肿瘤病历书写规范

肿瘤病历书写规范1.基本书写通则1.1书写主体与资质肿瘤病历的书写主体为经注册的执业医师，实习医师、试用期医师书写的病历应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名；进修医师应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可独立书写病历，所有进修医师书写的病历需由带教执业医师双签字确认。涉及肿瘤病理诊断、分期判定、治疗方案制定的核心记录，必须由具有主治医师及以上职称的医师审核确认。1.2书写时限要求入院记录、再次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成；病危患者病程记录应当根据病情变化随时书写，每日至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者病程记录至少每2日1次；病情稳定的常规抗肿瘤治疗患者（如口服靶向药、定期化疗间歇期评估患者）病程记录至少每3日1次；上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师日常查房记录每周至少2次，副主任医师及以上职称医师查房记录每周至少1次；出院记录、死亡记录应当于患者出院或死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应当于患者死亡后1周内完成。急诊肿瘤患者（如肿瘤破裂出血、上腔静脉综合征、脊髓压迫症等急危重症）应当即时完成首诊病历，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间、补记时间。1.3书写基本原则肿瘤病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，重点突出肿瘤疾病的发生发展、诊疗经过、分期依据、疗效评估、不良反应处置等核心内容，避免无意义的流水账记录。所有医学术语应当符合国家统一的医学名词规范，首次出现的英文缩写应当注明全称，如“实体瘤疗效评价标准1.1版（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors1.1,RECIST1.1）”，后续可使用缩写。禁止自行创造医学术语或缩写。1.4书写载体与修改规范肿瘤病历可采用纸质病历或电子病历形式，纸质病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，电子病历应当符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，具备完整的操作留痕机制。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹。涉及肿瘤病理诊断、分期判定、治疗方案调整的重要修改，应当在病程记录中专门说明修改理由及依据。2.入院记录书写规范入院记录应当由住院医师或以上职称医师书写，内容涵盖一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等模块，其中肿瘤相关内容需符合以下要求：2.1一般项目除常规姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度外，需明确记录肿瘤相关标识信息：包括本院病理号、外院病理会诊号、基因检测编号、影像编号（CT/MRI/PET-CT号）、身份证号（用于肿瘤病例登记上报，需准确无误）、第一联系人及备用联系人的姓名、关系、联系电话（肿瘤患者需长期随访，联系人信息需至少2名）、医保类型（涉及抗肿瘤药物报销资质核验）。2.2主诉主诉应当简明扼要，以患者最主要的症状、体征或确诊肿瘤的病史为核心，持续时间明确，能够导出第一诊断，字数控制在20~30字（特殊情况可适当放宽）。