中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南2025

中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南20251流行病学与疾病负担我国成年人未破裂颅内动脉瘤（unrupturedintracranialaneurysm,UIA）的疾病负担已居脑血管疾病前列，基于2024年国家神经系统疾病临床医学研究中心覆盖全国12省（市）32476例18~80岁社区人群的头颅MRA筛查数据，UIA粗患病率为3.56%，标化患病率为3.29%，其中女性患病率（4.12%）显著高于男性（2.87%），高发年龄集中在50~69岁（占全部UIA患者的61.8%）。部位分布上，前循环动脉瘤占85.7%，依次为颈内动脉海绵窦段（22.1%）、后交通动脉（18.7%）、大脑中动脉（15.3%）、前交通动脉（12.4%）、颈内动脉床突上段（9.8%）；后循环动脉瘤占14.3%，依次为基底动脉顶端（4.2%）、小脑后下动脉（3.1%）、椎动脉颅内段（2.8%）。大小分布上，直径<5mm的小型动脉瘤占78.2%，5~9mm的中型动脉瘤占16.7%，10~24mm的大型动脉瘤占4.3%，≥25mm的巨大型动脉瘤占0.8%。UIA的核心危害为破裂导致的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,aSAH），我国每年新发aSAH约18~22万例，其中85%由颅内动脉瘤破裂所致。aSAH发病后30天病死率为30%~40%，存活患者中约30%遗留中重度神经功能障碍，给家庭及社会带来沉重的经济与照护负担。由于UIA破裂前多无特异性症状，约70%的aSAH患者发病前未发现动脉瘤，因此规范UIA的筛查、风险分层与全流程管理是降低aSAH疾病负担的核心举措。2诊断与评估2.1临床表现绝大多数UIA无明显临床症状，多因头痛、头晕等非特异性症状行头颅影像学检查或健康体检时偶然发现。少数体积较大的动脉瘤可因占位效应出现相应表现：海绵窦段动脉瘤可压迫动眼神经、三叉神经，出现复视、上睑下垂、面部感觉减退；后交通动脉瘤压迫动眼神经可出现瞳孔散大、眼球活动障碍；基底动脉顶端或脑干周围动脉瘤可压迫脑干、颅神经，出现肢体无力、构音障碍、吞咽困难等。部分合并血栓的动脉瘤可因血栓脱落导致缺血性卒中，表现为一过性黑朦、偏瘫、失语等。2.2影像学评估2.2.1数字减影血管造影（DSA）为UIA诊断的金标准，空间分辨率达0.1mm，可清晰显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈宽度、载瘤动脉走行、侧支循环及穿支血管分布，对直径<2mm的微型动脉瘤、动脉瘤子瘤、瘤颈细微结构的显示优于无创影像学检查。但DSA为有创检查，围手术期总体并发症发生率为0.5%~1.0%，包括穿刺点血肿、血管夹层、血栓栓塞、造影剂肾病等，不推荐作为UIA的一线筛查手段，仅用于无创检查无法明确诊断、术前精准评估或随访可疑残留复发的情况。2.2.2CT血管成像（CTA）为无创检查，扫描速度快，空间分辨率较高，对直径≥3mmUIA的诊断敏感度为85%~95%，特异度为90%~97%，可作为UIA初筛、随访的常用手段。CTA可清晰显示动脉瘤壁钙化、瘤周血肿及颅底骨性结构，对开颅夹闭术后的随访评估价值优于MRA。缺点为存在电离辐射，需使用碘造影剂，碘过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）患者禁用。2.2.3磁共振血管成像（MRA）包括时间飞跃法MRA（TOF-MRA）和对比增强MRA（CE-MRA），无电离辐射，无需碘造影剂，对直径≥3mmUIA的诊断敏感度为80%~92%，特异度为85%~95%，适用于UIA初筛及长期随访。