(2025年)病案首页填写规范培训试题附答案

(2025年)病案首页填写规范培训试题附答案满分100分，考试时间60分钟一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年全国统一执行的《住院病案首页数据填写质量规范》，住院病案首页诊疗相关内容填写的第一责任人是（）A.专职病案编码员B.患者的经治执业医师C.临床科室主任D.病案科负责人2.2025版规范明确，住院病案首页主要诊断的核心判定原则为：患者本次住院过程中（）的疾病或健康问题A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.影响住院时间最长D.以上均是3.患者男性，72岁，因急性脑梗死住院治疗14天，病情稳定但遗留左侧肢体偏瘫，家属要求转至辖区社区卫生服务中心继续开展康复训练，该病案首页“离院方式”应填报为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院D.非医嘱离院4.根据CHS-DRG2.0版分组对新生儿病案数据的要求，住院病案首页中新生儿出生体重的填报精度需达到（）A.精确到10gB.精确到50gC.精确到100gD.精确到500g5.患者女性，62岁，因“发现右乳肿块1个月”入院，入院后行穿刺活检确诊为右乳浸润性导管癌，完善全身检查未见远处转移，本次住院行右乳癌改良根治术，术后恢复良好出院，该患者主要诊断应选择（）A.右乳肿块B.右乳浸润性导管癌C.乳腺良性增生D.恶性肿瘤术后恢复期6.住院病案首页手术及操作栏的首要填写原则为（）A.按手术实施时间从早到晚排序B.优先填报与主要诊断治疗直接相关、技术难度最大、风险最高、资源消耗最多的手术操作C.按手术费用从高到低排序D.优先填报创伤最小的操作7.关于病案首页中病理诊断的填报要求，以下说法正确的是（）A.所有住院患者无论是否接受病理检查均需填报病理诊断栏B.仅恶性肿瘤患者需填报病理诊断，良性疾病无需填报C.凡住院期间接受病理检查的患者均需填报对应病理诊断，病理号需与病理科存档编号完全一致D.病理诊断可由临床医师结合影像学结果推断填报，无需等待病理科正式报告8.患者为退休3年的小学教师，退休后无其他兼职工作，住院病案首页“职业”栏应填报为（）A.教师B.专业技术人员C.退（离）休人员D.无业人员9.住院病案首页“入院病情”栏填报代码“4”的含义是（）A.入院时已明确存在的疾病或情况B.入院时临床未确定，住院后经检查明确的疾病或情况C.入院时不存在，住院期间新发生的并发症或合并症D.入院时情况不明，住院后经检查追溯为入院时已存在的疾病或情况10.患者男性，45岁，在家中擦拭外窗时不慎从3楼坠落致多发骨折住院治疗，病案首页“损伤中毒外部原因”应规范填报为（）A.高处坠落伤B.在家中擦拭外窗时意外从3楼坠落致多发损伤C.多发骨折D.意外伤害11.住院病案首页中“门（急）诊诊断”是指（）A.患者本次住院前在门（急）诊就诊时，接诊医师做出的与本次住院相关的初步诊断，需与入院记录中门（急）诊诊断内容一致B.患者住院24小时内医师做出的入院诊断C.患者出院时的最终诊断D.患者既往确诊的慢性病诊断12.患者因重症肺炎入院，入院后直接转入经卫生健康行政部门核准登记的综合ICU单元治疗3天，病情稳定后转回普通病房治疗7天出院，病案首页“ICU住院时间”应填报为（）A.0天B.3天C.7天D.10天13.患者既往明确有青霉素皮试阳性史，10年前使用头孢类抗生素无不良反应，本次住院使用左氧氟沙星抗感染时出现全身皮疹，经评估为药物过敏反应，病案首页“药物过敏史”栏应填报（）A.青霉素B.左氧氟沙星C.青霉素、左氧氟沙星D.无14.以下首页填报错误中，会直接导致DRG/DIP分组入组错误、影响医保基金结算的核心错误是（）A.患者联系电话填写错误B.主要诊断与主要手术操作不匹配C.患者民族填报为简称D.入院科室名称填写不规范15.