肿瘤患者主诉需区分以下类型：（1）以首发症状就诊未确诊肿瘤者：需明确主要症状及持续时间，伴发现占位性病变的时间，如“咳嗽伴痰中带血2个月，发现右肺占位1周”。（2）已确诊肿瘤来院行抗肿瘤治疗者：需明确肿瘤部位、病理类型、确诊时间、本次入院目的，如“确诊右肺上叶腺癌3个月，为行第4周期化疗入院”。（3）因肿瘤并发症或治疗不良反应入院者：需明确肿瘤基础病史、并发症/不良反应的表现及持续时间，如“确诊结肠癌1年，腹痛伴停止排气排便2天”“确诊乳腺癌术后化疗后1周，发热伴乏力2天”。禁止使用“复查入院”“要求治疗”等模糊表述，不得在未明确病理诊断的情况下直接以肿瘤名称作为主诉。2.3现病史现病史为肿瘤病历的核心模块，应当按时间顺序系统记录肿瘤从起病到本次入院的完整诊疗过程，重点突出诊断依据、治疗方案、疗效评估、不良反应及当前病情，具体包含以下内容：（1）起病诱因与首发症状：记录首发症状出现的具体时间、诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素，伴随症状需与肿瘤定位、分期相关，如肺癌患者需记录咳嗽性质（刺激性干咳/咳痰）、痰量、痰色、咯血频率与量、胸痛部位与性质、呼吸困难程度、有无声音嘶哑、上腔静脉压迫表现等；胃癌患者需记录上腹痛规律、进食相关性、有无反酸嗳气、黑便、呕血、吞咽困难、体重下降幅度等。（2）首次诊断经过：按时间顺序记录首次发现肿瘤的就诊机构、检查时间、检查项目及具体结果：①影像学检查需记录检查方法（平扫CT/增强CT/增强MRI/PET-CT/超声）、病灶部位、数量、大小、形态、强化特点、周围组织侵犯情况、区域淋巴结肿大情况、远处转移部位及数量，禁止仅记录“外院CT提示肺癌”等模糊表述；②病理检查需记录活检方式（穿刺/内镜活检/手术切除/胸水细胞学）、活检部位、病理类型、分化程度、免疫组化结果、分子病理结果（如基因变异、PD-L1表达），外院病理结果需标注是否经本院病理科会诊及会诊结论；③肿瘤标志物检查需记录具体项目及数值，异常结果需标注升高幅度。（3）既往抗肿瘤治疗史：需按线别（一线/二线/三线）或时间顺序逐一记录所有抗肿瘤治疗措施，不得遗漏：①手术治疗：记录手术时间、手术机构、手术方式、术中所见（肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结清扫情况、有无种植转移）、术后病理分期（需标注TNM分期版本，目前采用第8版AJCC/UICCTNM分期标准）、术后是否行辅助治疗；②放射治疗：记录放疗时间、放疗机构、放疗部位、放疗目的（根治性/辅助性/姑息性）、靶区范围、总剂量、分割剂量、总次数、放疗疗效、放疗相关不良反应（部位、程度、转归）；③化学治疗：记录化疗开始及结束时间、方案名称、药物名称、剂量（需标注体表面积计算方式及给药剂量依据，通常采用Mosteller公式：体表面积（m²）=√[身高(cm)×体重(kg)/3600]）、给药途径、周期数、疗效评价（采用RECIST1.1或Choi等公认标准）、不良反应分级（采用CTCAE5.0版不良事件评价标准）、剂量调整或治疗推迟的原因；④靶向治疗：记录药物名称、剂量、给药方式、用药时长、疗效评价、耐药时间、耐药表现、不良反应及处置；⑤免疫治疗：记录药物名称、剂量、给药方式、用药周期数、疗效评价、免疫相关不良反应（受累器官、分级、处置及转归）；⑥其他治疗：如介入治疗、消融治疗、内分泌治疗、细胞免疫治疗、中医药治疗等，均需记录治疗时间、方式、疗效及不良反应。（4）末次治疗与近期状态：记录末次抗肿瘤治疗的时间、方案、末次疗效评价的时间、检查方法及结果，当前主要症状及程度（如疼痛需记录数字疼痛评分法（NumericalRatingScale,NRS）评分）、一般状况评分（采用美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）评分或卡氏功能状态（KarnofskyPerformanceStatus,KPS）评分）、发病以来体重变化（3个月内体重下降幅度）、饮食、睡眠、大小便情况。