重症肌无力的试题及答案

重症肌无力的试题及答案一、选择题（单句型最佳选择题）1.重症肌无力最主要的发病机制是体内产生针对下列哪种结构的自身抗体？A.电压门控钙通道B.乙酰胆碱酯酶C.突触后膜乙酰胆碱受体D.突触前膜乙酰胆碱释放蛋白E.肌浆网钙离子释放通道2.重症肌无力最常受累的骨骼肌是？A.四肢近端肌B.眼外肌C.咽喉肌D.咀嚼肌E.呼吸肌3.成人新斯的明试验的标准给药方案及观察时间正确的是？A.新斯的明0.5mg肌内注射，观察15分钟B.新斯的明1~1.5mg肌内注射，观察30~60分钟C.新斯的明2mg静脉注射，观察10分钟D.新斯的明1mg口服，观察60分钟E.新斯的明0.5mg肌内注射，观察120分钟4.对重症肌无力诊断最具特异性的血清学检查是？A.抗核抗体B.抗乙酰胆碱受体抗体C.抗MuSK抗体D.抗LRP4抗体E.肌酸激酶同工酶5.重症肌无力患者合并胸腺瘤的比例约为？A.5%~10%B.10%~15%C.30%~40%D.60%~70%E.90%以上6.重症肌无力患者因胆碱酯酶抑制剂使用过量导致的呼吸衰竭危象称为？A.肌无力危象B.胆碱能危象C.反拗危象D.感染性危象E.肾上腺危象7.重症肌无力对症治疗的一线基础用药是？A.糖皮质激素B.硫唑嘌呤C.溴吡斯的明D.利妥昔单抗E.静脉用免疫球蛋白8.低频重复神经电刺激诊断重症肌无力的阳性标准是第5波较第1波波幅递减至少为？A.5%B.10%C.15%D.30%E.50%9.下列不属于重症肌无力胸腺切除适应证的是？A.合并胸腺瘤的全身型重症肌无力患者B.18岁以上胸腺增生的全身型重症肌无力患者C.14岁单纯眼肌型重症肌无力患者D.药物治疗效果不佳的胸腺增生全身型患者E.伴胸腺肥大的全身型重症肌无力患者10.重症肌无力危象的首要处理措施是？A.大剂量糖皮质激素冲击B.血浆置换C.保持呼吸道通畅，必要时机械通气D.加大胆碱酯酶抑制剂剂量E.静脉输注免疫球蛋白二、A2型题（病例摘要型最佳选择题）1.患者女性，28岁，3个月来出现双眼上睑下垂，症状晨轻暮重，休息后减轻，无肢体无力、吞咽困难，新斯的明试验阳性，血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性，胸部CT未见胸腺瘤及胸腺增生。按照Osserman分型，该患者最可能的临床分型是？A.Ⅰ型（眼肌型）B.ⅡA型（轻度全身型）C.ⅡB型（中度全身型）D.Ⅲ型（急性重症型）E.Ⅳ型（迟发重症型）2.患者男性，55岁，确诊全身型重症肌无力2年，长期口服溴吡斯的明60mg每日4次治疗，近1周受凉后出现咳嗽、咳痰，自觉四肢无力加重、吞咽困难，2小时前出现呼吸困难、口唇发绀。查体：神志清楚，呼吸32次/分，双肺可闻及湿啰音，瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力3级，病理征阴性。急诊首要的处理措施是？A.立即静脉注射新斯的明1mgB.立即气管插管，机械通气C.立即静脉输注甲泼尼龙1000mgD.立即行血浆置换E.立即静脉注射阿托品0.5mg3.患者女性，32岁，确诊全身型重症肌无力1年，口服溴吡斯的明及泼尼松治疗，症状控制稳定，近期计划妊娠前来咨询。下列关于重症肌无力与妊娠的说法错误的是？A.妊娠前需病情稳定至少6个月以上B.妊娠期应完全禁用胆碱酯酶抑制剂C.部分患者妊娠期症状可缓解D.妊娠期可选择糖皮质激素维持治疗E.新生儿可出现一过性肌无力，多在出生后6周内恢复4.患者男性，42岁，进行性四肢无力3个月，晨轻暮重，伴吞咽困难，新斯的明试验弱阳性，血清抗乙酰胆碱受体抗体阴性，抗MuSK抗体阳性。