------1%

清洁-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

严重污染-感染切口----40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防主要依据外科围手术期感染预防与治疗住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评43/7244全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork)住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评44/7245全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork)住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评45/7246手术预防用抗菌药品选择标准

切口类别手术种类常见病菌病人有没有易感原因广谱、有效杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌抗菌药品安全廉价46住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评46/7247（一)手术预防用药---药品选择

1.青霉素类过敏反应多且严重,不主张预防用药1.青霉素类过敏反应多且严重,不主张预防用药1.青霉素类过敏反应多且严重,不主张预防用药1.青霉素类过敏反应多且严重,不主张预防用药47住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评47/7248住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评48/7249不要忽略性价比---一代头孢菌素

药品价格(元)备注头孢唑啉1-7/0.5g代表品种五水头孢唑啉33/0.5g60/1g无语头孢噻吩48/0.5g肾毒性大,弃用多年又复用头孢硫咪43.9/0.5g优点不显著头孢替唑31.2/0.5g优点不显著49住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评49/7250不要忽略性价比---二代头孢菌素

药品价格(元)日费用(元)半衰期凝血功效障碍头孢呋辛国产3/0.75g121.3h无

进口32.5/0.75g1301.3h无头孢孟多119/0.5g4760.7-1h有76/0.5g6080.7-1h有头孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有50住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评50/7251常见手术预防用抗菌药品表

手术名称抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手术第一代头孢菌素51住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评51/7252手术名称抗菌药品选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松52住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评52/7253SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期轻易去除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易去除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上磷壁酸▽细菌表面糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引发炎症（二)手术预防用药---给药时机

预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无放矢▽应在手术开始前0.5~2h开始给药，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房应召给药53住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评53/7254术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）手术时间超出3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）失血量大于1500ml，术中给予第二剂（二)手术预防用药---给药时机

剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天54住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评54/7255Scher观察801例清洁-污染手术，发觉若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59)手术时间长短与用药对SSI影响手术连续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:59住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评55/7256住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评56/7257住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评57/7258住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评58/7259★

应参考原药品说明书(依据药品PK/PD特征)★预防手术部位感染:普通治疗量即可（三)手术预防用药---给药剂量

59住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评59/7260★应参考原药品说明书(依据药品PK/PD特征)★时间依赖型头孢类青霉素类★浓度依赖型氨基糖苷类喹诺酮类（四)手术预防用药---给药频次

60住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评60/7261（五)手术预防用药---给药路径

★

以静脉给药为主（眼科除外)★

肌注、口服给药---个体吸收差异性---影响药品吸收原因多---顺产口服抗菌药品不合理

61住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评61/7262（六)手术预防用药---溶媒选择

溶媒选择

溶媒剂量★0.9%氯化钠注射液★

葡萄糖注射液★

葡萄糖氯化钠注射液★溶媒剂量＜100ml★

溶媒剂量=100ml★溶媒剂量=500ml62住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评62/7263（七)手术预防用药---术前术后一致

急诊手术

缺药63换药依据住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评63/7264（八)手术预防用药---联适用药

头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南64住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评64/7265（八)手术预防用药---预防用药时间

Ⅰ类切口普通不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天参考《抗菌药品临床应用指导标准》制订

65住院患者医嘱和抗菌药物合理应用点评65/7266248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339)表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%住