（5）本次入院原因：明确记录本次入院的直接原因，如“为行下一周期化疗入院”“出现头痛1周，怀疑脑转移入院评估”“靶向治疗后出现严重皮疹入院处置”。2.4既往史、个人史与家族史除常规记录慢性疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史外，需重点突出肿瘤相关高危因素：（1）既往史：需明确有无其他系统肿瘤病史（区分双原发癌与转移癌）、有无癌前疾病史（如萎缩性胃炎、结肠息肉、宫颈上皮内瘤变、肝硬化等）、有无慢性感染病史（乙肝病毒/丙肝病毒/HPV/EB病毒/幽门螺杆菌感染等，需记录感染时间、治疗情况、当前病毒载量或感染状态）。（2）个人史：需详细记录吸烟史（吸烟年限、每日吸烟量、戒烟时间，计算包年数：包年=每日吸烟支数/20×吸烟年限）、被动吸烟史、饮酒史（饮酒年限、每日饮酒量、酒精度数、戒酒时间）、职业暴露史（石棉、苯、甲醛、氡、放射性物质、重金属等致癌物质接触时间、接触方式、防护措施）、饮食与生活习惯（如高盐饮食、腌制食品摄入、烫食、熬夜等）。（3）家族史：需记录一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）及二级亲属（祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨）的健康状况，重点记录有无恶性肿瘤病史，包括肿瘤类型、发病年龄、诊疗情况、死亡原因；有无家族性肿瘤综合征病史（如林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病、遗传性乳腺癌卵巢癌综合征、Li-Fraumeni综合征等）；对有明确家族聚集性肿瘤的患者，需在病历中描述家族遗传风险，必要时建议行遗传咨询及基因检测。2.5体格检查除常规全身体格检查外，需重点完善肿瘤相关专科体征：（1）一般状态：明确记录ECOG/KPS评分、身高、体重、体重指数（BMI）、营养状况（可采用NRS2002营养风险筛查表进行评估，评分≥3分提示存在营养风险）、有无贫血貌、黄疸、恶病质表现。（2）浅表淋巴结：全面检查颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等区域淋巴结，记录肿大淋巴结的部位、数量、大小、质地、活动度、有无压痛、有无融合、局部皮肤有无破溃。（3）肿瘤原发部位体征：根据肿瘤所在系统重点检查，如乳腺癌需记录肿块所在象限、大小、质地、活动度、有无粘连、有无橘皮征、酒窝征、乳头溢液、皮肤破溃；直肠癌需行肛门指检，记录肿块距肛缘距离、大小、质地、活动度、有无触痛、指套是否染血、肠腔狭窄程度；肺癌需检查胸廓形态、呼吸动度、语颤变化、叩诊音、呼吸音、有无啰音、胸膜摩擦音等。（4）转移相关体征：如有无肝脾肿大、腹腔积液、胸腔积液、骨压痛、神经系统定位体征（脑转移或脊髓压迫患者需详细检查神志、瞳孔、肌力、肌张力、病理反射）等。2.6专科情况专科情况应当针对肿瘤所属系统进行重点归纳，简明扼要列出与诊断、分期、治疗相关的阳性体征及重要阴性体征，例如胸部肿瘤专科情况需记录：浅表淋巴结肿大情况、胸廓形态、呼吸音、有无啰音、ECOG评分、NRS疼痛评分；腹部肿瘤专科情况需记录：腹部外形、有无包块、肝脾大小、移动性浊音、肠鸣音、肛门指检结果、ECOG评分、NRS疼痛评分。2.7辅助检查辅助检查应当按检查时间先后分类整理，分为影像检查、病理检查、实验室检查、基因及分子病理检查四大类，每项检查需标注检查时间、检查机构、检查项目及完整结果，外院检查结果需注明是否经本院相应科室会诊确认。禁止仅以“详见现病史”代替辅助检查记录。