中国成人失眠诊断与治疗指南

中国成人失眠诊断与治疗指南失眠障碍是临床最常见的睡眠疾病类型，核心特征为患者在拥有合适睡眠机会与睡眠环境的前提下，仍持续存在睡眠时间和（或）睡眠质量不满足的主观体验，并伴随明确的日间功能损害，症状持续存在可显著增加焦虑障碍、抑郁障碍、心血管疾病、代谢综合征、认知功能下降的发病风险，是影响我国成人身心健康与生活质量的重要公共卫生问题。根据2022—2023年覆盖全国31个省（区、市）12.6万18岁及以上常住居民的睡眠流行病学抽样调查数据，我国成人曾出现入睡困难、睡眠维持困难、早醒等失眠相关症状的比例为36.1%，符合国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）及国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）失眠障碍诊断标准的人群患病率为16.8%，其中慢性失眠障碍患者占比62.3%，折算我国约有1.47亿成人受慢性失眠困扰。从人群分布特征看，女性失眠障碍患病率为男性的1.4~1.7倍，与女性激素水平波动、情绪易感性更高有关；60岁及以上老年群体失眠患病率可达23.6%，与年龄相关的褪黑素分泌减少、慢性躯体疾病共病率高、多药联用影响睡眠等因素相关；存在慢性躯体疼痛、精神心理障碍、轮班作业、长期咖啡因或酒精摄入、睡眠环境嘈杂的人群，失眠患病风险为普通人群的2.3~5.7倍。一、标准化诊断体系失眠的诊断需严格遵循临床核心要件，通过规范化流程排查共病与鉴别诊断，避免漏诊、误诊及过度检查。（一）核心诊断要件根据ICSD-3诊断标准，失眠障碍的诊断需同时满足3类要件，缺一不可：第一类为夜间睡眠症状标准，存在至少1项睡眠异常表现：①入睡困难，即成人卧床后入睡潜伏期≥30分钟，老年群体因睡眠结构改变，入睡潜伏期≥20分钟即存在临床意义；②睡眠维持障碍，即夜间睡眠过程中觉醒次数≥2次，每次觉醒后再次入睡潜伏期≥15分钟，或凌晨早醒，觉醒时间较自身预期起床时间提前≥30分钟；③睡眠质量下降，表现为睡眠浅、多梦，醒后无恢复感；④总睡眠时间不足，通常成人每日总睡眠时间<6.5小时，但需注意鉴别天生短睡眠者，即睡眠时间短但日间无功能损害的人群不属于失眠范畴。第二类为日间功能损害标准，存在至少1项与夜间睡眠不足相关的日间症状：①疲劳乏力、精力不足；②注意力、专注力、记忆力下降，工作或学习效率降低；③情绪不稳定，易烦躁、易激惹、情绪低落；④日间思睡，工作、驾驶或社交过程中难以维持清醒；⑤行为冲动、主动性下降，易出现工作失误或意外；⑥紧张性头痛、头晕、颈部肌肉酸痛等与睡眠缺失相关的躯体不适；⑦对睡眠过度关注，存在明显的睡眠焦虑，甚至因害怕失眠出现睡前预期性焦虑。第三类为排除性标准，即上述睡眠异常与日间损害并非由睡眠机会不足、睡眠环境恶劣（如噪音、强光、极端温度、床具不适）导致，且无法用其他睡眠疾病、躯体疾病、精神障碍、药物或物质使用的影响完全解释。在病程分型上，满足上述核心要件、病程<3个月者诊断为短期失眠障碍，此类患者多存在明确诱因，如突发生活应激事件、急性躯体疼痛、跨时区旅行、短期药物影响等，无严格的发作频率要求；若上述症状持续≥3个月、每周发作≥3次，则诊断为慢性失眠障碍，此类患者多已形成条件反射性睡眠焦虑，常合并情绪或躯体共病，需长期规范干预；无法满足上述两类诊断标准的失眠相关症状，归为其他类型失眠障碍。