下列关于该患者的说法正确的是？A.抗乙酰胆碱受体抗体阴性，重症肌无力诊断不成立B.该患者胸腺瘤发生率显著高于抗乙酰胆碱受体抗体阳性者C.该患者对胆碱酯酶抑制剂治疗反应差D.该患者眼外肌受累概率高于抗乙酰胆碱受体抗体阳性者E.该患者不会出现重症肌无力危象5.患者女性，19岁，确诊眼肌型重症肌无力6个月，口服溴吡斯的明60mg每日3次，症状控制尚可，近1周因熬夜备考后出现双眼上睑下垂加重，伴复视，无肢体无力、吞咽困难及呼吸困难。下列处理措施最适宜的是？A.立即加用大剂量甲泼尼龙冲击B.立即行胸腺切除C.调整溴吡斯的明剂量，必要时加用小剂量糖皮质激素D.立即使用静脉用免疫球蛋白E.加用利妥昔单抗治疗三、A3/A4型题（病例串型最佳选择题）（1~3题共用题干）患者男性，60岁，半年来逐渐出现四肢无力，上楼费力，伴吞咽困难、饮水呛咳，症状晨轻暮重，活动后加重，休息后减轻。查体：双眼上睑下垂，眼球各方向活动受限，双侧鼻唇沟变浅，软腭上抬差，咽反射减弱，四肢肌力近端3级、远端4级，腱反射对称存在，病理征阴性，感觉系统检查正常。胸部CT提示前纵隔占位，大小约3cm×2.5cm，考虑胸腺瘤。1.该患者最可能的诊断是？A.进行性肌营养不良B.重症肌无力（ⅡB型）合并胸腺瘤C.Lambert-Eaton综合征D.多发性肌炎E.运动神经元病2.为明确诊断，下列检查中特异性最高的是？A.重复神经电刺激B.单纤维肌电图C.血清抗乙酰胆碱受体抗体检测D.肌酸激酶检测E.新斯的明试验3.该患者首选的治疗方案是？A.单纯溴吡斯的明对症治疗B.胸腺切除，术后联合免疫抑制治疗C.大剂量糖皮质激素冲击治疗D.血浆置换治疗E.利妥昔单抗治疗四、B型题（配伍选择题）（1~5题共用备选答案）A.抗电压门控钙通道抗体B.抗乙酰胆碱受体抗体C.抗肌萎缩蛋白抗体D.抗Jo-1抗体E.抗AQP4抗体1.重症肌无力的标志性自身抗体是2.Lambert-Eaton综合征的标志性自身抗体是3.多发性肌炎/皮肌炎的标志性自身抗体是4.Duchenne型肌营养不良的相关自身抗体是5.视神经脊髓炎谱系疾病的标志性自身抗体是五、X型题（多项选择题）1.重症肌无力的临床特点包括？A.骨骼肌病态疲劳，症状晨轻暮重B.受累肌肉分布符合神经支配区域C.眼外肌最常受累D.平滑肌、心肌通常不受累E.症状可因感染、劳累后加重2.下列可诱发重症肌无力危象的因素有？A.肺部感染B.大剂量使用氨基糖苷类抗生素C.妊娠、分娩D.糖皮质激素冲击治疗初期E.过度劳累3.下列重症肌无力治疗药物中，属于免疫抑制类的有？A.溴吡斯的明B.泼尼松C.硫唑嘌呤D.利妥昔单抗E.新斯的明4.下列关于重症肌无力新斯的明试验的描述，正确的有？A.成人肌注新斯的明1~1.5mg，同时肌注阿托品0.5mg对抗M样副作用B.观察时间为30~60分钟C.肌力改善≥25%判定为阳性D.阳性可直接确诊重症肌无力E.阴性可完全排除重症肌无力5.重症肌无力危象的经典类型包括？A.肌无力危象B.胆碱能危象C.反拗危象D.感染性危象E.低钾危象六、名词解释1.重症肌无力2.重症肌无力危象3.反拗危象七、简答题1.简述重症肌无力的诊断依据。2.简述重症肌无力的治疗原则及主要治疗措施。八、病例分析题病例摘要：患者女性，35岁，因“反复双眼上睑下垂1年，加重伴四肢无力、吞咽困难1周，呼吸困难2小时”入院。患者1年前无明显诱因出现双眼上睑下垂，晨轻暮重，休息后缓解，未行诊治。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，随后双眼上睑下垂加重，伴复视，逐渐出现四肢无力、上楼困难、吞咽困难、饮水呛咳，未予特殊处理。