患者2024年12月28日因冠心病在某三甲医院入院，2025年1月5日治愈出院；2025年3月12日因急性ST段抬高型心肌梗死再次到同一家医院入院治疗，本次住院病案首页“第几次住院”（按同一医疗机构住院次数统计）应填报为（）A.1B.2C.3D.无法确定16.患者住院期间因II型呼吸衰竭行有创呼吸机辅助通气，总上机时长为96小时，期间因病情需要间断脱机行自主呼吸试验累计4小时，病案首页“呼吸机使用时间”应填报为（）A.96小时B.92小时C.100小时D.0小时17.根据2025版全国统一住院病案首页设置要求，中医医疗机构收治患者时，中医证候诊断应（）A.填报在主要诊断栏，替代西医诊断B.填报在其他诊断栏C.填报在专门设置的“中医证候诊断”栏，与西医诊断并行填报D.无需填报18.患者住院期间因病情危重抢救无效临床死亡，病案首页“离院方式”填报为“死亡”时，死亡时间的填报要求为（）A.填报患者家属签署死亡知情同意书的时间B.填报医师宣布临床死亡的精确时间，精确到分钟C.填报停止所有抢救措施的时间D.填报患者呼吸心跳停止的大致时间19.住院病案首页“其他诊断”栏的排序原则为（）A.按诊断发现的时间先后排序B.优先填报对本次住院医疗资源消耗影响大、对患者预后影响大的并发症、合并症，按严重程度从高到低排序C.按疾病名称拼音首字母排序D.按经治医师的记忆顺序排序20.根据2024年版《医疗机构病案管理规定》2025年落地要求，住院病案首页需在患者出院后（）内完成填写、编码、全流程质控并归档至病案科A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.30个自然日二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.2025版全国统一住院病案首页包含的核心数据模块有（）A.患者基本信息模块B.住院诊疗信息模块C.手术与操作信息模块D.住院费用信息模块E.质控签名模块2.临床填写主要诊断时，属于常见错误情形的有（）A.以未明确病因的症状、体征代替明确的病因诊断作为主要诊断B.将住院期间新发生的、未消耗主要医疗资源的轻微并发症作为主要诊断C.患者本次住院目的为恶性肿瘤术后辅助化疗时，仍选择原发恶性肿瘤作为主要诊断D.多部位损伤患者选择最表浅、病情最轻的损伤作为主要诊断E.以疾病的晚期效应（后遗症）作为主要诊断，未明确本次住院治疗的具体后遗症表现3.根据2025版病案首页质控规则，以下项目为核心必填项，出现漏填即判定为乙级病案的有（）A.患者有效身份证件号码B.主要诊断及对应ICD编码C.主要手术操作及对应ICD编码D.离院方式E.住院总费用4.关于手术操作的填报要求，以下说法正确的有（）A.所有住院期间实施的、以诊疗为目的的外科手术、有创操作、介入操作、内镜操作均需逐一填报，不得遗漏B.手术操作编码需采用国家统一发布的ICD-9-CM-32025版临床版编码，不得自行编制或套用非标准编码C.仅在手术室开展的外科手术需要填报，病房开展的有创操作无需填报D.手术操作名称需与手术记录、操作记录中记载的实际内容一致，不得笼统填报为“手术治疗”“其他操作”等模糊表述E.仅需填报与主要诊断相关的手术操作，其他无关操作无需填报5.关于“入院病情”栏的填报，以下说法错误的有（）A.患者入院时已存在10年高血压病史，本次住院仅常规监测血压、未调整降压方案，入院病情填“4”B.患者住院第4天发生的院内获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，入院病情填“4”C.患者入院时病情危重未完成全面检查，住院后确诊入院时已存在的脓毒症，入院病情填“4”D.患者入院时已确诊2型糖尿病，本次住院因血糖控制不佳调整降糖方案，入院病情填“1”E.患者入院后输注抗生素时出现的急性过敏性皮疹，入院病情填“1”6.新生儿住院病案首页的特殊填写要求，以下说法正确的有（）A.新生儿出生体重、入院体重为核心必填项B.新生儿胎龄需精确到周，胎龄不足37周的需精确到天C.新生儿为出生后即住院的，婚姻状况栏填报“未婚”，职业栏填报“新生儿”D.