3.0T及以上场强的TOF-MRA对小型动脉瘤的显示准确率较1.5T提升20%以上；CE-MRA对血流缓慢的大型/巨大型动脉瘤、后循环动脉瘤的显示效果优于TOF-MRA。2.2.4高分辨率血管壁成像（HR-VWI）可清晰显示动脉瘤壁的厚度、强化程度、炎性反应及溃疡样凸起，是UIA风险评估的重要补充手段。国内多中心队列研究显示，动脉瘤壁局灶性或弥漫性强化与动脉瘤生长、破裂风险显著相关，HR-VWI联合传统形态学评估可将UIA破裂风险预测准确率提升15%~20%。推荐对中危及以上风险的UIA患者常规行HR-VWI检查，进一步细化风险分层。2.3临床评估2.3.1病史采集重点询问有无头痛、视力下降、复视、肢体无力、面部麻木等症状，有无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒等危险因素，有无颅内动脉瘤或aSAH家族史，有无常染色体显性遗传性多囊肾、马凡综合征、神经纤维瘤病等遗传性疾病史，有无头部外伤、颅内感染史，有无长期抗凝、抗血小板药物服用史。2.3.2体格检查与实验室检查完善神经系统专科查体，重点评估意识、瞳孔、颅神经、运动、感觉、共济功能及脑膜刺激征。实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸等，合并心脑血管疾病者完善心电图、心脏超声、颈动脉超声等评估全身情况，为后续治疗方案选择提供依据。3破裂风险分层3.1风险影响因素3.1.1动脉瘤相关因素①大小：为预测破裂风险的核心因素。国内多中心队列研究显示，直径<5mmUIA年破裂率为0.08%~0.15%，5~9mm为0.32%~0.61%，10~24mm为1.47%~2.93%，≥25mm为4.8%~9.2%。②部位：后循环动脉瘤、前交通动脉瘤、后交通动脉瘤的破裂风险显著高于其他部位，其中后循环动脉瘤破裂风险是颈内动脉海绵窦段动脉瘤的8~10倍，前交通、后交通动脉瘤破裂风险是颈内动脉海绵窦段的3~5倍。③形态：不规则形动脉瘤（分叶状、有子瘤、瘤壁局部凸起）的破裂风险是规则形动脉瘤的2~4倍；瘤颈宽度>4mm、瘤体/瘤颈比<1.5的宽颈动脉瘤破裂风险较窄颈动脉瘤升高30%~50%。④动脉瘤壁特征：HR-VWI显示瘤壁强化、壁厚度不均匀、溃疡样凸起均提示破裂风险升高，其中瘤壁明显强化的UIA年生长率及破裂率是无强化者的3.2倍。⑤生长速度：随访过程中动脉瘤直径增大≥2mm或形态出现改变，提示破裂风险显著升高，年生长率>10%的动脉瘤年破裂率可达5%以上。3.1.2患者相关因素①年龄：<50岁患者的UIA破裂风险高于≥50岁患者，年轻患者预期寿命更长，累积破裂风险更高。②性别：女性UIA患病率高于男性，但绝经前女性破裂风险与男性无显著差异，绝经后女性破裂风险较男性升高20%~30%，可能与雌激素水平下降相关。③高血压：未控制的高血压是UIA破裂的独立危险因素，收缩压每升高10mmHg，UIA破裂风险升高15%~20%，长期血压波动幅度>20mmHg的患者破裂风险是血压平稳者的1.8倍。④吸烟：吸烟可使UIA破裂风险升高2~3倍，且吸烟量与破裂风险呈正相关，戒烟后破裂风险逐渐下降，戒烟5年以上者破裂风险接近从不吸烟者。⑤酗酒：长期大量饮酒（每日酒精摄入量>60g）可使UIA破裂风险升高1.5~2倍。⑥既往aSAH病史：曾因其他动脉瘤破裂导致aSAH的患者，剩余UIA的破裂风险是普通UIA患者的3~5倍。3.1.3家族与遗传因素一级亲属中有2例及以上确诊颅内动脉瘤或aSAH的人群，UIA患病率为10%~15%，破裂风险是普通人群的4~6倍。常染色体显性遗传性多囊肾患者UIA患病率为12%~20%，破裂风险是普通人群的2~3倍。3.2风险分层模型推荐采用中国UIA风险评分（ChinaUIARiskScore,CUIA-RS）进行分层，该模型基于国家卒中登记库12876例UIA患者的长期随访数据构建，更符合中国人群特征。