（二）标准化诊断流程临床需按照“病史采集-主观评估-必要客观检查-共病排查”的流程开展诊断：第一步为全面病史采集，首诊需覆盖四个维度的信息：①睡眠相关病史：详细询问患者近2周的具体睡眠作息，包括每日就寝时间、入睡潜伏期、夜间觉醒次数与持续时间、最终起床时间、总睡眠时间、日间小睡的时长与时间点，了解患者睡前习惯（睡前1小时是否使用电子设备、摄入兴奋性物质、进食、剧烈运动）、睡眠环境特征、既往失眠干预经历（药物种类、剂量、疗效、不良反应）、是否存在物质依赖史；②躯体疾病史：重点排查是否存在慢性疼痛、睡眠呼吸暂停、慢阻肺、哮喘、心功能不全、心律失常、胃食管反流、消化性溃疡、甲状腺功能异常、糖尿病、帕金森病、脑卒中、不宁腿综合征、前列腺增生等可能影响睡眠的躯体疾病，询问日常用药清单，排查是否存在糖皮质激素、中枢兴奋剂、平喘药、降压药、部分抗抑郁药等可能导致失眠的药物；③精神心理史：评估是否存在焦虑障碍、抑郁障碍、双相情感障碍、创伤后应激障碍等精神心理共病，重点询问是否存在持续情绪低落、兴趣减退、过度担忧、紧张不安、创伤性事件经历等；④个人与家族史：了解患者职业是否存在轮班、频繁跨时区出差情况，近3个月是否存在重大生活压力事件，家族中是否存在睡眠疾病史。第二步为规范化评估，采用“睡眠日记+量表评估”的主观评估组合：睡眠日记为核心评估工具，需指导患者连续记录2周每日的睡眠相关参数，避免回忆偏差，准确评估真实睡眠效率与作息规律；量表评估需包含失眠严重程度评估（失眠严重程度指数ISI，0~28分，≥8分提示存在临床意义的失眠，≥15分为中重度失眠）、整体睡眠质量评估（匹兹堡睡眠质量指数PSQI，总分>7分提示睡眠质量异常）、日间嗜睡程度评估（Epworth嗜睡量表ESS，总分>10分提示存在病理性日间思睡）、精神心理共病筛查（患者健康问卷PHQ-9、广泛性焦虑量表GAD-7，筛查抑郁、焦虑症状）。客观检查不作为失眠的常规筛查项目，仅在存在明确指征时开展：多导睡眠监测（PSG）仅用于怀疑合并睡眠呼吸暂停低通气综合征、发作性睡病、快眼动睡眠行为障碍、不宁腿综合征的患者，或经规范干预效果不佳的难治性失眠患者，不推荐将PSG作为普通失眠患者的首诊检查项目；体动记录仪可用于居家连续监测1~2周的睡眠-觉醒节律，适用于无法配合PSG检查的老年患者，对睡眠时相紊乱、轮班相关睡眠障碍的鉴别有辅助价值。（三）鉴别诊断要点临床需重点区分6类易与失眠混淆的情况：①睡眠剥夺：因工作、生活主动压缩睡眠时间导致的睡眠不足，此类人群在获得充足睡眠机会后，睡眠时长与质量可快速恢复，日间功能损害随之缓解，与失眠患者“有睡眠机会仍无法入睡”的核心特征不符；②阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）：患者多存在长期打鼾、夜间呼吸暂停、憋醒病史，日间嗜睡程度更重，PSG检查提示呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时，此类患者若误用苯二氮䓬类药物可加重气道塌陷，增加夜间猝死风险，需重点鉴别；③睡眠时相紊乱：包括睡眠时相延迟、时相提前，此类患者按照自身固有生物钟作息时，入睡与睡眠维持均正常，总睡眠时间充足，日间无功能损害，仅在按照社会常规作息要求睡眠时出现“入睡困难”“早醒”表现，与失眠的无论何时就寝均存在睡眠异常的特征不同；④不宁腿综合征：患者静息状态下（尤其卧床时）双下肢存在难以形容的酸胀、麻木、蚁行感，需活动下肢才能缓解，症状导致入睡困难，需针对原发病干预，不能按单纯失眠治疗；⑤物质或药物相关睡眠障碍：因长期大量摄入咖啡因、尼古丁、酒精，或使用影响睡眠的药物、物质戒断导致的睡眠异常，在去除相关物质或调整药物后睡眠可逐步恢复；⑥共病性失眠：目前临床不再使用“继发性失眠”的诊断概念，失眠与躯体疾病、精神障碍为共病关系，需同时做出两个诊断、同步干预，不能将失眠完全归为其他疾病的症状而仅治疗原发病。