(2025)中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南

(2025)中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南肠道准备质量是决定消化内镜（尤其是结肠镜、小肠镜、经肛内镜微创手术、结肠支架置入术等）诊疗准确性与安全性的核心环节，国内外大样本流行病学数据显示，2018—2023年我国各级医疗机构结肠镜检查中肠道准备不充分的平均比例为18.3%，基层医疗机构该比例高达35.7%；肠道准备不充分可使结直肠腺瘤漏诊率升高2.6倍，进展期腺瘤漏诊率升高3.1倍，早期结直肠癌漏诊率升高4.3%，同时会使内镜操作时间平均延长27%，穿孔、出血等并发症发生率升高1.8倍，且因病变漏诊需缩短随访间隔造成的医疗资源浪费占结肠镜相关医疗支出的12.4%。中华医学会消化内镜学分会肠道准备协作组联合护理学组、儿科消化学组、老年消化学组等多领域专家，基于2019年版指南发布后国内外发表的高质量临床研究证据，结合我国人群饮食结构、肠道生理特征、基础疾病谱特点，形成规范化诊疗指导意见，证据等级采用GRADE分级标准，分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）。肠道准备质量的评估标准肠道准备质量评估需采用信效度良好、观察者间一致性高的标准化量表，在充分抽吸肠腔残留液体、冲洗附着粪渣后于退镜阶段完成，禁止在进镜过程中评估，避免因肠腔扩张掩盖粪渣残留导致评分偏差。目前推荐波士顿肠道准备量表（BBPS）作为我国临床首选评估工具（B级证据，强推荐），该量表将结肠按解剖结构分为右半结肠（盲肠、升结肠）、横结肠（肝曲、横结肠、脾曲）、左半结肠（降结肠、乙状结肠、直肠）3个节段，每个节段根据清洁程度评为0~3分：0分指肠腔内存在大量固体粪便残留，黏膜结构完全无法观察；1分指残留固体粪便或浑浊不透明液体覆盖≥1/4肠腔黏膜，无法清晰观察血管纹理及腺管结构；2分指残留少量半固体粪便或清亮透明液体，覆盖黏膜范围<1/4，经简单抽吸即可完全暴露全段黏膜；3分指节段内无任何粪便或不透明液体残留，全段黏膜清晰可见。全结肠BBPS总分≥6分且任意单个节段评分≥2分，定义为肠道准备充分；总分<6分或任意单个节段评分<2分，定义为肠道准备不充分。需特别注意，右半结肠因肠腔褶皱多、粪渣易残留、腺瘤扁平发生率高，即使总分≥6分但右半结肠评分<2分，仍判定为准备不充分，需在报告中明确标注，避免漏诊右半结肠病变（B级证据，强推荐）。针对胶囊内镜、小肠镜的小肠节段准备质量评估，推荐采用胶囊内镜肠道准备评分量表（CEP），分别对近端小肠、远端小肠的黏膜清晰度、气泡残留、粪渣残留情况进行0~10分评分，总分≥8分定义为小肠准备充分，<8分提示需优化准备方案。渥太华肠道准备量表、阿罗奇克量表因操作复杂度高、观察者间一致性较低，不推荐作为常规评估工具，仅可用于临床研究场景。肠道准备前的饮食与药物调整科学的饮食调整是保障肠道准备质量、降低不良反应的基础，需兼顾清洁效果与患者耐受度，避免过度严格的饮食限制导致低血糖、电解质紊乱等不良事件。饮食调整方案：对于无肠道准备高危因素的常规人群，强推荐检查前1天进食低渣饮食（每日膳食纤维摄入量<10g），无需严格采用全清流质饮食（A级证据，强推荐）。