中国热射病诊断与治疗指南(2025版)

中国热射病诊断与治疗指南(2025版)热射病是高温高湿环境下机体体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭，导致核心体温升高（常≥40℃）、中枢神经系统功能异常、多器官功能损伤的致命性急症，为中暑最严重的病理类型，临床分为劳力型热射病（exertionalheatstroke,EHS）与经典型热射病（classicheatstroke,CHS）两类，前者多见于剧烈运动或重体力劳动的健康青壮年，后者多见于老年、孕产妇、慢性基础疾病患者等体温调节能力较弱的人群。2022—2024年全国热射病监测网络（覆盖31个省区市共217家监测点医院）数据显示，我国年报告热射病病例数从2022年的11296例增长至2024年的13472例，年平均增长率9.1%；病例病死率从2022年的21.3%下降至2024年的17.8%，但危重型病例病死率仍达42.7%。人群分布中，劳力型热射病占62.3%，18—50岁男性占比91.4%，职业分布前三位为建筑工人（34.7%）、快递外卖从业人员（21.2%）、专业运动员及军事训练人员（10.5%）；经典型热射病占37.7%，65岁以上老年人占72.6%，78.2%的病例发生于通风不良的居家环境，合并高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病者占比达83.1%。时间分布上，83.5%的病例发生于7—8月，当日最高气温≥35℃时病例数较气温＜35℃时升高5.7倍，相对湿度＞70%时病例风险进一步升高2.3倍。发病机制涉及四大核心环节：一是体温过高直接损伤，核心体温＞42℃时可直接导致细胞蛋白质变性、细胞膜通透性增加，引发神经细胞、心肌细胞、肝细胞等实质细胞坏死；二是炎症因子风暴，热损伤激活固有免疫系统，促使巨噬细胞、中性粒细胞释放大量促炎因子，国内多中心队列研究证实，热射病患者入院时血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平与序贯器官衰竭评分（SOFA）呈正相关（r=0.78，P<0.001），IL-6＞1000pg/ml的患者90天病死率为IL-6＜100pg/ml患者的4.2倍；三是肠道屏障功能损伤，热应激导致肠道黏膜缺血缺氧，紧密连接蛋白破坏，肠道菌群及内毒素易位入血，约63.4%的重症热射病患者血浆内毒素水平较健康人升高3—7倍，进一步放大全身炎症反应；四是线粒体功能障碍，高温抑制线粒体呼吸链复合物活性，导致能量代谢紊乱，活性氧大量生成，加重细胞凋亡与器官损伤。早期预警2025版指南首次推出中国热射病早期预警评分（ChineseHeatStrokeEarlyWarningScore,CHEWS），适用于高温暴露人群的早期筛查与风险分层。评分维度及赋值如下：核心体温（38.5—39.4℃2分，≥39.5℃3分）、心率（120—139次/分1分，≥140次/分2分）、意识状态（烦躁/嗜睡1分，谵妄/昏迷/抽搐3分）、肌酸激酶（500—1999U/L1分，≥2000U/L2分）、C反应蛋白（10—49.9mg/L1分，≥50mg/L2分），总分范围0—11分。评分≥4分提示热射病高危，需立即启动降温干预，该评分在国内人群中的诊断灵敏度为89.2%，特异度为82.7%，阳性预测值为76.3%。诊断标准疑似诊断有明确的高温高湿环境暴露史（劳力型暴露包括重体力劳动、剧烈运动等，经典型暴露包括高温天气居家、密闭环境停留等），出现体温升高（腋温≥38.5℃）伴头晕、头痛、乏力、大汗或无汗、恶心、呕吐等症状，经阴凉处休息、降温及补液治疗30分钟症状无明显缓解。临床诊断满足以下全部3项：①高温高湿环境暴露史；②核心体温（直肠温/食道温/膀胱温）≥40℃；③中枢神经系统功能障碍，表现为谵妄、昏迷、抽搐、精神行为异常、共济失调等任意1项，伴或不伴皮肤灼热、无汗。