2小时前患者出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀，急诊入院。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.2℃，P110次/分，R34次/分，BP125/75mmHg，神志清楚，烦躁，口唇发绀，呼吸浅快，双肺可闻及散在湿啰音及痰鸣音。神经系统查体：双眼上睑下垂，遮盖瞳孔1/2，眼球各方向活动受限，双侧额纹、鼻唇沟变浅，软腭上抬差，咽反射迟钝，伸舌无力；四肢肌力近端2级、远端3级，肌张力降低，腱反射对称减弱，病理征阴性，感觉系统检查正常。辅助检查：血常规示白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞占比87%；胸部CT示双肺下叶炎症，前纵隔胸腺增生，未见胸腺瘤；急诊血气分析示pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂65mmHg。请回答以下问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？3.请制定该患者的治疗方案。参考答案及解析一、选择题答案1.答案：C解析：重症肌无力的核心发病机制是机体产生抗突触后膜乙酰胆碱受体（AChR）的自身抗体，通过补体介导的细胞毒作用、受体交联内吞、竞争性阻断乙酰胆碱结合等途径，导致突触后膜AChR数量减少、功能受损，神经肌肉接头传递障碍。电压门控钙通道抗体是Lambert-Eaton综合征的致病抗体，乙酰胆碱酯酶抑制剂是对症治疗靶点，突触前膜释放蛋白异常与肉毒素中毒等疾病相关，肌浆网钙通道异常与周期性麻痹相关。2.答案：B解析：80%以上的重症肌无力患者以眼外肌麻痹为首发症状，表现为上睑下垂、复视，眼外肌也是最常受累的肌肉，随病情进展可逐渐累及面肌、咽喉肌、四肢肌甚至呼吸肌。3.答案：B解析：成人新斯的明试验标准方案为：肌内注射新斯的明1~1.5mg，同时肌内注射阿托品0.5mg对抗M样不良反应（腹痛、流涎、瞳孔缩小等），给药后30~60分钟观察肌力变化，肌力改善≥25%判定为阳性。4.答案：B解析：抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体对重症肌无力的特异性达99%，敏感性为80%~85%，是最具诊断特异性的血清学指标。抗MuSK抗体、抗LRP4抗体见于AChR抗体阴性的重症肌无力患者，占比约10%~15%，特异性较高但敏感性低。5.答案：B解析：流行病学数据显示，10%~15%的重症肌无力患者合并胸腺瘤，约70%的患者合并胸腺增生；反之，约30%~50%的胸腺瘤患者会合并重症肌无力。6.答案：B解析：重症肌无力危象分为三类：肌无力危象为抗胆碱酯酶药物用量不足或诱因导致病情加重；胆碱能危象为抗胆碱酯酶药物过量，除肌无力加重外，还伴有M样（瞳孔缩小、多汗、流涎、腹痛）及N样（肌束震颤）不良反应；反拗危象为长期用药后患者对胆碱酯酶抑制剂敏感性下降所致，无胆碱能不良反应。7.答案：C解析：溴吡斯的明属于胆碱酯酶抑制剂，通过抑制乙酰胆碱酯酶活性、延长乙酰胆碱在突触间隙的作用时间改善肌力，是所有无禁忌证的重症肌无力患者的一线对症基础用药。糖皮质激素、硫唑嘌呤等为免疫抑制治疗药物，利妥昔单抗、静脉用免疫球蛋白用于难治性或重症患者。8.