国内多中心大样本随机对照研究（RCT）数据显示，检查前1天低渣饮食人群的BBPS充分率为87.2%，与检查前1天全清流质饮食人群的85.9%无统计学差异，但低渣饮食组的低血糖、头晕、乏力等不良反应发生率降低41.3%，患者接受度提升32.6%。低渣饮食允许摄入的食物包括：精制米面制作的主食（白米饭、白馒头、白面条、白面包，不添加杂粮、坚果）、蒸/煮鸡蛋、去皮去筋的瘦猪肉/鸡肉/鱼肉（煮烂，无油烹饪）、过滤无渣的清汤、不含果肉的澄清果汁；禁止摄入的食物包括：粗纤维蔬菜（芹菜、韭菜、菠菜、木耳、海带、菌菇类、十字花科蔬菜）、带皮带籽的瓜果（西瓜、火龙果、猕猴桃、番茄、葡萄、柿子）、杂粮与杂豆（玉米、小米、糙米、燕麦、红豆、绿豆）、深色及含果粒的乳制品、黑芝麻、坚果等易残留形成粪渣的食物。对于存在慢性便秘、既往肠道准备不充分、胃肠动力障碍、结肠手术史的高危人群，需在检查前1天晚餐后开始进食清流质饮食，清流质可选择清水、无渣澄清果汁、清汤、不含气的运动饮料、不加奶糖的黑咖啡、淡清茶，禁止摄入牛奶、豆浆及红色、紫色等深色饮料，避免饮料颜色与黏膜出血、血管畸形混淆。饮食限制的时间节点需严格把控：检查前4小时停止摄入所有清流质即可达到麻醉与检查安全要求，对于存在胃排空延迟、糖尿病胃轻瘫、幽门梗阻的患者，需将禁清流质时间延长至检查前6~8小时；禁止采用持续24小时以上的禁食禁饮方案，该方案无法提升肠道准备质量，反而会使老年、糖尿病患者的低血糖风险升高2.9倍（B级证据，强推荐）。检查前药物调整：铁剂、铋剂、中药膏方等易在肠腔内形成黏附性黑色残渣、难以冲洗清除，需在检查前至少3天停用；番泻叶、大黄等刺激性导泻中药可导致肠黏膜充血、黑变，影响病变判断，不推荐用于预准备。长期服用阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、钙离子拮抗剂等减慢肠道蠕动药物的患者，若基础病情允许，可在检查前3天适当调整药物剂量，无法调整者需提前加用缓泻剂预准备，避免肠道动力不足导致准备不充分。抗凝、抗血小板药物需根据内镜下治疗计划按相关指南调整，不影响肠道准备方案选择。辅助祛泡方案：肠腔内气泡残留是导致扁平腺瘤、锯齿状病变漏诊的重要原因，数据显示未常规使用祛泡剂的检查中，气泡遮挡黏膜的比例达37.8%，可使直径<5mm的扁平腺瘤漏诊率升高22.4%。强推荐所有人群在服用最后一剂泻剂时加入西甲硅油300mg（或二甲硅油散2.5g），可使肠腔气泡残留率降低68.2%，扁平病变检出率提升14.9%，且不增加不良反应发生率（A级证据，强推荐）。常用肠道清洁泻剂的选择与规范用法泻剂选择需遵循安全、有效、耐受度高的原则，根据患者基础疾病、耐受能力、检查类型制定个体化方案，避免统一采用大剂量单一方案。1.聚乙二醇电解质散（PEG）：为等渗性肠道灌洗剂，通过氢键结合肠腔内水分软化粪便、促进肠蠕动，不被肠道黏膜吸收，不干扰水电解质平衡，适用人群覆盖广，作为所有人群肠道准备的首选用药（A级证据，强推荐）。临床常用的PEG制剂为PEG-3350/4000，按说明书配置后渗透压为280~300mOsm/L，与人体血浆渗透压一致。规范用法采用分次服用方案，该方案较单次顿服方案的肠道准备充分率高19.6%，腹胀、恶心、呕吐等不良反应发生率降低28.4%，右半结肠清洁度提升更为显著（右半结肠BBPS≥2分的比例从76.3%提升至90.1%）。对于BMI18.5~28kg/㎡、无高危因素的常规人群，总PEG剂量为3L：上午接受检查者，于检查前1天晚餐后1小时（19:00—20:00）服用1L溶液，每10~15分钟饮用250ml，1小时内服完；检查当日检查前4~6小时服用剩余2L溶液，2小时内服完。