护理文件书写规范课件

护理文件书写规范ppt课件

一、前言

(-)卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办

医政发(2010)125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病重(病

危)患者护理记录。

2.护理文书均可以采用表格式。

3.二。一。年七月二十三日起执行。

(二)卫生部印发的(2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政

发(2010)13号文件精神

1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。

2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书

3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

（三）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的

通知[2010]125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记

录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、病重（病危）患

者护理记录。

3.自2010年7月1日起执行。

（四）《中医医院中医于理工作指南（试行）》护理质量评价内容

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终未质量。

2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药

护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理

记录。

新规范指导思想：护士全面减负--把时间还给护士、把护士还给病人

二、护理文件书写的基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动

等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应

严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在

医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技

术操作规程》的要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基

础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式

规范如下：

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式

护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护

士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师(注册护士)/学生姓名。

3.护理文书包括：体温单、医嘱单、危重(病危)患者护理记录单，均

可采用表格式记录。

(1)体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

(2)医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清

晰。

(3)病重(病危)患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、

规范;使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,24小时制记录。

5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情

动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及

效果、健康教育、情志护理。

6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6

小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整,

表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和

矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一

些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征

的数值，必须与医疗记录相符，做到〃谁实施、谁记录、谁签字、谁

负责〃，确保护理记录的真实性和准确性。

三、体温单书写要求及内容

(-)基本原则：

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式

护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进

修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注

册的执业护士审阅并签名。

3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象

（二）楣栏

1.用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期

及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不

写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.〃日期〃栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、

日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。

3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

（三）40℃~42℃横线之间

1.红钢笔在40。（：~42。（2横线之间纵向填写入院、转入、出院、死亡

时间等。

2.填写要求：入院、转入出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书

写时间，如〃入院-十时二十分"，要求每个字占两小格，竖破折号占

用两个小格，除请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小

时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以〃死亡

于x时x分〃的方式描述。

（四）体温的绘制

1.体温符号：腋温以蓝〃x〃表示，口温以蓝表示，肛温以蓝

2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35乙〜42P之间的相应

时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红表示,

划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温

相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

4.若体温不升（低于35℃）,则在35C线相应时间总格内划相应的

体温标识，与标识点处向下划箭头，长度不超过两小格。下次体

温与标识点连线。

5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测

相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母"V〃

（verified核实工

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,

则在体温单40〜42。（：横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写〃拒

测〃〃外出〃〃请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（〃外

出〃〃请假〃须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相

应时间上注明〃请假"，前后均不连线）

（五）脉搏、心率的绘制

1.脉搏符号：以红点〃•〃表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红

〃。"表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。

（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）

2.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划

〃。〃。如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏。

3.脉搏短细时，当脉率与心率不一致时，心率以红〃。〃表示，脉率以

红〃一表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率

一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（六）呼吸的绘制

1.呼吸符号：以蓝点〃•〃表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼

吸次数。

2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻

的呼吸用蓝线相连;或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位,

填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈。

4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼

吸30次横线下顶格用黑笔画（R.\

（七）体温、脉搏、呼吸的测量频率：

1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R,连测三天正常后改

为一日测一次。

.住院病人体温正常常规每日测一次、、

2TPRo

3.体温在37.5—38.4。（：之间一日测4次「P、R,连测三天正常后

改为一日测一次;体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正

常后改为一日测1次.

4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接

5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏

内绘制，护理记录单不再重复记录。

（八）低栏：

包括血压、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等

需观察和记录的内容。用蓝（黑）墨水笔，要求如下：

1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二

天开始填写，每天记录一次;大便符号：未解大便以表示;大便失

禁或人工肛门以表示;灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分

母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次;1~2/E表示自

行排便一次，灌肠后又排便2次；〃4/2E〃表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每

天记录一次;小便符号：导尿以〃U表示;小便失禁以〃*〃表示。例

如〃1500/U表示导尿患者排尿。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应

日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮

水量、鼻饲量、输液量和输血量等;总出量包括大便量（稀便）、尿

量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或

特殊原因不能测量者，在体重栏内可用〃卧床〃表示）住院患者每周

测量体重一次，并记录;病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重

栏内注明〃卧床〃字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床

不能测量者应在该项目栏内填写〃卧床〃字样，肢体缺如患者可写

〃免测〃字）

5身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体

重栏填写〃卧床〃，可不填写身高。

6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每

周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在

前半格，下午血压写在后半格内;术前血压写在前面，术后血压写在

后面;如果医嘱开具的血压监测43次/天，则将监测的血压值记录于

护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟I

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）

9.〃其它〃栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物

过敏试验。

10.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士

须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通,

确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）,前者指医嘱有

效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医

嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。

(1)长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的治

疗单上，并在长期医嘱单上签全名；

(2)医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在〃护士

佥召仁佥七O

(3)转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红

笔写明〃术后医嘱〃或〃转入医嘱〃

(4)重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：

(1)包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS),前者指医嘱有效时间在

24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在

限定时间内执行;后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行

一次，过期未执行则失效。

(2)临时医嘱先执行后签字，执行后及时在〃执行时间〃、〃执行者

签名〃栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者过程中需要执行

口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日

期、时间逐条填写在“日期〃、〃时间〃和〃医嘱〃栏内，〃执行时

间〃要填写实际执行时间，并在〃执行者签名"栏签名。

4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时

间具体到分，要求：

(1L律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。

(2)眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全

(3)护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明

给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保

存。

⑸长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少

至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求:

(-)基本原则：

1.护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进

修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的

职业护士审阅并签名。

3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书

写。

5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范;并且使用医学术语，体现

中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。

6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

(二)一般护理记录要求

1.入院患者需建立护理记录单。

2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及

效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要

体现时效性和个体性，并突出中医特色。

(1)首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记

录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和

护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证

施护内容

(2)病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院

期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等;内容要体现中医护

理内