答案：C解析：低频重复神经电刺激（2~5Hz）是重症肌无力的重要电生理诊断方法，阳性标准为第5波较第1波波幅递减≥15%；高频重复神经电刺激（10~20Hz）递减≥30%也支持诊断。全身型患者低频RNS阳性率约70%~80%，眼肌型约30%~50%。9.答案：C解析：重症肌无力胸腺切除的适应证包括：①所有合并胸腺瘤的重症肌无力患者；②18岁以上胸腺增生、全身型重症肌无力、经药物治疗效果不佳者。16岁以下患儿除非合并明确胸腺瘤，否则不推荐胸腺切除，避免影响正常免疫功能；单纯眼肌型患者若药物控制良好，无明确胸腺异常，一般不行胸腺切除。10.答案：C解析：重症肌无力危象的本质是呼吸肌受累导致的急性呼吸衰竭，首要处理措施是保持呼吸道通畅，必要时行气管插管/切开、机械通气维持氧合，防止窒息死亡，在此基础上再进行免疫调节、诱因控制等治疗。二、A2型题答案1.答案：A解析：Osserman分型将重症肌无力分为5型：Ⅰ型（眼肌型）仅眼外肌受累；ⅡA型（轻度全身型）四肢肌轻度受累，可伴眼肌受累，无球部肌受累；ⅡB型（中度全身型）四肢肌+明显球部肌受累，无呼吸肌受累；Ⅲ型（急性重症型）发病半年内出现呼吸肌受累，需机械通气；Ⅳ型（迟发重症型）病程2年以上，由Ⅰ、Ⅱ型进展为呼吸肌受累。该患者仅眼外肌受累，符合Ⅰ型诊断。2.答案：B解析：患者有明确重症肌无力病史，感染诱因下出现呼吸困难、发绀、呼吸频率增快，考虑重症肌无力危象合并Ⅱ型呼吸衰竭，首要处理是建立人工气道、机械通气维持氧合，挽救生命，后续再明确危象类型、调整免疫治疗方案。3.答案：B解析：胆碱酯酶抑制剂（溴吡斯的明）是妊娠期重症肌无力患者的相对安全用药，口服吸收有限，通过胎盘的药物浓度极低，不会对胎儿造成明显不良影响，妊娠期无需完全禁用，可根据症状调整剂量维持病情稳定。其余选项均符合重症肌无力妊娠管理原则。4.答案：C解析：抗MuSK抗体阳性重症肌无力属于AChR抗体阴性重症肌无力的重要亚型，占全身型重症肌无力的10%~15%，临床特点为球部肌、面肌、颈肌、呼吸肌受累多见，眼外肌受累相对较少，胸腺瘤发生率低，病情较重、易出现危象，对胆碱酯酶抑制剂治疗反应差，对糖皮质激素、利妥昔单抗等免疫治疗反应较好。5.答案：C解析：该患者为眼肌型重症肌无力，劳累后症状轻度加重，无全身受累及呼吸衰竭，首选方案为调整溴吡斯的明剂量优化对症治疗，若效果不佳可加用小剂量糖皮质激素。大剂量激素冲击、静脉用免疫球蛋白用于重症或危象患者；患者无胸腺异常、未成年，无胸腺切除指征；利妥昔单抗为三线治疗药物，不适用于该患者。三、A3/A4型题答案1.答案：B解析：患者有典型的晨轻暮重、病态疲劳特点，眼外肌、面肌、球部肌、四肢近端肌广泛受累，不符合神经支配分布，结合胸腺瘤病史，符合重症肌无力（ⅡB型）合并胸腺瘤诊断。进行性肌营养不良无波动性、多有遗传史；Lambert-Eaton综合征多伴小细胞肺癌，活动后肌力反而改善；多发性肌炎有肌痛、肌酶升高；运动神经元病有上/下运动神经元损害表现，均与题干不符。2.答案：C解析：血清抗乙酰胆碱受体抗体检测对重症肌无力的特异性达99%，是特异性最高的诊断方法。重复神经电刺激、新斯的明试验、单纤维肌电图均为支持性诊断手段，特异性低于抗体检测。3.答案：B解析：合并胸腺瘤是胸腺切除的绝对适应证，患者为全身型重症肌无力，术后需联合免疫抑制治疗控制症状，是首选方案。单纯对症治疗无法控制胸腺瘤进展及自身免疫异常；大剂量激素冲击、血浆置换用于危象或重症患者的诱导缓解；利妥昔单抗为三线治疗药物，均不是首选方案。四、B型题答案1.答案：B2.答案：A3.答案：D4.答案：C5.