二、规范化治疗方案失眠的治疗需遵循“个体化、共病共治、非药物优先、规范用药、全病程管理”的总体原则，治疗目标为：将入睡潜伏期缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数少于2次，总睡眠时间恢复至6小时以上，睡眠效率≥85%；显著改善日间功能损害，恢复正常社会、职业功能；降低慢性失眠相关的躯体、精神疾病共病风险；减少治疗相关的不良反应，避免药物滥用与依赖。针对短期失眠患者，需在去除诱因的基础上尽早干预，避免病程慢性化，数据显示未及时干预的短期失眠患者中，37.2%会在1年内进展为慢性失眠，显著增加治疗难度。（一）非药物干预方案所有失眠患者均需首先接受非药物干预，其中认知行为治疗（CBT-I）为国内外指南推荐的慢性失眠一线治疗方案，循证证据等级为A级，长期疗效优于药物治疗，且无不良反应，适合所有年龄段的失眠患者。规范的CBT-I包含5个核心模块：一是睡眠卫生教育，为所有干预的基础，需指导患者建立健康的睡眠习惯：睡前1小时停止使用手机、电脑等发光电子设备，避免蓝光暴露抑制褪黑素分泌；睡前4小时避免摄入咖啡、浓茶、尼古丁等兴奋性物质，禁止通过饮酒辅助睡眠（酒精虽可缩短入睡潜伏期，但会破坏后半夜睡眠结构，导致睡眠碎片化、早醒，长期使用可显著降低睡眠质量，增加睡眠呼吸暂停风险）；睡前2小时避免剧烈运动、进食过饱、大量饮水，减少夜间起夜次数；保持睡眠环境安静、黑暗、温度适宜（18~22℃），选择舒适的床垫与枕头；保持规律的作息节律，无论前一晚睡眠时长多少，每日固定时间起床，避免日间过度补觉，下午3点后禁止小睡，若需午休，时长控制在20分钟以内。二是睡眠限制疗法，为CBT-I中起效最快的核心技术，通过缩短卧床时间减少患者卧床时的清醒时间，提高睡眠效率，重建床与睡眠的条件反射。具体操作方法为：根据患者2周睡眠日记记录的平均实际总睡眠时间，设定初始卧床时间，保证卧床时间与实际睡眠时间基本一致（最低不短于5小时）；固定每日起床时间，按照设定的时长倒推就寝时间；每日计算睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间×100%），若连续5天睡眠效率≥85%，则每次增加15~20分钟卧床时间；若睡眠效率<80%，则减少15~20分钟卧床时间；维持睡眠效率在80%~85%区间，逐步调整至适合自身的卧床时长。三是刺激控制疗法，核心是切断卧床与清醒、焦虑之间的条件反射，具体要求为：仅在出现明显困意时上床；卧床后仅进行睡眠相关活动，禁止在床上刷手机、工作、看电视、进食；若卧床20分钟仍未入睡，需立即起床到其他房间进行低刺激活动（如阅读纸质书籍、静坐放松），待出现困意后再返回床上，若仍无法入睡则重复该流程；无论夜间睡眠时长如何，每日固定时间起床；日间避免非计划性小睡。四是认知矫正治疗，针对失眠患者常见的不合理认知进行纠正，包括“必须睡够8小时才能保证健康”“睡不好第二天什么都做不了”“失眠会导致严重疾病”“长期失眠只能靠吃药解决”等，帮助患者建立合理的睡眠预期：睡眠时间存在显著个体差异，只要日间功能正常，5~6小时的睡眠即可满足生理需求；过度担忧失眠造成的危害，远大于失眠本身对身体的影响；失眠是可防可治的，通过规范的非药物干预可获得长期缓解，无需过度恐惧。