2026年医保知识考试及答案-医保欺诈防范法律法规专项试题

2026年医保知识考试及答案:医保欺诈防范法律法规专项试题一、单项选择题（每题1分，共20分）1.我国专门规范医疗保障基金使用监督管理的行政法规是？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《医疗机构管理条例》D.《中华人民共和国药品管理法》答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国首部医保基金监管领域的专门行政法规，于2021年5月1日起施行。2.定点医药机构通过虚构医药服务骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B3.下列主体中，不属于医疗保障基金使用相关责任主体的是？A.定点医疗机构B.参保人员C.医疗保障经办机构D.普通食品生产企业答案：D4.举报违法违规使用医保基金行为，经查实后给予的单次举报奖励最高不超过（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C解析：根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，单次举报奖励金额最高不超过20万元。5.医保欺诈行为构成犯罪的，依法追究（）。A.行政责任B.民事责任C.刑事责任D.纪律责任答案：C6.医疗保障行政部门实施监督检查时，执法人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B7.下列情形中，属于医保欺诈行为的是？A.参保人员持本人医保卡到定点药店购药B.定点医院按病情为患者开具处方C.定点药店将保健品串换为医保药品刷卡结算D.医保经办机构按规定审核医疗费用答案：C8.参保人员以骗取医保基金为目的，使用他人医保卡冒名就医造成基金损失的，除责令退回基金外，还可处（）的罚款。A.骗取金额2倍以上5倍以下B.骗取金额1倍以上2倍以下C.1000元以下D.2000元以下答案：A9.定点医药机构因骗保被处罚后再次实施同类违法行为的，医疗保障经办机构可以（）。A.给予口头警告B.提高费用审核比例C.解除医保服务协议D.吊销营业执照答案：C解析：多次实施骗保属于情节严重情形，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构可解除服务协议。10.根据我国刑法相关司法解释，诈骗公私财物价值达到（）以上的，属于“数额较大”，可构成诈骗罪。A.1000元B.3000元C.10000元D.30000元答案：B解析：《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上的，应当认定为“数额较大”。11.下列行为中，不属于定点零售药店医保欺诈行为的是？A.为非定点药店代刷医保卡B.按规定上传购药费用数据C.虚构购药记录套取个人账户基金D.用医保卡结算食品、日用品费用答案：B12.参保人员骗取医保基金的，医保行政部门可暂停其医疗费用联网结算的期限为（）。A.1个月至3个月B.3个月至12个月C.6个月至12个月D.1年以上答案：B13.医疗保障基金使用监督管理的原则不包括下列哪项？A.依法监管B.公开公正C.惩戒为主D.便民高效答案：C解析：医保基金监管坚持惩戒与教育相结合的原则，而非“惩戒为主”。14.医疗保障经办机构工作人员伙同定点医药机构骗取医保基金的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予（）。A.民事赔偿处罚B.处分C.行政处罚D.经济处罚答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构工作人员参与骗保的，依法给予处分；构成犯罪的追究刑事责任。15.下列哪项行为属于“诱导、协助他人虚假就医、购药”的医保欺诈行为？A.医生根据患者病情开具医保目录内药品B.定点药店帮助参保人员将自费药串换成医保药刷卡C.参保人员凭处方到定点药店购药D.医保部门开展欺诈骗保宣传活动答案：B16.定点医疗机构的下列行为中，属于骗保行为的是？A.按标准收取医疗费用B.为参保人员如实出具费用单据C.挂床住院套取医保基金D.严格执行医保诊疗项目目录答案：C17.当事人对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以通过下列哪种法定途径救济？A.拒不执行B.申请行政复议或提起行政诉讼C.暴力阻碍执法D.私下联系执法人员说情答案：B18.医疗保障行政部门查处骗保案件时，对可能灭失或者以后难以取得的证据，经本部门负责人批准，可以（）。A.没收B.先行登记保存C.销毁D.转移答案：B19.下列关于医保欺诈的说法，正确的是？A.只有单位才会构成医保欺诈B.只有参保人员才会构成医保欺诈C.医保经办机构工作人员不会构成医保欺诈D.任何单位和个人都可能成为医保欺诈的主体答案：D20.医保智能监控的主要作用不包括？A.实时识别可疑欺诈骗保行为B.完全杜绝医保欺诈行为C.提高监管效率D.减少人工审核成本答案：B解析：智能监控可有效预警和减少欺诈行为，但无法完全杜绝。