答案：E解析：抗乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力的标志性抗体；抗电压门控钙通道抗体是Lambert-Eaton综合征的致病抗体；抗Jo-1抗体是多发性肌炎/皮肌炎的特异性抗体，与合并肺间质病变相关；抗肌萎缩蛋白抗体与Duchenne型肌营养不良相关；抗AQP4抗体是视神经脊髓炎谱系疾病的标志性抗体。五、X型题答案1.答案：ACDE解析：重症肌无力的受累骨骼肌为选择性分布，不符合神经支配区域规律，常累及眼外肌、面肌、球部肌、四肢近端肌等，B选项错误。其余选项均为重症肌无力的典型临床特点。2.答案：ABCDE解析：感染是重症肌无力危象最常见的诱因；氨基糖苷类抗生素可加重神经肌肉接头传递障碍，诱发危象；妊娠、分娩、过度劳累、精神应激均可导致病情加重；糖皮质激素冲击治疗初期可能出现一过性肌无力加重，甚至诱发危象，需在有呼吸支持条件下使用。3.答案：BCD解析：溴吡斯的明、新斯的明属于胆碱酯酶抑制剂，为对症治疗药物，不属于免疫抑制类。泼尼松为糖皮质激素，是一线免疫抑制药物；硫唑嘌呤为嘌呤类免疫抑制剂，是常用的激素助减剂；利妥昔单抗为抗CD20单克隆抗体，属于生物制剂类免疫治疗药物。4.答案：ABC解析：新斯的明试验阳性支持重症肌无力诊断，但不能直接确诊，Lambert-Eaton综合征等神经肌肉接头病也可出现弱阳性；阴性也不能完全排除重症肌无力，眼肌型、轻症或已接受治疗的患者可出现假阴性，D、E选项错误。其余选项均符合新斯的明试验的操作规范及判定标准。5.答案：ABC解析：重症肌无力危象的经典分型为肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象三类，感染是危象的常见诱因而非分型，低钾危象见于周期性麻痹等疾病。六、名词解释答案1.重症肌无力：是一种由乙酰胆碱受体抗体为主的自身抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌病态疲劳，症状具有晨轻暮重、活动后加重、休息后减轻的波动特点，严重者可累及呼吸肌导致危象。2.重症肌无力危象：指重症肌无力患者在病程中因感染、药物不当、应激等诱因，导致呼吸肌严重受累，出现急性呼吸衰竭，不能维持正常换气功能的危急状态，是重症肌无力最严重的并发症，病死率较高，按病因可分为肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象三种类型。3.反拗危象：是重症肌无力危象的一种类型，多发生于长期大剂量使用胆碱酯酶抑制剂的患者，因患者对胆碱酯酶抑制剂的敏感性下降，导致药物疗效减退，出现呼吸肌无力、呼吸衰竭，患者无胆碱能不良反应，新斯的明试验无改善，多需暂停胆碱酯酶抑制剂，待药物敏感性恢复后再调整治疗。七、简答题答案1.重症肌无力的诊断需结合临床特点、药理学试验、电生理、血清学及影像学检查综合判断，具体依据如下：（1）临床特点：①骨骼肌病态疲劳，症状呈晨轻暮重的波动性，活动后加重、休息后减轻；②受累骨骼肌以眼外肌、面肌、咽喉肌、咀嚼肌、四肢近端肌多见，受累范围不符合神经支配分布；③部分患者合并胸腺异常（胸腺瘤、胸腺增生）。（2）药理学试验：新斯的明试验或腾喜龙试验阳性。成人标准新斯的明试验为肌内注射新斯的明1~1.5mg（同时肌注阿托品0.5mg对抗M样副作用），30~60分钟内肌力改善≥25%为阳性。（3）电生理检查：①低频重复神经电刺激（2~5Hz）：第5波较第1波波幅递减≥15%为阳性，全身型患者阳性率70%~80%；②单纤维肌电图：可见颤抖（jitter）增宽（通常＞55μs），可伴阻滞，敏感性更高，适用于临床表现不典型、常规电生理正常的患者。