五是放松训练，指导患者在睡前15~20分钟开展渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、正念冥想等，降低交感神经兴奋性，缓解躯体紧张与睡前焦虑，其中渐进式肌肉放松可通过逐组绷紧、放松全身肌肉（从脚趾到头部，每组肌肉绷紧5秒、放松10秒），快速降低躯体唤醒水平，对入睡前胡思乱想、肌肉紧张的患者缓解效果显著。除CBT-I外，物理治疗可作为辅助干预方案，其中重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）可通过调节大脑皮层兴奋性改善睡眠，循证证据等级为B级，适用于药物不耐受、药物治疗效果不佳的慢性失眠患者；光照治疗可用于合并睡眠时相紊乱的患者，如睡眠时相延迟患者每日晨起接受30~60分钟的自然光照，夜间减少强光暴露，可帮助调整生物钟节律；中医耳穴压豆、针灸等方法可在正规医疗机构开展，作为辅助干预手段，但不能替代CBT-I的核心作用。（二）药物治疗方案药物治疗为CBT-I的辅助手段，不作为首选干预方案，当患者接受规范CBT-I干预2~4周后症状改善不明显，或失眠症状严重、无法及时获得CBT-I干预时，可短期使用药物缓解症状。临床用药需遵循“按需、间断、小剂量起始、短程使用”的原则，根据患者的失眠类型、共病情况、药物耐受性选择合适的药物：第一类为非苯二氮䓬类镇静催眠药（Z类药），为目前临床首选的催眠药物，通过选择性作用于γ-氨基丁酸A（GABA_A）受体的α1亚基发挥镇静作用，肌松、抗惊厥、抗焦虑作用较弱，半衰期短，次日宿醉效应轻，依赖风险较传统苯二氮䓬类药物显著降低。临床常用药物包括：①唑吡坦：半衰期约2.5小时，成人常规剂量10mg/晚，老年患者5mg/晚，适用于以入睡困难为主的患者，次日头晕、乏力等不良反应发生率低，严重呼吸功能不全、重度睡眠呼吸暂停患者禁用，连续使用不建议超过4周；②右佐匹克隆：半衰期约6小时，成人常规剂量3mg/晚，老年患者1~2mg/晚，对入睡困难与睡眠维持障碍均有改善作用，常见不良反应为晨起口苦，宿醉效应较唑吡坦稍高，严重肝肾功能不全患者需减量使用；③扎来普隆：半衰期约1小时，为超短效催眠药，成人剂量5~10mg/晚，适用于入睡困难患者，若夜间觉醒后距起床时间≥4小时，可补服常规剂量，代谢速度快，几乎无次日宿醉效应。Z类药虽安全性较高，但仍属于国家精神管制类药品，长期连续使用仍存在耐受与依赖风险，建议每周间断使用3~5天，避免每日连续服用。第二类为褪黑素受体相关药物，包括：①外源性褪黑素：作为保健品销售的普通褪黑素仅对跨时区倒时差、轮班导致的睡眠节律紊乱、老年褪黑素分泌不足相关失眠有一定辅助作用，推荐剂量为1~3mg/晚，睡前1~2小时服用，长期大剂量服用（>5mg/天）可导致内分泌紊乱、次日头痛、嗜睡等不良反应，不推荐普通成人长期服用；②雷美替胺：为高选择性褪黑素MT1/MT2受体激动剂，成人剂量8mg/晚，无依赖风险，不抑制呼吸，适用于入睡困难为主的患者，尤其适合老年患者、有物质依赖史、合并轻中度睡眠呼吸暂停的患者；③阿戈美拉汀：为褪黑素受体激动剂联合5-羟色胺2C（5-HT2C）受体拮抗剂，属于抗抑郁药物范畴，成人剂量25~50mg/晚，兼具调节睡眠节律与抗抑郁作用，适用于合并抑郁焦虑、睡眠时相延迟的失眠患者，用药期间需定期监测肝功能。