盖世物流一期监理表式

齐河县

鼎塑电黑龙江省华宇电力工程监理

力

盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏发电项目

监理表式

黑龙江省华宇电力工程监理

齐河县鼎源电力

盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏发电项目监理部

二0一七年四月-齐河县

编制与使用说明

1、编制说明：

监理单位是技术服务组织，监理服务的结果（产品）主要表达在监理服务过

程中形成的各种文件与记录中。而监理表式又是监理文件记录的重要组成部分。

为了规范监理行为，规范统一监理记录表式，满足国家、行业有关规定的要求,

公司制定了适合于光伏发电工程设计、施工阶段监理表式，本表式主要参考了

《国家电网公司变电站工程建设监理工作表式（2012版）汉《建设工程监理规

范》（GB50319-2013）、《电力建设工程监理规范》（DL/T5434-2012）、《建

设工程文件归档整理规范》（GB/T50328-2014）,并结合我公司管理经验，

增加了部分表式。

本监理表式共分四大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单

位用表）、C类表（设计单位用表）、D类表（通用表）、E类表（建设用表）

2、使用说明：

1）工程名称：表内“工程名称”的填写应以施工承包合同的工程名称及施

工蓝图设计文件名为准，填写前需经建设、监理单位确定。

2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，除表式要求盖公章外，

所有需要盖章的，一律盖项目部章。

3）用表单位填写内容部分采用打印方式，项口监理部审查意见、建设管理

单位审查意见采用手写方式。打印用纸采用70克以上无酸纸制作标准A4打印

纸，打印要用激光打印机（不可使用普通色带打印机或喷墨打印机），提出的资

料不许有打印机道子与不清楚等缺陷，要清晰洁净。所有典型表式必须是印制,

不能复印。所有姓名、日期的签署须采用手写方式，书写须采用黑色碳素笔，

并保证字迹工整；

4）项目监理部审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附

后”字样，附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理部

章；

5）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存与各

工程档案归档要求必须在开工前确定，移交归档的文件在移交前由组卷单位负

责保管。

6）典型表式不得有涂改，空白处均填“/”，日期填写必须签全日期，即年、

月、日，如2016.04.01（此格式为最简化格式，不能低于此标准）。

7）文件打印字体及字号均为5号宋体字，页边距为：左2.5cm、右1.5cm、

上2.0cm、下2.0cm。

8）监理工作表式表号格式，表式编号填写格式原则：

（1）表号由二部分组成：

X（表类代号）一XX（流水号）

表类代号为A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C类表

（设计单位用表）、D类表（通用表）、E类表（建设用表）五大类，流水号为

两位阿拉伯数字，如001。

已确定的表式，按规定的表号，不得变更。如在使用过程中需要增加表式时,

如果在同一类表中增加，则表类代号不变，流水号往上增加；如果增加表类，

则表类代号中的编号往上增加，流水号重编。

（2）监理工作表式的文件编号分两部分填写：

XXXXX（单位代号）-XXX（表号）-XXX（流水号）

单位代号：两位拼音字母为单位代号（性质）的缩写，常规情况下如：

QH101：一标施工单位；

QH102:二标施工单位；

QH103:三标施工单位；

QH1TS:调试单位；

QH1SJ:设计单位；

QH1JS:建设单位；

QH1JL：监理单位；

QH1ZB：总承包单位；

如有增加施工单位以此类推QH104,QH105.•…。

流水号用来区分同一个单位报审或使用的监理表式，统一用三位数字填写,

按形成的先后顺序编号，第一份为。。1,第二份为0。2,……o

其中A14、A32、人33编号改为**乂*（单位代号）一XXX（表号）

-XX（单位工程编号）一XX（子单位工程编号）一XX（分部工程编号）一XX

（子分部工程编号）—XX（分项工程编号）-XX（检验批工程编号）—XXX

（流水号）；

人12编号改成***、（单位代号）一XXX（表号）一XX（材料代号）

——XXX（流水号）其中材料代号分别为汉语拼音首字母。

关于工作联系单编号问题，避免编号混乱，代号分别为汉语拼音首字母,

增根据以下内容划分：

ZH:综合

ZL:质量

AQ:安全

JD:进度

TS:调试

WZ:物资

SJ:设计

JJ：技经

目录

1、A类表式（承包单位报审用）

A01工程开工报审表

A02工程复工申请表

A03施工组织设计报审表

A04方案报审表

A05分包单位资格报审表

A06单位资质报审表（检测、试验单位、供货商）

A07人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）

A08工种控制网测量/线路复测报审表

A09主要施工机械/工器具/安全用具报审表

A10主要测量计量器具/试验设备检验报审表

All质量验收及评定项目划分报审表（按单位工程）

A12工程材料/构配件/设备报审表

A13主要设备开箱申请表

A14验收申请表

A15中间交付验收交接表

A16计划/调整计划报审表

A17费用索赔申请表

