医药卫生休克的临床观察

休克的临床观察Tips■

血压绝对不是判断休克的唯一标准■

重视脉搏的评估

，

因为它简便又有意义■

择期术后病人应重点关注容量问题■

术后引流液的观察很重要■

休克的纠正最关键在于早期的判断与处理休克是什么？循环衰竭脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无氧代谢送往机体的血流（压力)和氧气低于正常简单地说就是血压过低

，

及组织缺氧■“amomentarypauseintheactofdeath休克的病理生理肺：ARDS肾：

尿量减少

，

急性肾衰脑：

缺氧、水肿胃肠道：

菌群移位早期骨骼肌和内脏血管代偿性收缩晚期由于血液淤滞引起DIC能量缺乏代谢性酸中毒内脏器官损害微循环改变血压下降代谢变化休克的代偿■

休克早期

，

可产生一系列代偿

，

使血压仍在正常范围·主动脉弓和颈动脉窦的加压反射·交感-肾上腺轴释放儿茶酚胺·肾素-血管紧张素分泌增加·外周和内脏小血管收缩,使回心血量增加、外周

阻力增加微循环在休克中的代偿静脉系统的代偿血容量在体内的分布BP=动脉血压CO=

心排血量SVR=外周血管阻力BP

=

CO

x

SVRShock的关键词AnApproach

toShockCO

低orSVR

低如果血压低

，

那么:•

感染性休克•

急性脊髓损伤•

应用扩血管药物

(NTG,麻醉药)•

过敏反应造成SVR低的原因不多,它们均导致血管扩张低

SVR怎样评估SVR?望诊和触诊低SVR的特点

:•肢体温暖•皮肤呈粉红色、或潮红•心脏高代谢状态

(HR￪

,

洪脉)SVR

高•病人的表现是肢体冰冷•皮肤不会呈现粉红色休克或低血压的原因

:低COCO

=

SV

x

HR前负荷后负荷心肌收缩力心交感神经心副交感神经心率的控制■组织代谢需要通过增加

或减慢心率来满足■心脏的神经支配■

副交感神经■

乙酰胆碱■

心交感神经■

去甲肾上腺素■

肾上腺素■

血管张力（后负荷)■

高代谢状态（高热)■

缺氧或高碳酸血征■

心肌兴奋性增加■

药物刺激■

异常通道（传导问题)■

交感兴奋（害怕、疼痛)■

容量问题（前负荷)HR

↑的常见原因■

传导障碍■

迷走兴奋（插管、

呕吐、置胃管)静息状态严重缺氧心梗生理情况药物HR

↓的常见原因■■

■

■

■■

每次心脏跳动博出的血量■

正常心脏每次博出心室60%的血量■

SV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩力■

心脏搏出量与回心血量平衡SV的控制前负荷

(;血管活性药物■

前负荷↓:容量丢失（出血、腹泻、

呕吐、水

肿、入量减少、利尿剂)■

心脏在收缩前（舒张末期)所承受的负荷右室前负荷：CVP;左室前负荷：PAWP■

前负荷第三间隙

;房颤心律:液体排出减少（肾功能不全)Preload过多

;泵衰竭;扩血管药物容量;补液↑);-后负荷

(;药物导致血压增高;PEEP■

后负荷↓:感染性休克（早期)、过敏性休克、

神经原性休克;扩血管药物■

心脏射血过程中需克服的阻力左室后负荷:SVR;右室后负荷:PVR■

后负荷;缩血管药的应用

;主动脉瓣、肺

动脉瓣狭窄;药物导致血压下降:麻醉剂

，

抗焦虑药;交感兴奋;外周血Afterload;容量过多阻力:高血压;利尿剂管收缩;低温↑)-心肌收缩力■

心肌纤维伸展的长度■

决定因素包括：*前/后负荷*HR*Ca+,K+,PH,Po2,Pco2*交感兴奋性*冠脉血流,心肌缺血*循环中儿茶酚胺释放*药物影响循环功能评估的指标量性指标QuantitativeMonitoringParameters■

BP

HR■

CVP

RR■

酸碱平衡■

HB■

体温■

尿量■

血氧饱和度■胃肠二氧化碳体重增加

CO氧耗动脉氧分压循环功能评估的指标质性指标Qualitative

Monitoring

Parameters■

皮肤黏膜颜色■

毛细血管充盈时间■

脉搏强度■

颈静脉充盈■

意识状态■

呼吸形态

■

心电图理想的灌注状态■

尿量：>1-2ml/kg/hr■

CVP/分

，

规则■

皮肤红润

，

黏膜湿润■

毛细血管充盈时间:1.5/分■

呼吸:-2

seconds-

120

次:510

cm■

HR-

24H27012O:-循环失代偿的指标■

意识改变■

体温异常■

心动过速■

呼吸加快且不规则■

皮肤苍白■

尿量减少,氮质血症■

脉搏微弱或者脉律不规则In

’s&

Out

’s■出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要手段■引流、

呕吐、腹泻、尿量、不显性失水记■口服和管饲应记入入量中为出量■

体重监测消化道出血表现及血色素的改变来判断失血性休克迅速失血

，

超过全身血容量20%

，

即

出现休克见于：

手术或外伤所致的大血管破裂评估要点:出血并非都是可见血

，

根据临床肝、脾破裂或手术后失血性休克的临床分级■每个人的血液总量占体重的7%（约4-5L)■

I级：

失血量为总血容量的15%（500-750ML）

，

机体可出现代偿

，

使血压维持在正常范围■II级：

失血量为总血容量的15%-25%（750-1250mL)，

机体部分代偿

，

但仍出现血压下降、心率

加快■III级：

失血量为总血容量的25%-35%（1250-1750mL)，

机体失代偿

，

出现典型的休克症状■IV级：

失血量>35%（>1750Ml)，

出现晚期

症状

，

病人很难存活失血性休克的临床分级Resp.

RateBPPulse

Pressure/

StrengthResp.

VolumePulseRateVasocon-

strictionBloodLoss<15%15-25%25-35%>35%Stage1234失血性休克的处理控制出血：

指压手术三腔二囊管等补充血容量：30-45分钟内输入等渗盐水或平衡液1000-2000ml红细胞比积大于30%，

可不输血有条件者

，

根据中心静脉压补液合理使用血管活性药休克病人的常规处理强调早期发现、早期治疗建立静脉通路（大号针、两路以上）吸氧通知医生体位安置：

下肢抬高心电监护（HR、BP、SPO2)留置导尿抽取化验（ABG、CBC、CX3)观察其他脏器功能纠正酸碱平衡失调处理原发病配合使用血管活性药必要时进行除颤或心肺复苏

联系转监护室补液试验■

等渗盐水250ML

，

在5-

10分钟内经静脉注入■

血压升高而中心静脉压不变

，

提示血容量不足■

血