第三类为苯二氮䓬类药物（BZDs），包括艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮等，此类药物非选择性作用于GABA_A受体，兼具镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用，但不良反应较多：长效药物半衰期可达20~60小时，次日宿醉效应明显，老年患者服用后跌倒、骨折风险显著升高；长期使用可导致认知功能下降、药物耐受与依赖，突然停药可出现反跳性失眠、焦虑、震颤甚至抽搐等戒断反应；同时可抑制呼吸中枢，加重睡眠呼吸暂停。因此此类药物不推荐作为失眠治疗的一线用药，仅在患者合并严重焦虑障碍、其他催眠药物效果不佳、合并癫痫或肌肉紧张性疼痛时短期小剂量使用，优先选择半衰期较短的艾司唑仑（半衰期10~24小时，剂量1~2mg/晚），避免使用长效的氯硝西泮、地西泮，老年人群原则上不推荐使用，连续使用时长不超过2周。第四类为低剂量镇静类抗抑郁药，此类药物无依赖风险，适用于合并焦虑抑郁的慢性失眠患者，或用于镇静催眠药的减停替代。常用药物包括：①小剂量多塞平：为三环类抗抑郁药，3~6mg/晚剂量下可选择性阻断组胺H1受体发挥镇静作用，对睡眠维持障碍改善效果好，抗胆碱能不良反应轻微，适合老年睡眠维持困难的患者，是FDA批准的长期失眠治疗药物；②曲唑酮：为5-羟色胺受体拮抗与再摄取抑制剂，剂量25~100mg/晚，适用于合并焦虑、抑郁的失眠患者，尤其适合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药治疗过程中出现失眠症状的患者，常见不良反应为头晕、体位性低血压，老年患者用药需注意防跌倒；③米氮平：为去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药，剂量15~30mg/晚，镇静作用较强，适用于合并抑郁、食欲减退、体重下降的失眠患者，常见不良反应为体重增加、日间嗜睡。第五类为食欲素受体拮抗剂，为新型催眠药物，通过阻断中枢食欲素OX1/OX2受体抑制觉醒通路，对入睡困难与睡眠维持障碍均有改善作用，常用药物为莱博雷生，成人剂量10~20mg/晚，半衰期约12小时，依赖风险低，宿醉效应轻，适合慢性失眠患者长期规范使用。需特别注意的是，小剂量喹硫平、奥氮平等抗精神病药物虽有镇静作用，但因存在体重增加、糖脂代谢紊乱、锥体外系反应等严重不良反应，绝对不能作为普通失眠患者的常规用药，仅在患者合并重性精神疾病、其他治疗方案均无效的难治性失眠时，由专科医生评估后小剂量使用。药物治疗过程中需严格掌握禁忌症：围孕期、哺乳期女性禁止使用各类镇静催眠药物；严重呼吸功能不全、重度睡眠呼吸暂停患者禁用苯二氮䓬类药物，慎用Z类药物；肝肾功能不全患者需根据肝肾功能调整药物剂量；服用镇静催眠药物期间禁止饮酒，避免加重中枢抑制导致呼吸骤停。三、特殊人群个体化诊疗策略老年人群（≥60岁）：失眠多与慢性躯体疾病共病、褪黑素分泌减少、多药联用相关，需首先排查并调整影响睡眠的躯体疾病与药物，将CBT-I作为首选干预方案，药物治疗优先选择非苯二氮䓬类药物、小剂量多塞平、褪黑素受体激动剂等安全性高的药物，从成人剂量的1/2起始，避免使用长效苯二氮䓬类药物降低跌倒、认知损害风险。围孕产期女性：所有类型的镇静催眠药与抗抑郁药均可能通过胎盘或乳汁影响胎儿、婴儿发育，因此需将非药物干预作为唯一首选方案，通过睡眠卫生教育、放松训练、CBT-I改善睡眠，禁止自行服用助眠药物，症状极重者需由产科、精神科医师联合评估风险后制定方案。围绝经期女性：失眠多与雌激素水平下降导致的潮热盗汗、情绪波动相关，需首先