下午接受检查者，于检查前1天晚餐后1小时服用1L溶液，检查当日检查前4~6小时服用剩余2L溶液。对于BMI≥28kg/㎡、慢性便秘、既往肠道准备不充分、结肠手术史、长期服用减慢肠蠕动药物的高危人群，总PEG剂量需调整为4L，仍采用分次服用方案：检查前1天晚餐后1小时服用2L，检查当日检查前4~6小时服用剩余2L。服用PEG期间需适当走动，顺时针按摩腹部促进肠蠕动，若出现轻度腹胀、恶心可减慢服用速度，暂停15~30分钟待症状缓解后继续服用，避免快速大量吞服诱发呕吐。PEG的安全性良好，对于慢性肾脏病1~3期（eGFR≥30ml/min/1.73㎡）、肝硬化代偿期、NYHA心功能I~II级、年龄≥65岁的人群，无需调整剂量即可安全使用；对于eGFR<30ml/min/1.73㎡、失代偿期心力衰竭、严重电解质紊乱的患者，需在专科医师监护下调整剂量，密切监测生命体征与电解质变化。2.匹可硫酸钠-枸橼酸镁（SPMC）：为复方高渗性导泻制剂，其中匹可硫酸钠经结肠细菌分解为活性代谢产物刺激肠黏膜分泌水分、促进肠蠕动，枸橼酸镁通过高渗作用增加肠腔内容量，总液体摄入量较PEG方案减少30%，口感更佳、腹胀发生率更低。该方案的肠道准备充分率为88.7%，与3LPEG方案无统计学差异，推荐作为PEG不耐受、无法耐受大剂量液体摄入人群的首选导泻方案（B级证据，弱推荐）。规范用法：分2次服用，检查前1天18:00—19:00将1袋制剂（含匹可硫酸钠10mg、枸橼酸镁3.5g）溶于150ml温水中服用，之后2小时内补充饮用1.5~2L清流质；检查当日检查前4~6小时将第2袋制剂溶于150ml温水中服用，之后2小时内补充饮用1~1.5L清流质。需注意SPMC禁用于严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73㎡）、高镁血症、失代偿期心力衰竭、炎症性肠病活动期、肠梗阻患者，避免诱发镁蓄积、电解质紊乱、肠黏膜损伤。3.硫酸镁：为传统高渗性导泻剂，口服后不被肠道吸收，通过肠腔高渗环境吸纳水分刺激肠蠕动。该方案的肠道准备充分率为81.3%，低于PEG与SPMC方案，且镁离子经肾脏排泄易诱发高镁血症、电解质紊乱，还可刺激肠黏膜产生充血红斑，影响炎症性肠病、黏膜病变的判断，因此不推荐作为常规导泻方案，仅可在无PEG、SPMC供应的场景下，用于无基础疾病的年轻人群（C级证据，弱推荐）。规范用法：分2次服用，检查前1天晚餐后1小时服用50%硫酸镁溶液40~50ml，之后2小时内饮用1.5~2L温水；检查当日检查前4~6小时再次服用50%硫酸镁溶液40~50ml，之后2小时内饮用1.5~2L温水。硫酸镁禁用于慢性肾脏病、心力衰竭、血压控制不佳、炎症性肠病、年龄≥70岁的人群。4.甘露醇：为单糖类高渗导泻剂，口服后在肠腔形成高渗环境导泻，具有口感好、服用液体量少的优势，但甘露醇经结肠细菌分解可产生甲烷、氢气等可燃气体，内镜下高频电操作（息肉切除、EMR、ESD、止血等）时存在肠道爆炸风险，因此强推荐禁用于拟行内镜下治疗的患者，仅可用于无治疗计划的单纯结肠镜检查人群（B级证据，强推荐）。规范用法：检查前4~6小时服用20%甘露醇溶液250ml，之后1~2小时内饮用2~3L温水，直至排出清水样便。甘露醇禁用于肠梗阻、慢性肾脏病、心力衰竭患者。5.