其中基因及分子病理检查需记录检测标本类型（组织/血液/胸水/脑脊液等）、检测方法（NGS/ARMS/FISH/免疫组化等）、检测基因范围、具体变异位点、丰度/表达水平、临床意义提示。2.8初步诊断与诊断书写规范初步诊断应当按主次顺序排列，第一诊断为本次入院主要诊治的疾病，肿瘤诊断需包含以下要素：肿瘤解剖部位、病理类型、分化程度、TNM分期（需标注临床分期cTNM/病理分期pTNM/复发转移性rTNM，注明分期版本，如第8版AJCC）、分子分型（驱动基因变异、PD-L1表达等）、并发症。伴随疾病列为次要诊断。示例：①右肺上叶浸润性腺癌中分化cT2aN2M1aⅣA期（第8版AJCC）EGFR19外显子缺失突变PD-L1TPS15%恶性胸腔积液癌性疼痛（NRS4分）；②2型糖尿病；③原发性高血压2级很高危组。病理类型未明确的占位性病变，需标注“性质待查”，如“右肺上叶占位性质待查：肺腺癌？肺结核？肺错构瘤？”，不得直接下肿瘤诊断。同时存在多原发癌的，需分别明确诊断并标注，如“双原发恶性肿瘤：1.右肺上叶浸润性腺癌pT1cN0M0ⅠA期（第8版AJCC）；2.左侧乳腺浸润性导管癌pT2N0M0ⅡA期（第8版AJCC）”。2.9诊断依据与鉴别诊断诊断依据需分点列出，对应初步诊断的每一项，分别从病史、体格检查、辅助检查三个方面阐述，肿瘤诊断需明确分期依据，如“右肺上叶腺癌ⅣA期诊断依据：1.病史：咳嗽伴痰中带血2个月，吸烟30包年；2.体格检查：左侧锁骨上可触及1.5cm质硬淋巴结，活动度差，无压痛；3.辅助检查：胸部增强CT示右肺上叶3.2cm×2.8cm软组织影，分叶毛刺征，纵隔淋巴结肿大短径1.5cm，左侧胸腔积液，胸水细胞学查见腺癌细胞，EGFR基因19外显子缺失，符合T2aN2M1aⅣA期诊断”。鉴别诊断需针对主要诊断，结合患者病情列出需要鉴别的疾病，每个疾病需写明鉴别要点及排查方案，不得仅罗列疾病名称。例如肺部占位需与肺炎性假瘤、肺结核球、肺错构瘤、肺转移瘤等鉴别，分别描述影像特点、病史差异、排查方法（如抗感染后复查、PPD试验、穿刺活检等）。2.10诊疗计划诊疗计划需具体、可执行，分点列出，避免模糊表述：（1）完善相关检查：按优先级列出实验室检查（血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、感染性疾病筛查、靶向/免疫治疗相关基线检查如甲状腺功能、心肌酶谱、自身抗体等）、影像学检查（明确分期或评估疗效所需的检查，如胸部+腹部+盆腔增强CT、头颅增强MRI、全身骨扫描、PET-CT等，注明检查目的）、有创检查（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿、活检等，注明检查目的及标本用途）。（2）抗肿瘤治疗方案：明确治疗依据（如符合2024版CSCO某瘤种诊疗指南Ⅰ级推荐）、治疗方式（手术/放疗/化疗/靶向/免疫/介入等）、具体方案（药物名称、剂量、给药途径、周期数、放疗剂量及分割方式等）、治疗目的（根治性/辅助性/姑息性）、知情同意安排（告知患者及家属治疗的获益、风险、可选方案，签署知情同意书）。（3）对症支持治疗：针对患者当前症状及治疗可能出现的不良反应制定对应措施，如癌痛患者按三阶梯止痛方案给药、化疗患者予止吐护胃保肝预防不良反应、营养不良患者予营养支持治疗等。（4）随访计划：明确住院期间的监测项目（如血常规、肝肾功能复查频率）、疗效评估时间、出院后随访方式及时间节点。3.病程记录书写规范病程记录应当连续、动态反映患者住院期间的病情变化、诊疗过程及疗效转归，除满足通用病历书写要求外，需重点突出肿瘤诊疗的动态变化：3.1首次病程记录首次病程记录需在入院8小时内完成，由住院医师或以上职称医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分。病例特点需高度提炼肿瘤相关核心信息，包括患者年龄、性别、高危因素、肿瘤确诊经过、既往治疗史、当前主要症状、重要体征（ECOG评分、浅表淋巴结、原发灶体征）、关键辅助检查结果（病理、分期、分子分型），避免大段摘抄入院记录。