二、多项选择题（每题2分，共30分）1.下列属于医保欺诈行为的有（）。A.虚构医药服务项目B.串换药品、诊疗项目C.冒名就医、购药D.重复报销医疗费用E.伪造、变造医疗票据答案：ABCDE解析：以上行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的骗取医保基金支出的情形。2.参与医疗保障基金使用监督管理的部门包括（）。A.医疗保障行政部门B.卫生健康主管部门C.市场监督管理部门D.财政部门E.审计部门答案：ABCDE解析：医保基金监管实行多部门协同机制，上述部门均在各自职责范围内承担监管责任。3.定点医疗机构的下列行为中，属于违法违规使用医保基金的有（）。A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查C.串换诊疗项目和药品D.如实上传医疗费用数据E.诱导患者不必要住院答案：ABCE4.个人实施医保欺诈行为可能面临的处罚有（）。A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停医疗费用联网结算3个月至12个月D.构成犯罪的追究刑事责任E.直接剥夺参保资格答案：ABCD解析：我国现行医保法规未规定“剥夺参保资格”的处罚种类，E选项错误。5.关于医保欺诈举报奖励，下列说法正确的有（）。A.举报可以是实名，也可以是匿名B.举报内容经查证属实的，可按规定给予奖励C.单次举报奖励最高不超过20万元D.只有单位举报才有奖励，个人举报没有E.举报人应当对举报内容的真实性负责答案：ABCE解析：任何合法公民、法人或其他组织均可举报，符合条件的均可获得奖励，D选项错误。6.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施有（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问有关单位和个人D.对可能灭失的证据先行登记保存E.直接冻结涉事单位的银行账户答案：ABCD解析：冻结银行账户需向人民法院申请，医保行政部门无直接冻结权限，E选项错误。7.下列主体中，可能成为医保欺诈共同违法主体的有（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构工作人员E.第三方信息技术服务商答案：ABCDE解析：任何单位或个人参与、协助医保欺诈的，均可构成共同违法主体。8.医保欺诈的法律责任类型包括（）。A.行政责任B.刑事责任C.民事责任D.道德责任E.宗教责任答案：ABC解析：道德责任、宗教责任不属于法律责任范畴，DE选项错误。9.定点零售药店的下列行为中，属于骗保行为的有（）。A.为参保人员刷医保卡销售食品、化妆品B.将非医保药品串换为医保药品结算C.为非定点机构代刷医保卡D.按规定留存处方和购药记录E.虚构购药记录套取个人账户基金答案：ABCE10.下列情形中，医保行政部门应当将案件移送公安机关追究刑事责任的有（）。A.骗保金额达到3000元以上，涉嫌诈骗罪的B.以暴力、威胁方法阻碍医保执法人员依法执行职务的C.伪造医疗机构公章用于骗保的D.骗保金额不足1000元且主动退回的E.多次实施骗保累计数额达到“数额较大”标准的答案：ABCE解析：D选项情节轻微，不构成犯罪，无需移送司法机关。11.医保经办机构的下列行为中，属于违法违规的有（）。A.与不符合条件的机构签订定点服务协议B.未按规定审核医疗费用造成基金损失C.伙同定点医药机构骗取医保基金D.按时足额拨付医保基金E.建立健全基金审核、稽核制度答案：ABC12.参保人员的下列行为中，可能造成医保基金损失的有（）。A.将本人医保卡借给他人冒名住院B.用医保开药后转卖牟利C.伪造医疗票据报销费用D.按规定享受门诊慢特病待遇E.重复报销同一笔医疗费用答案：ABCE13.防范医保欺诈的社会共治措施包括（）。A.加强医保法律法规宣传普及B.畅通举报投诉渠道，落实举报奖励C.建立医保信用管理制度D.推动医药行业自律E.推广医保智能监控系统答案：ABCDE解析：社会共治需要政府、行业、公众多方参与，上述措施均属于社会共治范畴。14.下列关于医保欺诈与刑事责任的说法，正确的有（）。A.骗保数额较大的，以诈骗罪追究刑事责任B.单位实施骗保行为的，对单位判处罚金并追究直接责任人员责任C.医保部门工作人员利用职务便利侵吞基金的，可能构成贪污罪D.只要实施了骗保行为，无论金额多少都构成犯罪E.共同实施骗保的，按共同犯罪追究责任答案：ABCE解析：骗保行为需达到法定数额标准才构成犯罪，D选项错误。15.定点医药机构骗保情节严重的，可能面临的后果有（）。A.被解除医保服务协议B.相关执业人员被吊销执业资格C.被纳入失信联合惩戒名单D.单位被吊销营业执照E.直接责任人员被追究刑事责任答案：ABCE解析：吊销营业执照是市场监管部门的职权，且并非所有骗保行为都会导致该后果，D选项不属于必然或常见处罚。三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构骗取医保基金的，仅需退回骗取的基金，无需缴纳罚款。