新生儿主要诊断需优先选择影响生命体征、消耗主要医疗资源的疾病，如新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症等E.新生儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分为必填项7.病案首页的签名管理要求，以下说法正确的有（）A.经治医师签名需为经执业注册的医师本人手写或经实名认证的电子签名，执业助理医师不得独立签名确认B.编码员签名需为取得国家级病案编码培训合格证书的专职编码人员，未取得资质人员不得独立编码并签名C.科室质控医师签名需为科室指定的具有主治医师以上职称的质控人员，负责本科室首页填写质量的一级质控D.科主任签名可由经治医师代签，无需本人确认E.病案科质控人员签名需对首页编码的准确性、规范性负责8.关于住院费用的填报要求，以下说法正确的有（）A.住院总费用需与医院财务收费系统数据完全一致，不得估报、错报B.各分项费用之和需与住院总费用完全匹配，误差不得超过1元C.患者住院期间自行在院外购买的非医师处方要求的保健类药品费用，需纳入住院费用统一填报D.医保患者的统筹支付金额、个人自付金额需按医保部门出具的最终结算单实际数据填报E.费用填报需精确到元，角分按四舍五入规则核算9.根据2025版首页质控判定规则，以下情形属于主要诊断选择错误的有（）A.患者因急性ST段抬高型前壁心肌梗死入院，行急诊冠脉支架植入术，主要诊断填报为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”B.患者因车祸致股骨颈闭合性骨折、头皮裂伤入院，行股骨颈骨折闭合复位内固定术，主要诊断填报为“头皮裂伤”C.患者本次住院为行结肠癌术后第3周期辅助化疗，入院后顺利完成化疗无严重不良反应，主要诊断填报为“恶性肿瘤术后化学治疗”D.患者因2型糖尿病伴周围神经病变、2型糖尿病肾病入院，住院期间主要调整降糖方案、改善微循环及肾功能治疗，主要诊断填报为“2型糖尿病”E.患者因胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作入院，行腹腔镜下胆囊切除术，主要诊断填报为“慢性胆囊炎”10.住院病案首页数据的法定应用场景包括（）A.DRG/DIP医保基金支付结算B.国家三级公立医院绩效考核C.医疗质量安全监测与行业评价D.全国疾病谱统计与公共卫生决策E.医学科学研究与临床路径效果评价三、判断题（每题1分，共10分，正确填√，错误填×）1.住院病案首页中患者“现住址”栏需填写患者户籍登记地址，不得填写常住居住地址。（）2.主要诊断编码的亚目、细目错误属于一般编码错误，不会对DRG/DIP分组结果产生影响。（）3.患者住院期间检查发现的、入院时已存在但未被诊断的无症状胆囊结石，若未给予针对性治疗但纳入病情评估内容，仍需作为其他诊断填报，并准确标注入院病情。（）4.住院期间实施的所有为诊疗目的开展的手术和有创操作，无论是否与主要诊断相关，均需按规范填报入手术操作栏。（）5.患者因个人原因未遵医嘱自动要求出院，属于非医嘱离院，首页无需额外说明离院原因。（）6.病理诊断名称填写正确但病理号填报错误，不属于病案首页填写错误。（）7.患者年龄填报要求：14岁以下儿童需填周岁，1岁以内婴儿需精确到月龄，出生28天内的新生儿需精确到日龄。（）8.病案编码员发现临床医师填报的主要诊断选择不规范时，可直接根据病案内容修改主要诊断，无需与经治医师沟通确认。（）9.有创呼吸机使用时间不足24小时的按1天填报，累计使用不足1小时的无需填报。（）10.病案首页填写质量是国家三级公立医院绩效考核的核心指标之一，2025年考核要求住院病案首页数据填报合格率需达到95%以上。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.请简述2025版住院病案首页填写规范中，主要诊断选择的基本原则。2.请简述住院病案首页中“其他诊断”的填报范围及排序原则。3.请列举2025版病案首页质量控制标准中5类核心否决项（即出现任意1项即判定为不合格病案）。