A18监理工程师通知回复单

A19工程款支付申请表

A20工期变更报审表

A21设备/材料/构配件缺陷通知单

A22设备/材料缺陷处理报验表

A23工程竣工报验单

A24工程创优实施细则报审表

A25质量管理体系报审表

A26强制性条文执行计划报审表

A27工程建设标准强制性条文检查记录表

A28质量通病防治报审表

A29施工图纸需求计划报审表

A30图纸会审记录

A31地基验槽记录

A32隐蔽工程报验单

A33整改报验单

A34工程质量事故报告单

A35质量事故处理方案报审表

A36工程签证报审表

A37工程量签证单

A38单位工程开工报审表

A39设备开箱验收通知单

A40设备及系统代保管签证书

A41单位工程预验收报验单

A42调试报告报审表

A43系统联调试运签证表

A44混凝土开盘鉴定

A45混凝土浇筑通知单

A46承包单位资质报审表

A47施工周报

A48施工月报

A49职业健康安全管理体系报审表

A50应急预案报审表

A51工程（停）复工申请

2、B类表式（监理单位用表）

B01监理工作联系单

BO2监理工程师通知单

B03工程暂停令

B04旁站监理记录表

B05监理文件报审表

B06项目监理大事记

B07监理费支付申请表

B08整改通知单

B09工程验评记录统计报审表

B10周监理会议纪要

B11监理月报

B12安全检查会议纪要

B13工程项目验收月汇总表

B14并网发电试运条件核杳表

B15来往文件月汇总表

B16单位工程质量评估报告

B17项目监理部考核罚款单

3、C类表式（设计单位用表）

C01图纸交付计划报审表

CO2设计文件报检表

C03设计变更通知单报检表

C04工程项目设计图纸报审表

CO5工程项目设计计划报审表

CO6设计修改通知单报审表

CO7设计技术联系单

C08施工图设计交底

4、D类表式（通用表式）

D01工程联系单

D02工程变更申请单

5、E类表式（建设单位用表）

E01工作联系单

E02建设单位通知单

E03工程奖罚通知单

EO4工程项目委托单

E05建设单位会议纪要

工程开工报审表

表号：A01

工程名称:齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段编号:

致：华宇电力工程监理项目监理部

我方承担的齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于

年月日开工，请审查。

口施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；

口各项施工管理制度与相应的施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检；

口技术交底已进行；

口质量验收及评定项目划分表已报审；

口工程控制网测量/线路复测资料已审批；

口质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；

口特殊工种/特种作业人员满足工程需要；

口本工种的施工人力与机械已进场；

□物资、材料准备能满足连续施工的需要；

口计量器具、仪表经法定单位检验合格；

□分包单位资格审查文件已报审；

□试验（检测）单位资质文件已报审；

口上道工序完工并验收合格。

承包单位：（章）

项目经理：____________

日期：____________

项目监理部意见：

项目监理部：（章）

总监理工程师：_______________

H期：_______________

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：_____________

日期：______________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

2.报审中的“口”作为附件附在报审表后，项目监理部审查确认后在框内打

3.项目监理部审查要点：工程开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成;

是否具备开工条件。

工程复工申请表

表号：A02

工程名称：编号：

致：项目监理部

第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全

部消除，具备复工条件。

特报请审查，请予批准复工。

附件：整改自查报告C

承包单位：（章）

项目经理：___________

日期：___________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）：

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：___________

日期：___________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

施工组织设计报审表

表号：A03

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

我方已根据承包合同的有关规定完成了齐河盖世物流一期30MWp屋

顶分布式光伏项目第三标段工程施工组织设计（项目管理实施规划）的

编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予审查。

附件：施工组织设计（项目管理实施规划）。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：____________