答案：错误解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗保的，除责令退回外，还应处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。2.参保人员将本人医保卡交给家人冒名住院就医，属于正常家庭互助，不构成医保欺诈。答案：错误解析：以骗取医保基金为目的，将医保卡交由他人冒名使用的，属于医保欺诈行为，需承担相应法律责任。3.举报违法违规使用医保基金行为，经查实后最高可获得20万元的奖励。答案：正确4.医保欺诈行为只有金额达到1万元以上的，才会被追究法律责任。答案：错误解析：无论金额大小，只要实施了医保欺诈行为，都可能被追究行政责任；金额达到法定标准的，还会被追究刑事责任。5.医疗保障行政部门执法人员进行监督检查时，不得少于2人，并应当主动出示执法证件。答案：正确6.定点零售药店可以使用医保个人账户资金为参保人员结算化妆品、日用品等非药品费用。答案：错误解析：用医保卡结算非医保目录内的日用品、化妆品，属于串换项目的骗保行为。7.医保经办机构工作人员与定点医院内外勾结骗取医保基金的，仅需承担内部纪律处分，不会被追究刑事责任。答案：错误解析：医保经办机构工作人员参与骗保构成犯罪的，将依法追究刑事责任。8.参保人员因骗保被行政处罚后，再次实施医保欺诈行为的，医保行政部门可以依法从重处罚。答案：正确解析：根据行政处罚法相关规定，多次实施违法行为的可从重处罚，符合医保基金监管执法原则。9.只有实名举报医保欺诈行为的，才能获得举报奖励，匿名举报一律不发放奖励。答案：错误解析：匿名举报人能提供有效线索、查证属实且能确认身份的，也可按规定获得举报奖励。10.医疗保障基金使用应当坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则。答案：正确解析：该内容出自《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条的明确规定。四、案例分析题（每题20分，共40分）1.某市医保局2026年2月在专项检查中发现，A民营骨科医院2025年1月至12月期间，通过虚构住院患者身份、伪造住院病历和收费票据、安排未达到住院标准的患者“挂床住院”、虚增诊疗项目等方式，累计骗取医保统筹基金支出128万元。经查，该医院法定代表人王某是主要组织者，骨科主任李某等4名医生参与伪造病历，财务科科长张某负责制作虚假报销材料并向医保经办机构申请结算。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》《刑法》等相关法律法规，回答下列问题：（1）请对A医院及相关人员的行为性质进行定性。（6分）（2）医疗保障行政部门应对A医院作出哪些具体行政处罚？（8分）（3）该案是否需要移送司法机关追究刑事责任？请说明理由。（6分）答案：（1）定性：A医院及相关人员的行为属于典型的定点医疗机构医保欺诈行为（2分），违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的禁止性规定（2分）；因骗保数额巨大，已涉嫌构成诈骗罪，应追究相应刑事责任（2分）。（2）行政处罚包括：①责令A医院退回骗取的128万元医保基金（2分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即在256万元至640万元范围内确定罚款数额（2分）；③责令A医院暂停骨科等相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务（2分）；④将该医院及相关责任人员纳入医保失信名单，实施联合惩戒（2分）。（3）需要移送司法机关（2分）。理由：根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值3万元至10万元以上属于“数额巨大”，本案中A医院骗保金额达128万元，远超过“数额巨大”标准，已构成诈骗罪（3分）；且医院法定代表人、医护人员、财务人员共同参与，属于单位犯罪的共同犯罪情形，依法应当移送公安机关追究刑事责任（1分）。解析：本题核心考点为定点医疗机构骗保的行政责任与刑事责任衔接。需注意：一是罚款幅度为骗取金额的2至5倍，不得超出法定范围；二是暂停服务的对象是相关责任部门，情节特别严重的可解除全部服务协议；三是单位实施诈骗的，对单位判处罚金，并追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的刑事责任。2.参保人员赵某为某市灵活就业人员，2025年5月至2026年1月期间，赵某先后收集了12名亲戚、朋友的医保卡，交由其居住地附近的B定点零售药店使用。B药店通过虚构购药记录、将保健品、米面油等日用品串换为医保目录内普通药品的方式，累计骗取医保个人账户基金9.2万元，赵某从中获取药店给予的“返现”好处费共计1.8万元。案发后，赵某主动退回了全部违法所得，B药店主动配合调查并退回了骗取的全部基金。请结合相关法律法规，回答下列问题：（1）赵某的行为是否构成医保欺诈？请说明理由。（5分）（2）B定点零售药店应承担哪些法律责任？（7分）（3）针对此类“参保人员+定点药店”勾结骗保的共性问题，可采取哪些