4.请简述经治执业医师在病案首页填写中的法定质量责任。五、案例分析题（每题9分，共18分）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛3小时”于2025年3月10日急诊入院，入院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，KillipII级；既往10年2型糖尿病病史，平素口服二甲双胍降糖，血糖控制不佳；原发性高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，平素口服氨氯地平降压。入院后急诊行冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，行前降支药物洗脱支架植入术，术后穿刺部位出现皮下血肿，给予加压包扎处理；术后第5天患者出现院内获得性肺炎，给予抗感染治疗后好转，住院12天医嘱离院，出院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态，2型糖尿病，原发性高血压3级（很高危），穿刺部位皮下血肿，院内获得性肺炎。住院总费用68250元，其中冠脉支架费用32000元，药品费用12800元，诊疗及护理费用23450元。请结合2025版首页填写规范，指出该病案首页填写需关注的核心要点及容易出现的错误。2.患者女性，58岁，2024年10月确诊右肺中分化腺癌，行胸腔镜下右肺腺癌根治术，术后病理提示右肺中分化腺癌，无淋巴结转移。2025年4月12日患者为行第4周期培美曲塞联合顺铂方案术后辅助化疗入院，入院后完善检查未见肿瘤复发转移征象，排除化疗禁忌后按方案行化疗，化疗过程中出现II度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗后好转，住院5天医嘱离院，出院诊断：右肺腺癌术后，恶性肿瘤术后辅助化疗，化疗相关II度骨髓抑制。临床医师填写首页时，主要诊断填报为“右肺中分化腺癌”，手术操作栏未填报任何内容，其他诊断仅填报“化疗后骨髓抑制”，离院方式填报为“医嘱离院”。请指出该份病案首页填写存在的错误，并说明正确填报方式。参考答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.A5.B6.B7.C8.C9.C10.B11.A12.B13.C14.B15.B16.B17.C18.B19.B20.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABD5.ACE6.ABDE7.ABCE8.ABDE9.ABE10.ABCDE三、判断题1.×解析：现住址需填报患者发病前的常住居住地址，户籍地址单独设置栏目填报，两者不得混淆。2.×解析：主要诊断编码亚目、细目错误若涉及核心并发症/合并症、手术操作相关分类，会直接导致DRG/DIP分组权重偏差，属于核心编码错误。3.√4.√5.×解析：非医嘱离院需在首页备注栏明确说明患者自动出院的原因、风险告知及家属签字情况，不得空缺。6.×解析：病理号是病理诊断的核心溯源标识，是病理结果匹配病案的唯一编号，填报错误属于核心信息错误。7.√8.×解析：编码员发现诊断填报不规范时，需第一时间反馈经治医师，由医师结合诊疗实际确认并修改诊断内容，编码员不得擅自修改临床诊断。9.×解析：呼吸机使用时间需按实际累计使用小时数填报，无论时长多少均需据实填写，不得随意折算天数或漏填。10.√四、简答题1.