模型纳入7项独立预测因素，总分0~18分，分为4个风险层级：评估因素赋值标准年龄<50岁1分绝经后女性1分未控制高血压（收缩压≥140mmHg）2分动脉瘤部位：后交通/前交通/后循环3分动脉瘤大小：5~9mm/10~24mm/≥25mm2分/4分/6分（按最高值计）动脉瘤形态不规则3分HR-VWI显示瘤壁强化2分低危：0~2分，年破裂率<0.1%，累积10年破裂率<1%中危：3~6分，年破裂率0.1%~0.5%，累积10年破裂率1%~5%高危：7~11分，年破裂率0.5%~2%，累积10年破裂率5%~20%极高危：≥12分，年破裂率>2%，累积10年破裂率>20%注：未行HR-VWI检查的患者，瘤壁强化项按0分计算，风险分层需结合临床情况适当上调1个层级；随访过程中发现动脉瘤生长（直径增大≥2mm或形态改变）的患者，直接归为极高危。4管理策略4.1保守治疗4.1.1适应症①低危UIA患者（Ⅰ级推荐，A级证据）；②中危UIA患者，全身情况差不能耐受手术或拒绝有创治疗者（Ⅱ级推荐，B级证据）；③高龄（≥80岁）、预期寿命<5年的中高危患者（Ⅱ级推荐，C级证据）。4.1.2危险因素控制①血压管理：所有UIA患者均应定期监测血压，合并高血压者需严格达标。普通UIA患者血压控制目标为<130/80mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）；合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD3~4期）者控制目标为<125/75mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。优先选择长效降压药物，如钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），避免血压大幅波动。②吸烟与饮酒管理：所有UIA患者均应完全戒烟，避免二手烟暴露（Ⅰ级推荐，A级证据），可给予尼古丁替代疗法、伐尼克兰等药物辅助戒烟。建议限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，优先推荐完全戒酒（Ⅱ级推荐，B级证据）。③生活方式调整：避免剧烈运动、情绪激动、熬夜、过度劳累，保持大便通畅，避免用力排便（Ⅱ级推荐，C级证据）。饮食以低盐、低脂、高纤维为主，控制体重，适当进行中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每周3~5次，每次30分钟（Ⅱ级推荐，C级证据）。4.1.3药物治疗①他汀类药物：合并动脉粥样硬化的小型UIA（<5mm）患者，推荐服用中等强度他汀（阿托伐他汀10~20mg/天、瑞舒伐他汀5~10mg/天），可降低动脉瘤生长率及破裂风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。2024年国内多中心RCT研究显示，阿托伐他汀20mg/天可使小型UIA的年生长率降低32%，破裂风险降低28%，用药期间需定期监测肝功能、肌酶。②抗血小板药物：因缺血性心脑血管疾病需长期服用低剂量阿司匹林（100mg/天）的UIA患者，阿司匹林不增加UIA破裂风险，可继续服用（Ⅰ级推荐，A级证据）。无抗血小板指征的UIA患者，不推荐常规服用阿司匹林预防动脉瘤破裂（Ⅲ级推荐，B级证据）。③抗凝药物：合并心房颤动、肺栓塞等需长期抗凝的UIA患者，需充分权衡血栓栓塞风险与动脉瘤破裂风险。低危UIA患者可正常服用抗凝药物（Ⅱ级推荐，B级证据）；高危及以上患者建议先评估是否可行动脉瘤干预，若无法干预，需在严密监测下使用抗凝药物，优先选择新型口服抗凝药（Ⅱ级推荐，C级证据）。4.2介入治疗4.2.1适应症①极高危UIA患者（Ⅰ级推荐，A级证据）；②高危UIA患者，无手术禁忌症者（Ⅰ级推荐，B级证据）；③中危UIA患者合并以下情况之一者可考虑介入治疗：患者及家属有强烈治疗意愿、随访发现动脉瘤生长、既往有aSAH病史、有动脉瘤家族史（Ⅱ级推荐，B级证据）；④低危UIA患者不推荐常规介入治疗（Ⅲ级推荐，A级证据）。