确诊诊断在临床诊断基础上，合并以下任意1项器官功能损伤：①急性肾损伤（符合KDIGO2期及以上标准，即血肌酐较基线升高2—3倍，或尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时以上）；②横纹肌溶解（肌酸激酶＞5000U/L，伴或不伴肌红蛋白尿）；③凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞1.5，或活化部分凝血活酶时间APTT＞60s，伴或不伴出血）；④急性肝损伤（谷丙转氨酶ALT＞3倍正常值上限，伴总胆红素＞34.2μmol/L）；⑤急性呼吸窘迫综合征（符合柏林定义，即氧合指数PaO₂/FiO₂≤300mmHg，且不能完全由心功能不全解释）；⑥急性心功能损伤（肌钙蛋白I/T升高超过第99百分位值，伴左心室射血分数＜50%或心力衰竭表现）。病情分层根据核心体温、意识状态及器官损伤数量分为3级：①轻型：核心体温39—39.9℃，意识清楚，无器官功能损伤；②重型：核心体温≥40℃，伴意识障碍，存在1—2个器官功能损伤；③危重型：核心体温≥41℃，或存在3个及以上器官功能损伤，或合并弥散性血管内凝血（DIC）、感染性休克。鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①中枢神经系统感染：包括流行性乙型脑炎、细菌性脑膜炎等，多有发热、头痛、脑膜刺激征，脑脊液检查可见白细胞升高、病原体检测阳性，无明确高温暴露史；②抗胆碱能药物中毒：有阿托品、东莨菪碱等药物服用史，表现为皮肤干燥、瞳孔扩大、心动过速、尿潴留，血药浓度检测可明确诊断；③癫痫持续状态：有癫痫病史，脑电图可见痫样放电，无高温暴露史，发作后体温升高多为一过性；④恶性高热：有吸入麻醉药或琥珀胆碱等药物接触史，多有家族遗传史，表现为突发肌肉强直、体温快速升高、肌酸激酶显著升高；⑤甲状腺危象：有甲状腺功能亢进病史，伴突眼、甲状腺肿大，血清甲状腺激素水平显著升高，促甲状腺激素降低。治疗原则热射病治疗遵循“快速降温、器官支持、防治并发症”的核心原则，其中快速降温是降低病死率的关键，指南明确“黄金半小时”救治目标：发病后30分钟内将核心体温降至39℃以下，2小时内降至38.5℃以下。国内多中心研究数据显示，30分钟内达标者90天病死率为7.2%，30—60分钟达标者为18.9%，超过60分钟达标者升至33.4%。现场急救①脱离环境：迅速将患者转移至阴凉通风处或有空调的室内，去除全部衣物，抬高下肢15°—30°；②快速降温：劳力型热射病患者首选冷水浸浴法，将患者颈部以下浸入2—10℃冷水中，持续监测核心体温，避免头部淹没，老年、体弱及合并基础疾病的经典型患者首选蒸发降温法，用20—25℃温水喷洒全身，配合风扇持续吹风，同时在颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋；③气道管理：意识障碍患者取侧卧位，清除口腔及鼻腔分泌物，防止误吸，血氧饱和度＜94%时予鼻导管或面罩吸氧；④补液支持：清醒患者可口服含电解质的清凉饮料，昏迷患者禁止经口补液；⑤转运救治：尽快联系急救人员转运至有热射病救治能力的医疗机构，转运途中持续降温，每10分钟监测1次核心体温、血压、心率、意识状态。急诊救治①快速评估：接诊后10分钟内完成核心体温（直肠温为金标准，首选）、生命体征、血气分析、肌酸激酶、肝肾功能、凝血功能、心电图、头颅CT检查，明确诊断及病情分层；②强化降温：核心体温≥40℃者启动急诊强化降温方案，推荐优先使用血管内低温治疗（证据等级1B）：经中心静脉输注4℃复方氯化钠溶液，速度为1000ml/30min，或置入血管内降温导管进行温度调控，联合体外降温措施，确保30分钟内核心体温降至39℃以下；③气道保护：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分、出现呼吸衰竭或误吸风险高的患者，立即行气管插管机械通气，维持血氧饱和度94%—98%；④液体复苏：劳力型热射病患者第1小时输注晶体液（复方氯化钠、乳酸林格液）1000—1500ml，24小时总补液量4000—6000ml，避免单纯输注葡萄糖溶液；经典型患者第1小时补液500—1000ml，24小时总补液量2000—3000ml，通过床旁超声、中心静脉压（CVP）、每小时尿量评估容量反应性，防止容量过负荷诱发肺水肿；⑤并发症初步处理：横纹肌溶解患者予水化联合碱化尿液（5%碳酸氢钠100—150ml静滴），维持尿量1—2ml/kg/h、尿pH≥6.5；凝血功能异常且无出血者，早期予低分子肝素4000—6000IU/d皮下注射，预防DIC。