（4）血清学检查：血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性，特异性达99%，敏感性80%~85%；抗MuSK抗体、抗LRP4抗体阳性可支持AChR抗体阴性的重症肌无力诊断。（5）影像学检查：胸部CT/MRI发现胸腺增生或胸腺瘤，支持重症肌无力诊断。2.重症肌无力的治疗原则为个体化治疗，以改善症状、控制病情进展、预防危象、提高生活质量为目标，分为对症治疗、免疫抑制治疗、胸腺治疗、危象处理四方面，具体措施如下：（1）对症治疗：胆碱酯酶抑制剂为一线对症基础用药，常用溴吡斯的明，成人起始剂量30~60mg，每日3~4次，根据症状调整剂量，最大剂量一般不超过480mg/日，需注意M样不良反应，必要时联合阿托品对抗。（2）免疫抑制治疗：①糖皮质激素：为一线免疫抑制药物，适用于胆碱酯酶抑制剂疗效不佳的全身型或难治性眼肌型患者，可采用小剂量递增法或大剂量冲击疗法，大剂量冲击初期可能诱发肌无力加重，需在有呼吸支持条件下进行；②非激素类免疫抑制剂：包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素等，作为激素助减剂或激素不耐受者的一线选择；③生物制剂：利妥昔单抗等用于难治性重症肌无力的三线治疗；④静脉用免疫球蛋白：用于重症患者诱导缓解、危象救治，剂量为400mg/(kg·d)，连用3~5天；⑤血浆置换：用于危象、严重患者的快速缓解，起效快，疗效维持时间短。（3）胸腺治疗：①胸腺切除术：适应证为合并胸腺瘤的所有重症肌无力患者、18岁以上胸腺增生的全身型患者且药物治疗效果不佳者；②胸腺放射治疗：用于不能耐受手术的胸腺瘤患者。（4）危象处理：①首要措施是保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时气管插管或气管切开行机械通气维持氧合；②明确危象类型，调整胆碱酯酶抑制剂剂量：肌无力危象者增加药量，胆碱能危象者停药并予阿托品对抗，反拗危象者暂停用药，待敏感性恢复后调整；③强化免疫抑制治疗：给予大剂量糖皮质激素冲击、静脉用免疫球蛋白或血浆置换；④积极控制诱因，如抗感染、纠正电解质紊乱、避免使用加重肌无力的药物。八、病例分析题答案1.初步诊断：（1）重症肌无力（Osserman分型Ⅲ型/急性重症型），重症肌无力危象（肌无力危象可能性大）（2）重症肺炎（3）Ⅱ型呼吸衰竭诊断依据：（1）重症肌无力（Ⅲ型）、肌无力危象：①青年女性，慢性病程、急性加重，有典型的晨轻暮重、病态疲劳的骨骼肌无力特点，病史1年，本次发病1周（在半年内）即出现呼吸肌受累；②查体见眼外肌、面肌、球部肌、四肢肌、呼吸肌广泛受累，肌力近端重于远端，腱反射减弱，病理征阴性，感觉正常，不符合神经支配分布；③受凉感染为明确诱因，是肌无力危象最常见的诱因；④胸部CT提示胸腺增生，支持重症肌无力诊断。（2）重症肺炎：①有受凉诱因，伴咳嗽、咳痰、发热；②双肺闻及湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高；③胸部CT提示双肺下叶炎症。（3）Ⅱ型呼吸衰竭：患者呼吸困难、口唇发绀，血气分析提示PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。2.鉴别诊断：（1）Lambert-Eaton综合征：多为中老年男性，常伴小细胞肺癌等肿瘤，肌无力以四肢近端为主，下肢重于上肢，活动后肌力反而改善；低频重复神经电刺激