（1）核心判定原则：主要诊断是指患者本次住院就诊的核心原因，是经临床医师评估，在本次住院过程中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病或健康问题（2分）；（2）病因优先原则：已明确病因诊断的，不得以症状、体征、异常检查结果作为主要诊断，避免诊断笼统化（1分）；（3）急慢优先原则：当急性疾病与慢性疾病并存且急性疾病为本次住院主要治疗原因时，优先选择急性疾病作为主要诊断（1分）；（4）肿瘤患者特殊选择原则：本次住院行外科手术切除原发恶性肿瘤的，选择原发恶性肿瘤为主要诊断；本次住院为行化疗、放疗、靶向、免疫等抗肿瘤专科治疗的，选择对应抗肿瘤治疗为主要诊断；本次住院为处理肿瘤相关并发症（如癌性疼痛、肿瘤破裂出血、病理性骨折）的，选择并发症为主要诊断（2分）；（5）损伤中毒原则：损伤中毒患者选择最严重、对健康危害最大的损伤作为主要诊断，同时规范填报损伤中毒的具体外部原因，明确事件发生地点、意图、具体场景（1分）；（6）诊疗对应原则：主要诊断需与本次住院的主要手术/操作存在明确的诊疗对应关系，避免诊断与操作完全脱节（1分）。2.填报范围：其他诊断是指除主要诊断外，患者本次住院期间确诊或存在的、对本次诊疗过程产生影响、增加医疗资源消耗的所有疾病或情况，包括住院期间新发生的并发症（院内感染、手术并发症、药物不良反应等）、入院时已存在的合并症（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病）、住院期间明确的、对病情评估有参考价值的既往疾病（4分）。排序原则：（1）优先填报与主要诊断直接相关的并发症、伴随疾病，按疾病严重程度从高到低排序，病情越重、资源消耗越多、对预后影响越大的诊断排序越靠前（2分）；（2）其次填报本次住院期间新发生的、需要临床干预的并发症（1分）；（3）最后填报入院时已存在的、对本次诊疗有一定影响的慢性基础疾病，无需填报与本次住院完全无关、未影响诊疗及预后、无需任何处理的陈旧性无症状疾病（1分）。3.（1）患者核心身份信息错误：包括患者姓名、有效身份证件号码、住院号填报错误，导致病案身份识别错误、病案归属不清的（2分）；（2）主要诊断核心错误：主要诊断选择严重不符合规范、主要诊断编码错误（含亚目、细目错误影响分组的）、主要诊断漏填，与患者本次住院诊疗实际不符，直接影响DRG/DIP分组结果的（2分）；（3）主要手术操作核心错误：主要手术操作选择错误、编码错误、漏填，或主要诊断与主要手术操作无明确诊疗对应关系的（2分）；（4）离院方式错误：将死亡患者错报为其他离院方式，或瞒报、错报医疗安全不良事件相关信息，影响医疗质量监测数据真实性的（1分）；（5）费用信息严重失实：住院费用填报与财务系统、医保结算数据偏差超过5%，或存在故意篡改费用数据套取医保基金情形的（1分）。4.（1）经治医师是病案首页填写的第一责任人，对首页填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性负直接责任，需在患者出院后72小时内完成首页诊疗相关内容的填写，不得迟报、漏报、瞒报（2分）；（2）严格按照诊断、手术操作选择规范填报诊疗信息，诊断及操作名称需使用国家统一发布的规范医学术语，不得使用简称、俗称或自行编造的非标准名称（2分）；（3）据实填报患者诊疗过程相关信息，包括离院方式、入院病情、药物过敏史、重症监护时间、呼吸机使用时间、输血信息等，确保首页内容与病程记录、手术记录、护理记录、检验检查结果等其他病案材料完全一致，不得出现前后矛盾（2分）；（4）配合病案编码员、科室及病案科质控人员开展首页质量控制工作，对质控反馈的疑问需在24小时内核实、答复并修正错误内容，不得推诿或拒绝修改（2分）。五、案例分析题1.（1）主要诊断选择要点：需选择“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”作为主要诊断，不得笼统填报为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，需与主要手术“经皮冠状动脉前降支药物洗脱支架植入术”形成明确诊疗对应关系，避免因诊断过于笼统导致DRG分组权重偏低、影响医保结算（2分）；（2）其他诊断填报要点：需按疾病严重程度依次填报原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、穿刺部位皮下血肿、院内获得性肺炎、冠状动脉支架植入后状态，