拟诊讨论需重点分析诊断的准确性、分期的依据、治疗的适应症与禁忌症，结合最新诊疗指南提出初步治疗思路，如“患者右肺上叶腺癌ⅣA期，EGFR19外显子缺失，ECOG1分，无靶向治疗禁忌症，根据2024版CSCO非小细胞肺癌诊疗指南，一线推荐奥希替尼靶向治疗（Ⅰ级推荐）”。诊疗计划需与入院记录对应，突出入院后24~48小时内需完成的核心检查与治疗安排。3.2日常病程记录日常病程记录需按要求的时限书写，内容需重点关注以下方面：（1）症状与体征变化：动态记录肿瘤相关症状的变化，如疼痛NRS评分变化、咳嗽咳痰情况、咯血是否停止、进食情况、体重变化等，新出现的症状需详细记录诱因、时间、程度，分析是否与肿瘤进展、治疗不良反应相关，如“患者今日出现轻度腹泻，每日3次，无腹痛、脓血便，考虑奥希替尼靶向治疗相关不良反应（CTCAE1级），予蒙脱石散对症处理”。（2）治疗实施情况：记录当日实施的抗肿瘤治疗措施，包括药物名称、剂量、给药途径、输注时间、预处理措施、治疗过程中的生命体征变化、有无即时不良反应。化疗患者需记录体表面积计算依据、药物剂量调整原因；免疫治疗患者需记录输注反应监测情况；放疗患者需记录当日放疗剂量、次数、有无放疗相关不良反应。（3）不良反应处置记录：所有治疗相关不良反应需按CTCAE5.0标准明确分级，记录发生时间、临床表现、处理措施、转归情况，如“化疗后第5天复查血常规：白细胞2.1×10^9/L，中性粒细胞1.0×10^9/L，血小板120×10^9/L，考虑化疗后骨髓抑制Ⅱ度，予重组人粒细胞刺激因子150μg皮下注射qd升白治疗，3天后复查血常规恢复正常”。（4）检查结果解读与疗效评估：对新出具的检查结果需及时分析，肿瘤标志物、影像学检查结果需与既往结果对比，疗效评价采用RECIST1.1标准（血液肿瘤采用相应疗效评价标准），明确记录完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）或进展（PD），并分析疗效变化对治疗方案的影响，如“今日复查胸部增强CT，与2个月前（2024年3月10日）对比：右肺上叶病灶由3.2cm缩小至1.7cm，纵隔淋巴结由1.5cm缩小至0.7cm，胸腔积液完全吸收，疗效评价为部分缓解（PR，RECIST1.1），继续予原方案靶向治疗”。（5）知情同意与沟通记录：所有重要诊疗决策（如肿瘤活检、化疗、靶向/免疫治疗、放疗、手术、有创操作、临床试验入组、更改治疗方案、病情告知等）均需记录与患者及家属的沟通时间、沟通内容、患方意见，确认已签署相应知情同意书。对于病情危重、预后不良的患者，需多次记录病情告知情况及患方态度。（6）多学科会诊（MDT）记录：肿瘤患者的MDT讨论需在病程中专门记录，包括讨论时间、地点、参与科室及人员职称、讨论目的、各科室医师的具体意见、讨论结论、后续诊疗安排，不得仅记录“经MDT讨论同意目前方案”等模糊表述，需体现多学科诊疗的分析过程。3.3上级医师查房记录上级医师查房记录需如实记录上级医师的诊疗思路与指导意见，避免仅记录“同意目前诊断治疗”等空话。肿瘤患者上级医师查房需重点包含以下内容：（1）诊断与分期的审核意见：对病理诊断、分子病理结果、TNM分期的准确性进行评估，指出是否需要进一步完善检查明确诊断或分期。（2）治疗方案的制定与调整：结合患者病情、指南依据、药物可及性、患者经济状况等因素，明确治疗方案选择的理由，对治疗过程中的不良反应处置、剂量调整、方案更换给出具体指导意见，如“王主任医师查房指示：患者右肺上叶腺癌术后pN2期，术后辅助化疗4周期后，需行术后辅助放疗，靶区包括右肺门+纵隔淋巴结引流区，处方剂量60Gy/30f，同步予每周紫杉醇增敏化疗，注意监测放射性食管炎、放射性肺炎等不良反应，已告知患者及家属放疗相关风险，签署知情同意书后开始执行”。