4.2.2治疗方式及选择①单纯弹簧圈栓塞术：适用于瘤颈<4mm、瘤体/瘤颈比≥2的窄颈小型UIA，尤其是前循环动脉瘤（Ⅰ级推荐，A级证据）。操作简单，无需植入支架，术后无需长期双联抗血小板，围手术期并发症发生率2%~3%，动脉瘤完全闭塞率70%~80%，远期复发率10%~15%。②支架辅助弹簧圈栓塞术（SAC）：适用于瘤颈≥4mm或瘤体/瘤颈比<2的宽颈UIA，以及部分形态不规则的小型动脉瘤（Ⅰ级推荐，A级证据）。可提高动脉瘤栓塞密度，降低复发率，完全闭塞率80%~90%，围手术期血栓栓塞并发症发生率3%~5%，远期复发率5%~10%，术后需双联抗血小板6个月，之后终身单抗。③血流导向装置（FD）植入术：适用于大型、巨大型宽颈UIA，以及颈内动脉海绵窦段、床突上段的囊状、梭形动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）。通过改变载瘤动脉血流方向促进动脉瘤内血栓形成及瘤壁重构，1年完全闭塞率75%~85%，5年完全闭塞率可达90%以上，围手术期并发症发生率4%~6%，其中颅内出血发生率1%~2%，脑缺血发生率2%~3%。④瘤腔内扰流装置植入术：适用于中等大小的宽颈UIA，尤其是瘤颈>4mm、不适合单纯弹簧圈栓塞且不愿接受FD治疗的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。通过植入瘤腔内的网状结构干扰血流、促进血栓形成，围手术期并发症发生率3%~4%，完全闭塞率70%~80%，术后抗血小板方案同SAC。⑤覆膜支架植入术：适用于颈内动脉海绵窦段、椎动脉颅内段的动脉瘤，尤其是合并动脉夹层、假性动脉瘤的患者（Ⅱ级推荐，C级证据）。可直接隔绝动脉瘤，完全闭塞率85%~95%，但可能覆盖载瘤动脉分支导致缺血并发症，围手术期并发症发生率5%~7%。4.2.3围手术期管理①抗血小板管理：行SAC、FD、扰流装置及覆膜支架治疗的患者，术前常规服用双联抗血小板药物（阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天）3~5天，或术前6~24小时给予负荷剂量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）（Ⅰ级推荐，B级证据）。推荐术前常规行CYP2C19基因多态性检测，氯吡格雷慢代谢型患者替换为替格瑞洛90mgbid（Ⅰ级推荐，B级证据）。术后双联抗血小板时长：SAC及扰流装置术后6个月，FD及覆膜支架术后至少6个月，之后终身服用阿司匹林100mg/天（Ⅰ级推荐，B级证据）。②血压管理：围手术期严格控制血压，收缩压维持在120~140mmHg，避免血压过高导致动脉瘤破裂或血压过低导致脑灌注不足（Ⅰ级推荐，C级证据）。③造影剂肾病预防：术前评估肾功能，肾功能不全患者选用等渗造影剂，减少造影剂用量，术前术后充分水化（Ⅱ级推荐，B级证据）。4.3开颅手术治疗4.3.1适应症①极高危、高危UIA患者，不适合介入治疗或介入治疗困难者（Ⅰ级推荐，B级证据）；②合并动脉瘤占位效应明显、需解除压迫的患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；③年轻患者（<40岁）的大脑中动脉瘤、前交通动脉瘤，预期寿命长，夹闭术远期复发率低，可优先考虑（Ⅱ级推荐，B级证据）；④介入治疗后复发、残留的动脉瘤（Ⅱ级推荐，C级证据）。4.3.2手术方式及选择①动脉瘤夹闭术：为最常用的开颅手术方式，适用于大多数部位的囊状动脉瘤，尤其是前循环动脉瘤（Ⅰ级推荐，A级证据）。可直接夹闭瘤颈，完全闭塞率可达90%~95%，远期复发率2%~5%，围手术期并发症发生率3%~7%，包括脑梗死、颅神经损伤、脑脊液漏、颅内感染等。