国家基层糖尿病防治指南学习与解读

国家基层糖尿病防治指南学习与解读基层糖尿病防治的规范化行动纲领培训课件·面向基层医务人员TRAININGCOURSE2024·基层医疗培训系列内容导览01指南概述出台背景与整体框架02核心内容诊断、治疗与管理要点03基层实践落地路径与实施要点指南概述规范防治，从读懂指南开始了解指南出台背景，把握整体框架01我国糖尿病防治形势严峻“基层强，则慢病防治强”糖尿病已成为威胁我国居民健康的重要慢性非传染性疾病慢性病威胁患病率持续上升，威胁居民健康基层防线承担首诊、筛查、随访主要职责现存问题普遍存在诊疗不规范、管理碎片化、随访不到位等问题规范化需求规范化、同质化防治管理需求日益迫切指南出台背景与定位交代指南的政策渊源与基层定位，帮助学员理解指南的权威性和实用性“指南解决的不是“知道什么”，而是“在基层怎么做””基层操作导向是落地关键制定主体权威发布由国家卫生健康委员会组织制定并发布面向全国基层医疗卫生机构推广实施政策承接上下衔接承接健康中国行动和分级诊疗制度建设要求推动慢病管理下沉基层定位导向实用为本定位为基层医务人员操作性、实用性优先的防治管理规范衔接关系协同联动与上级医院诊疗指南形成衔接明确基层能做、该做、如何做指南整体框架与特点筛查与诊断明确高危人群识别与血糖诊断切点治疗与控制生活方式干预为基础，药物治疗阶梯化随访与管理建立建档、随访、转诊闭环流程基层可及诊疗手段贴合基层药品和设备条件全病程管理覆盖防、筛、治、管各环节双向转诊明确基层与上级医院的分工协作边界一本为基层量身定制的行动手册核心内容抓住关键，精准防治系统掌握诊断、治疗与管理核心要点02筛查对象与诊断标准先锁定高危人群，再守住诊断标准先识别高危人群，再守住诊断标准——分层筛查、规范确诊，筑牢糖尿病早筛第一道防线筛查对象（高危人群）年龄大于等于40岁有糖尿病前期史超重或肥胖一级亲属有糖尿病史有妊娠期糖尿病史高血压、血脂异常或心血管疾病患者诊断要点以静脉血浆血糖为诊断依据出现典型症状配合任意时间血糖检测无典型症状者需复查确认基层需严格按指南切点执行，避免漏诊误诊血糖控制目标与分层管理控糖不是数字游戏，而是个体化决策从严控制STRICTCONTROL年轻、病程短、无并发症者，采用更严格的血糖目标，以最大化长期获益。严格达标适当放宽FLEXIBLETARGET高龄、病程长、并发症多或易发低血糖者，应适当放宽目标，优先保障安全。个体调整专门标准SPECIALGROUPS儿童青少年、孕妇等特殊人群，需遵循独立的专门控制标准。特殊人群生活方式干预是基础生活方式处方，是基层最经济也最有效的武器饮食管理总量与配比合理控制总热量，均衡营养素比例控糖限精制限制添加糖与精制碳水化合物摄入粗细搭配提倡粗细搭配、增加膳食纤维运动管理规律有氧鼓励规律的有氧运动，每周坚持并保持适度强度抗阻增敏结合抗阻运动，改善胰岛素敏感性安全监测运动前后注意血糖监测，预防低血糖行为与教育戒除烟酒戒烟限酒，控制体重自我监测培养自我血糖监测习惯药物治疗策略与选择选药有层级，用药讲个体第一阶梯1基础首选二甲双胍为多数2型糖尿病患者的基础首选药物，若无禁忌应贯穿治疗全程第二阶梯2联合用药单药控制不佳时联合胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂等基层常用口服药根据心肾获益需求选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂第三阶梯3胰岛素治疗启动胰岛素治疗口服药控制不佳或存在胰岛素使用指征时启动，基层需掌握起始与调整原则并发症筛查与综合管理管理糖尿病，就是管理全身血管与神经糖尿病管理的关键在于主动筛查与综合管理，守住每一条血管与神经的防线眼底筛查定期检查，早期发现视网膜病变肾脏监测关注尿白蛋白与肾功能指标变化足部检查每年至少一次全面评估，识别高危足心血管风险同步管理血压、血脂，降低大血管并发症风险神经病变关注肢体麻木、疼痛等早期信号基层实践知行合一，落地生根把指南要求转化为基层日常行动03基层全流程管理路径从建档到转诊，每一步都有章可循第1环建档建立健康档案新诊断或新发现患者及时建立健康档案，纳入慢病管理。第2环评估首次全面评估首次接诊全面评估血糖、并发症、合并症及生活方式。第3环随访规范周期随访按规范周期开展血糖监测、用药指导与健康宣教。第4环转诊按指征上转病情超出基层处理能力时，按指征及时向上级医院转诊。双向转诊与分级协作建议上转的情形新诊断且病情复杂、诊断不明确血糖长期控制不佳、波动大出现急性并发症或严重慢性并发症妊娠期糖尿病等特殊人群基层接续管理承接上级医院制定的稳定期治疗方案按上级医嘱继续随访与用药管理病情稳定后承担长期常规管理职责转得上去，接得回来，分级协作才真正落地患者教育与自我管理支持一次说教难改习惯，长期陪伴才见成效教育效果重在持续跟进，单次说教难以改变习惯，长期陪伴方能见效。教育不是一次说教，而是一次次反复强化与长期陪伴的过程教育重点·正确认识疾病·规范用药·规律监测·识别低血糖教育策略坚持个体化、通俗化的表达方式，结合患者实际情况反复强化关键知识点。团队作用发挥家庭医生团队作用，将教育融入每一次随访和就诊。自我管理记录引导患者建立自我管理记录，提升治疗依从性。基层实施要点与常见问题把指南装进日常，把规范化为习惯以指南为统一标尺，把规范化为日常习惯实施要点以指南为

统一标尺，规范诊疗与管理行为依托

信息化手段

提升建档、随访效率加强基层医务人员