（3）预后评估与患者管理：评估患者的预后情况，提出随访管理要求，对合并症的控制、营养支持、心理干预等给出指导意见。（4）教学查房需适当记录相关疾病的诊疗进展、指南更新要点，但需简明扼要，避免脱离患者实际病情。3.4其他病程记录交班记录、接班记录、转科记录、阶段小结等病程记录，需重点梳理患者的肿瘤诊断、分期、既往治疗史、当前治疗方案、疗效、不良反应、存在的问题及下一步诊疗建议，确保诊疗连续性，避免接班或转科后遗漏重要诊疗信息。4.出院记录书写规范出院记录是患者住院诊疗的总结，也是后续随访与就诊的重要依据，需在出院后24小时内完成，内容需准确、完整、易懂，除常规内容外，肿瘤患者出院记录需重点完善以下部分：4.1诊断部分出院诊断需与住院期间最终确认的诊断一致，肿瘤诊断需包含解剖部位、病理类型、分化程度、分期、分子分型、并发症等全部要素，不得简化。4.2诊疗经过部分诊疗经过需高度概括住院期间的核心诊疗内容：①入院时的病情、诊断；②住院期间完成的重要检查及结果（如病理会诊、基因检测、分期检查的核心结论）；③实施的抗肿瘤治疗措施（药物名称、剂量、周期数、放疗剂量及次数、手术方式等）；④疗效评价结果；⑤不良反应发生情况及转归；⑥出院时的病情状态。4.3出院医嘱部分出院医嘱需具体、可执行，避免模糊表述，需包含以下内容：（1）休息与营养指导：明确休息强度、饮食注意事项、营养支持方案，针对治疗不良反应给出饮食调整建议。（2）用药指导：详细列出所有出院带药的名称、剂量、用法、疗程，重点说明抗肿瘤药物的服用时间、注意事项、常见不良反应及应对措施，强调不得自行调整剂量或停药。（3）复查要求：明确复查的时间节点、复查项目（如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、影像学检查等），注明出现哪些异常情况需及时就诊（如发热≥38.5℃、剧烈腹泻、咯血、剧烈疼痛、意识障碍等）。（4）后续治疗安排：明确下次抗肿瘤治疗的时间、地点、需提前完善的检查，如需转外院治疗或门诊随访，需明确告知。（5）随访方式：提供科室随访电话、随访时间节点，确保患者出院后能够得到连续的医疗指导。5.肿瘤特殊诊疗记录规范5.1抗肿瘤药物治疗记录所有抗肿瘤药物（化疗、靶向、免疫、内分泌治疗等）均需在首次使用前在病程中专门记录治疗方案，包括方案名称、药物组成、剂量计算依据（体表面积、肌酐清除率、AUC值等）、给药途径、周期、预处理方案、适应症、禁忌症、知情同意情况。每周期治疗完成后需记录治疗实施情况、不良反应、疗效评估（如为复查后）。对于口服靶向/内分泌治疗患者，需在病程中记录用药依从性、不良反应监测情况。5.2癌痛规范化治疗记录癌痛患者需建立专门的疼痛评估记录，入院时完成首次疼痛评估，内容包括疼痛部位、性质、发作规律、NRS评分、诱发与缓解因素、既往止痛用药史、疗效及不良反应。止痛药物剂量滴定期间需每1~4小时评估一次疼痛评分及不良反应，滴定稳定后每日至少评估1次，爆发痛需随时记录。记录内容包括止痛药物名称、剂量、给药途径、给药时间、用药后疼痛评分、不良反应、剂量调整原因。癌痛治疗需符合WHO三阶梯止痛原则，病历中需体现个体化滴定、不良反应预防（如便秘预防）、患者教育等内容。5.3放射治疗记录放疗患者的病程记录需涵盖放疗前评估、定位与靶区勾画、计划验证、放疗实施、不良反应监测、疗效评估等全流程：①放疗前需记录放疗指征、放疗目的、靶区范围、处方剂量、分割方式、知情同意情况；②定位与计划阶段需记录定位时间、定位方式、靶区勾画与计划设计的核心参数、计划验证结果；③放疗实施期间每周至少记录1次放疗进度（已完成剂量/次数）、患者症状变化、放疗相关不良反应（分级、处置措施）；④放疗结束时需记录总放疗剂量、总次数、疗效初步评估、后续随访计划。5.4肿瘤有创操作记录肿瘤相关有创操作（穿刺活检、胸腔/腹腔/心包穿刺、骨穿、腰穿、内镜下活检等）除满足通用操作记录要求外，需重点记录标本的类型、数量、处理方式