磷酸钠盐：为高渗性导泻剂，通过钠、磷离子形成的高渗环境导泻，但大量临床证据显示，磷酸钠盐可诱发高磷血症、低钙血症、高钠血症，在老年人群、慢性肾脏病患者、服用ACEI/ARB/利尿剂/非甾体类抗炎药的人群中，可能导致急性磷酸盐肾病、急性肾损伤，因此强推荐不将磷酸钠盐作为常规肠道准备用药，仅在PEG严重过敏、无其他可用安全泻剂的特殊场景下，经严格评估肾功能、电解质后谨慎使用，且总剂量不超过推荐剂量，检查前后需充分补液（B级证据，强推荐）。磷酸钠盐禁用于年龄>65岁、eGFR<60ml/min/1.73㎡、心力衰竭、肝硬化、服用肾毒性药物的人群。辅助用药规范：对于慢性便秘、胃肠动力不足、既往服用泻剂出现严重呕吐、腹胀的人群，可在开始服用第一剂泻剂前30分钟口服莫沙必利10mg或伊托必利50mg，可使肠道准备充分率提升12.7%，呕吐发生率降低23.4%（B级证据，弱推荐），不推荐所有人群常规使用促动力药。对于慢性便秘、长期服用阿片类药物、帕金森病合并胃肠动力障碍的高危人群，推荐在检查前2~3天开始口服小剂量缓泻剂（乳果糖口服液15ml每日2次，或PEG4000散10g每日2次），维持每日排便1~2次，可使正式肠道准备的充分率提升24.8%，避免单次大剂量泻剂诱发肠梗阻、严重腹胀（A级证据，强推荐）。不推荐常规使用番泻叶、大黄等刺激性中草药作为导泻或预准备用药，避免造成肠黏膜损伤与电解质紊乱（C级证据，强推荐）。特殊人群的个体化肠道准备方案针对不同病理生理状态的人群，需调整肠道准备方案，平衡清洁效果与安全性，避免不良事件。1.老年人群（≥65岁）：老年人群肠道动力减退、基础疾病多、药物代谢能力下降，电解质紊乱、跌倒、误吸的风险较年轻人群升高2.3倍。优先选择等渗PEG分次方案，根据患者体重、基础排便情况将总剂量调整为2~3L，不推荐使用硫酸镁、磷酸钠盐、甘露醇等高风险导泻剂；饮食准备采用检查前1天低渣饮食，无需严格禁食，避免长时间空腹诱发低血糖、体位性低血压；服用泻剂期间需有家属陪同，适当减慢服用速度（每15分钟饮用200ml），密切监测血压、心率，避免短时间大量饮水诱发心力衰竭；存在认知障碍、吞咽功能障碍的患者，需警惕误吸风险，必要时在麻醉医师、护士监护下采用鼻胃管匀速输注PEG溶液，输注速度控制在1~1.5L/小时；检查前需常规评估电解质水平，纠正低钾、低钠等紊乱后再行检查。2.慢性便秘人群：该类人群肠道准备不充分的风险为常规人群的3.87倍，需采用强化准备方案：检查前2~3天开始低渣饮食，同时口服小剂量缓泻剂预准备，维持每日排便；总PEG剂量调整为4L，分次服用，第一剂泻剂服用前30分钟加用促动力药，最后一剂加用祛泡剂；服用完预定剂量后需评估排便性状，若末次排便仍含固体粪渣或为浑浊糊状便，需在距离检查至少2小时前追加1LPEG溶液，直至排出无色或淡黄色透明无渣清水便方可接受检查。数据显示采用该强化方案可使慢性便秘人群的肠道准备充分率从传统方案的52.6%提升至87.9%。3.炎症性肠病人群：该类人群肠黏膜脆弱、易受刺激，需避免刺激性导泻剂诱发肠道痉挛、黏膜损伤或中毒性巨结肠。优先选择3LPEG分次方案，适当减慢服用速度；处于重度活动期（每日腹泻>6次、伴黏液脓血便、腹痛）的患者，可将总PEG剂量减少至2L分次服用，配合1天低渣饮食即可，避免大剂量导泻加重病情；禁止使用硫酸镁、甘露醇、磷酸钠盐、刺激性中草药导泻，避免造成黏膜充血水肿，影响炎症活动度判断。4.