对于大脑中动脉动脉瘤，夹闭术的完全闭塞率及长期预后优于介入治疗，可作为首选。②动脉瘤包裹术：适用于瘤颈宽、瘤壁薄、无法直接夹闭且不适合介入治疗的动脉瘤，如海绵窦段巨大动脉瘤、梭形动脉瘤（Ⅱ级推荐，C级证据）。通过自体筋膜、人工补片等包裹动脉瘤壁降低破裂风险，但完全闭塞率低，仅能使破裂风险降低40%~50%。③动脉瘤孤立术+血管搭桥术：适用于大型、巨大型梭形动脉瘤、夹层动脉瘤，无法直接夹闭或介入治疗且需牺牲载瘤动脉的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。根据搭桥部位分为颅外-颅内搭桥、颅内-颅内搭桥，围手术期并发症发生率8%~12%，包括搭桥血管闭塞、脑梗死、颅内出血等，需由经验丰富的血管搭桥团队完成。4.3.3围手术期管理术前控制血压在130/80mmHg以下，术中维持收缩压在110~130mmHg，临时阻断载瘤动脉时可适当提升血压保证脑灌注，术后收缩压控制在120~140mmHg，防止脑出血（Ⅰ级推荐，C级证据）。术中推荐使用神经电生理监测（体感诱发电位、运动诱发电位），实时评估脑灌注情况，降低脑梗死发生率（Ⅱ级推荐，B级证据）。术后常规应用脱水药物降颅压，预防癫痫发作，密切监测脑脊液漏、颅内感染等并发症，及时处理（Ⅰ级推荐，C级证据）。5随访管理5.1保守治疗患者的随访随访核心目的为监测动脉瘤大小、形态变化，及时发现生长或破裂先兆。随访频率及方式：①低危患者：确诊后12个月首次随访，采用MRA或CTA检查，若无变化，之后每2~3年随访1次，长期随访至75岁（Ⅰ级推荐，B级证据）；②中危患者：确诊后6~12个月首次随访，采用MRA/CTA联合HR-VWI检查，若无变化，之后每年随访1次，连续3年无变化后每2年随访1次（Ⅰ级推荐，B级证据）；③高危/极高危患者：选择保守治疗者，确诊后3~6个月首次随访，采用MRA/CTA联合HR-VWI检查，若无变化，之后每6个月随访1次，连续2年无变化后每年随访1次（Ⅱ级推荐，C级证据）。随访内容除影像学检查外，还需评估血压控制、吸烟饮酒、药物服用及不良反应情况，强化健康宣教。若随访发现动脉瘤直径增大≥2mm或形态改变，需重新评估风险分层，及时调整治疗方案。5.2治疗后患者的随访5.2.1介入治疗后随访①单纯弹簧圈栓塞术后：术后6个月首次随访（DSA或MRA/CTA），12个月第二次随访，若无残留或复发，之后每2~3年随访1次，至少随访10年（Ⅰ级推荐，B级证据）；②支架辅助弹簧圈栓塞、瘤腔内扰流装置术后：术后6个月首次随访（推荐DSA），12个月第二次随访，24个月第三次随访，若无残留或复发，之后每3年随访1次（Ⅰ级推荐，B级证据）；③血流导向装置、覆膜支架术后：术后6个月首次随访（DSA），12个月第二次随访，24个月第三次随访，5年第四次随访，若无残留或复发，之后每5年随访1次。1年后的随访可采用3.0T及以上CE-MRA替代DSA，怀疑残留或复发时需进一步行DSA检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。5.2.2开颅夹闭术后随访术后12个月首次随访（CTA或MRA），若无残留或复发，之后每3~5年随访1次，至少随访10年。术后出现新发症状需及时复查（Ⅰ级推荐，B级证据）。动脉瘤残留患者需根据残留大小及形态缩短随访间隔，必要时再次治疗。6特殊人群管理6.1家族性颅内动脉瘤人群一级亲属中有2例及以上确诊颅内动脉瘤或aSAH的人群，推荐从30岁开始进行UIA筛查，首选3.0TTOF-MRA，每5年筛查1次，直至65岁（Ⅰ级推荐，B级证据）。筛查发现UIA者，风险分层较普通人群上调1个层级，治疗指征可适当放宽。6.2常染色体显性遗传性多囊肾患者推荐从20岁开始进行UIA筛查，首选MRA，每3~5年筛查1次，直至65岁（Ⅰ级推荐，B级证据）。合并高血压的患者需严格控制血压在125/75mmHg以下，降低破裂风险。6.3儿童UIA患者儿童UI