重症监护治疗①目标温度管理：核心体温降至38.5℃后，启动亚低温治疗，维持核心体温32—34℃持续24小时，之后以每小时0.25—0.5℃的速度缓慢复温，复温过程中避免体温反跳超过38.5℃，如出现反跳需立即恢复降温措施；②循环管理：充分液体复苏后仍存在低血压（平均动脉压MAP＜65mmHg）者，首选去甲肾上腺素作为血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；合并心功能不全者，联合使用多巴酚丁胺或米力农增强心肌收缩力；有条件的单位行脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）或床旁超声评估血流动力学状态；③血液净化治疗：指南明确早期启动血液净化的5项指征：a.急性肾损伤KDIGO2期及以上；b.肌酸激酶＞10000U/L且持续升高；c.严重电解质紊乱（血钾＞6.5mmol/L、血钠＞160mmol/L）；d.难治性高热（核心体温≥41℃，规范降温治疗2小时无下降）；e.多器官功能衰竭。优先选择持续肾脏替代治疗（CRRT），治疗剂量为30—40ml/kg/min；合并严重炎症因子风暴（IL-6＞1000pg/ml）者，可联合血浆置换或血液灌流；④营养支持：发病后24—48小时内启动肠内营养，优先选择短肽型制剂，合并胃肠功能障碍（如麻痹性肠梗阻、消化道出血）者，联合肠外营养，维持每日热量25—30kcal/kg、蛋白质1.2—1.5g/kg。常见并发症管理①中枢神经系统损伤：昏迷患者常规监测颅内压，维持颅内压＜20mmHg、脑灌注压60—70mmHg；颅内压升高者予甘露醇0.25—0.5g/kg快速静滴，每6—8小时1次，联合丙泊酚+瑞芬太尼镇静镇痛；癫痫发作者首选丙戊酸钠静脉泵入，难治性癫痫可予左乙拉西坦联合亚低温治疗；②凝血功能障碍：维持血小板≥50×10⁹/L，有活动性出血或血小板＜20×10⁹/L时输注血小板；INR＞1.5时输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；确诊DIC者予普通肝素或低分子肝素抗凝，剂量根据凝血功能调整，除非合并致命性出血，否则不推荐常规使用氨甲环酸等抗纤溶药物；③急性肝损伤：谷丙转氨酶＞10倍正常值上限或合并肝性脑病者，予人工肝血浆置换治疗，避免使用对肝脏有损伤的药物，维持肝脏灌注；④急性呼吸窘迫综合征：采用肺保护性通气策略，潮气量6—8ml/kg理想体重，平台压＜30cmH₂O，中重度ARDS患者每日俯卧位通气≥16小时，常规治疗无效者可考虑静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持。预后评估热射病预后与降温时机、病情严重程度、基础疾病密切相关。轻型患者预后良好，多无后遗症；重型患者约15.3%遗留长期神经功能缺损，包括认知障碍、共济失调、运动障碍等；危重型患者90天病死率达42.7%。独立预后不良因素包括：发病至降温时间＞60分钟、入院核心体温≥42℃、SOFA评分≥8分、合并DIC、年龄＞75岁、合并慢性肾功能不全。出院随访患者出院后需常规随访3—6个月，随访内容包括：①神经功能评估：采用简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能，行共济运动、肌力肌张力检查；②实验室检查：监测肝肾功能、肌酸激酶、凝血功能；③运动耐力评估：针对劳力型热射病患者，行6分钟步行试验评估运动能力，指导逐步恢复运动。遗留神经功能缺损者需转介至康复医学科进行规范康复治疗。预防策略职业人群防护高温作业用人单位需建立热射病防控管理制度，监测作业场所湿球黑球温度（WBGT）：WBGT≥28℃时，每工作1小时安排15—20分钟阴凉休息；WBGT≥32℃时，停止户外露天作业。为作业人员提供含钠电解质饮料（钠含量100—200mmol/L），每小时补充500—1000ml；定期开展热射病急救培训，配备现场降温设备与急救药品。对高温作业人员开展上岗前及定期体检，有心血管疾病、慢性肾病、甲状腺功能亢进等基础疾病者，不得从事高温作业。重点人群防护针对老年人、孕产妇、慢性基础疾病患者等高危人群，社区需开展健康教育