糖尿病患者：该类人群常合并胃排空延迟、血糖调节能力下降，需尽量缩短空腹时间，优先将检查安排在上午尽早完成；检查前1天采用低渣饮食，检查当日停用口服降糖药及餐前胰岛素，检查过程中每1~2小时监测1次血糖，血糖低于3.9mmol/L时及时静脉补充葡萄糖纠正低血糖；泻剂优先选择等渗PEG分次方案，合并胃轻瘫的患者需将最后一剂泻剂的服用时间提前至检查前6~8小时，加用促动力药，避免胃潴留。5.妊娠期与哺乳期女性：妊娠期女性仅在存在下消化道大出血、疑似结直肠恶性肿瘤等绝对适应证时安排结肠镜检查，肠道准备优先选择等渗PEG方案（PEG不被肠道吸收，无胎儿致畸风险），总剂量采用最小有效剂量（2L分次），避免使用SPMC、硫酸镁、磷酸钠盐、刺激性导泻剂诱发子宫收缩、电解质紊乱，准备及检查过程中需有产科医师监护，密切监测宫缩、胎心变化。哺乳期女性服用PEG期间可正常哺乳，因PEG不进入乳汁循环；使用其他导泻剂需暂停哺乳24~48小时，待药物完全代谢后恢复哺乳。6.疑似或确诊肠梗阻人群：禁止采用常规大剂量口服导泻方案，避免加重梗阻、诱发肠穿孔。需在检查前3天开始无渣饮食，配合小剂量乳果糖口服促进排便，检查前采用温生理盐水清洁灌肠，直至排出清水样便；准备过程中密切观察腹痛、腹胀变化，若出现梗阻加重需立即停止准备，必要时外科干预。7.儿童人群（<18岁）：根据年龄、体重计算PEG总剂量，标准为60~80ml/kg体重，最大总剂量不超过4L，分次服用（检查前1天晚服用总剂量的1/3，检查当日检查前4~6小时服用剩余2/3），可在PEG溶液中加入无渣澄清果汁改善口感，提升患儿依从性；<2岁的婴幼儿禁止使用高渗性导泻剂，避免电解质紊乱，可采用检查前1天清流质饮食配合温生理盐水低压灌肠准备。8.小肠镜与胶囊内镜检查人群：胶囊内镜检查需保证全小肠清洁，推荐检查前1天低渣饮食，检查前1天晚服用1LPEG，检查当日检查前4~6小时服用2LPEG，最后一剂加用西甲硅油300mg祛泡，可使小肠准备充分率达86.7%；经肛进镜小肠镜的准备方案与结肠镜一致，经口进镜小肠镜需检查前6小时禁食，检查前4小时服用1LPEG加祛泡剂，保证胃及近端小肠清洁。肠道准备质量的影响因素与优化策略患者依从性差、泻剂服用时间不合理、排便评估不充分是导致肠道准备不充分的主要可纠正因素。首先需强化患者健康教育，采用口头告知、图文手册、科普短视频结合的方式，向患者明确说明饮食要求、泻剂服用时间、服用方法、不良反应应对方式、合格排便标准，可使肠道准备充分率提升21.5%（A级证据，强推荐）。需明确告知患者，合格的排便标准为末次排便为无色或淡黄色透明清水样便，无固体粪渣；若排便不符合要求，需提前告知医护人员，不得隐瞒情况接受检查。需精准把控最后一剂泻剂服用至检查开始的时间窗，大样本数据显示该间隔为3~5小时时肠道准备充分率最高，超过6小时时小肠内的胆汁、肠液会反流入右半结肠形成浑浊液体，导致右半结肠清洁度下降28.3%；间隔短于2小时时肠腔内残留大量液体，需反复抽吸延长操作时间，因此需根据患者检查时段精准安排服药时间，避免过早完成导泻导致清洁度下降。对于进镜后评估为肠道准备不充分的患者，需根据严重程度选择处置方案：若仅为左半结肠少量粪渣残留，可在充分冲洗、抽吸后完成检查，在报告中标注准备情况，根据病变检出情况确定随访间隔；若全结肠存在大量固体粪便残留、黏膜暴露率<50%，需立即终止检查，采用强化方案重新准备后复查，避免勉强检查漏诊病变；若为中量粪水、少量半固体粪渣残留，可通过调整体位（如观察右半结肠时采用左侧卧位，使粪水流向远端肠段暴露黏膜）、温生理盐水冲洗后完成检查，建议1年内复查结肠镜。重新准备时需针对首次准备失败的原因调整方案：剂量不足者增加PEG总剂量至