日期：____________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位J_份，项目监理部工

份，承包单位2份。

方案报审表

表号：A04

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

现报上齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段工

程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/事故处理/

节能减排/水土保持/环境保护方案，请审查。

附件：

承包单位：（章）

项目经理：___________

日期：__________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：__________

日期：__________

总监理工程师审核意见：

项目监理部：（章）

总监理工程师：____________

日期：____________

建设单位审批意见：

建设单位：（章）

项目代表：__________

日期：__________

填报说明：1.本表一式支份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

特殊施工方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。

分包单位资格报审表

表号：A05

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号:

致：华宇电力工程监理项目监理部

经考察，我方认为拟选择的________________________（分包单位）具有

承担下列工程的施工资质与施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规

定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予审批。

附件：1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称拟分包工程

工程量分包工程占全部工程

（部位）合同额

合计

承包单位：（章）

项目经理：___________

日期：___________

项目监理部审查意见：

项目监理部：（章）

总监理工程师：____________

日期：____________

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：__________

日期：__________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位J_份，项目监理部工

份，承包单位2份。

如无分包工程，则也需承包单位确认。

单位资质报审表

表号：A06

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

经我方审查单位可提供工程需要的

试验项目及要求、试验室资质证明文件、供货商资质证明文件，请予以审

批。

附件：

□本工程的试验项目及其要求。

口试验室的资质证明文件。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

口供货商的资质证明文件。

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）

承包单位：（章）

项目经理：___________

日期：___________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：___________

口期：___________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

人员资质报审表

表号：A07

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员及其资格证件，请

审查。工程进行中如有调整，将重新统计上并上报。

附件：相关资格证件C

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

岗位/工

姓名证件名称证件编号发证单位有效期

种

项目监理部审查意见：

项目监理部：（章）

总监理工程师：____________

日期：____________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

工种控制网测量/线路复测报审表

表号:A08

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

现报上齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。

附件：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段工程控

制网测量记录/线路复测记录。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，项目监理部L份，承包单位2

份。

主要施工机械/工器具/安全用具报审表

表号：A09

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致;华宇电力工程监理项目监理部

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资

料，请查验。工程中如有调整，将重新统计上并上报。

检验证编

器具名称编号检验单位检定日期/有效期

号

附件：相关检验证明文件

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

项目监理部审查意见：

项目监理部：（章）

总监理工程师：____________

日期：____________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，项目监理部L份，承包单位2

份。

主要测量计量器具/试验设备检验报审表

表号：A10

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

现报上拟用于本工种的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请

查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

检验证编

器具名称编号检验单位检定日期/有效期

号

项目监理部审查意见：

项目监理部：（章）

总监理工程师：____________

日期：____________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，项目监理部L份，承包单位2

份。

质量验收及评定项目划分报审表

表号：All

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

现报上齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

工程质量验收及评定项目划分表，请审查。

附件：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段工程质

量验收及评定项目划分表。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：__________

日期：__________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位j_份，项目监理部工

份，承包单位2份。

工程材料/构配件/设备报审表

表

号：A12

工程名称：齐河盖世物流•期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致:华宇电力工程监理项目监理部

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如

下（见附件）。现将质量

证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请审查。

附件：1、数量清单。

2、质量证明文件。

3、自检结果。

4、复试报告。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

专业监理工程师：

日期：

填报说明：1.本表一式支份，由施工单位填报，项目监理部L份，承包单位2

份。

主要设备开箱申请表

表号：A13

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

现计划于年月—日在地点对设备进

行开箱检查验收，请予以

安排。

附件：拟开箱设备清单。

承包单位：（章）

负责人：__________

日期：__________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

专业监理工程师：

日期：

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，项目监理部L份，承包单位2

份。

验收申请表

表号：A14

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

我方已完成齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检

合格，具备竣工验收条件,现上报该工程验收申请表，请

予以审查验收。

附件：自检报告。

承包单位：（章）

项目经理：__________

0期：__________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，项目监理部L份，承包单位2

份。

中间交付验收交接表

表

号：A15

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

我方负责施工的齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三

标段工程现已具备交付条件，请组织检查

验收。

附件：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段工程

质量验收记录。

移交承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

接收单位查验意见:

接收单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，项目监理部L份，承包单位2

份。

计划/调整计划报审表

表号：A16

工程名称

编号：

致：项目监理部

现报上工程计划/调整计

划，请予审查。

附件：计划/调整计划。

承包单位：（章）

项目经理：__________

0期：__________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：___________

日期：___________

填报说明：1本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图

交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划与调试进度计划及相应调整计划。

2.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部L份，承包单

位2份。

费用索赔申请表

表号:A17

工程名称：编

号：

致：项目监理部

根据承包合同条款条的规定，由于一

的原因，我方要求索赔金额（大写）,请审批。

附件：1索赔详细理由及经过说明。

2索赔金额计算书。

3证明材料。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：________

总监理工程师审核意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：____________

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：__________

日期：__________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

监理工程师通知回复单

表号:A18

工程名称：编号：

致：项目监理部

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

附件：回复材料

承包单位：（章）

项目经理：__________

0期：__________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

项目监理部复查意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

工程款支付申请表

表号：A19

工程名称：编号：

致：项目监理部

我方于年月日〜年月日共完成合

同价款元，按合同

规定扣除%预付款与%质量保证金，特申请支付进度款

元，请审核。

附件：工程量清单及计算。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：__________

日期：__________

填报说明：1•本表一式支份，由施工单位填报，建设单位L份，项目监理部工

份，承包单位2份。

工期变更报审表

表号：A20

工程名称：编号：

致：项目监理部

我方承担工程施工任务，根据合同规定应于

年月日

竣工，由于原因，现申请工期变更到年月

日竣工，请审批。

附件：说明材料。

承包单位：（章）

项目经理：____________

日期：____________

项目监理部审查意见：

项目监理部：（章）

总监理工程师：____________

日期：_____________

建设单位审批意见：

建设单位：（章）

项目代表：____________

日期：____________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位J_份，项目监理部L

份，承包单位2份。

设备/材料/构配件缺陷通知单

表号：A21

工程名称:编号:

致：项目监理部

在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量

缺陷，请协调处理。

附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料。

承包单位：（章）

项目经理：___________

日期：___________

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

设备/材料/构配件供货单位处理意见:

设备/材料/构配件供货单位：（章）

代表：__________

日期：__________

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：__________

日期：__________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位份，项目监理部工

份，承包单位2份。

设备/材料缺陷处理报验表

表号：A22

工程名称：编号：

致：项目监理部

现报上号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配

件存在质量缺陷的处

理情况报告，请审查。

附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。

设备/材料/构配件供货单位：承包单位:

（章）

代表：项目经理：_

口期：口期；—

项目监理部审查意见:

项目监理部：（章）

总监理工程师：

专业监理工程师：

日期：

设备/材料/构配件供货单位处理意见:

设备/材料/构配件供货单位：（章）

代表：_________

日期：__________

建设单位审批意见:

建设单位：（章）

项目代表：__________

日期：__________

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位J_份，项目监理部L

份，承包单位&份。

工程竣工报验单

表号:A23

工程名称：齐河盖世物流一期30MWp屋顶分布式光伏项目第三标段

编号：

致：华宇电力工程监理项目监理部

我方已按承包合同完成了齐河盖世物流一期30MWP屋顶分布式光伏项

目第三标段工程,经三级自检合格，请予以检查与验收。

附件：证明材料。

承包单位：（章）

项目经理：__________

日期：__________

审查意见：

经初步验收，该工程：

1符合/不符合我国现行法律、法规要求。

2符合/不符合我国现行工程建设标准。

3符合/不符合设计文件要求。

4符合/不符合承包合同要求。

5符合/不符合档案归档要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理部：（章）

总监理工程师：

日期：

填报说明：1.本表一式生份，由施工单位填报，建设单位J_份，项目监理部工

份，承包单位2份。

工程创优实施细则报审表

表号：A24

工程名称：编号：

致:项目监理部

现报上工程施工创优实施细则，请审查。

附件：工程施工创优实施细则

承包单位：（章