肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径专家共识

肝胆胰外科肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径专家共识解读基于循证医学的围手术期全流程优化路径解读对象：

肝胆胰外科医生内容导览01共识溯源ERAS发展脉络与共识演进02核心原则七大总体原则框架03术前优化评估、营养与预康复路径04术中调控麻醉、保温与液体管理05术后康复早期进食、活动与管路管理06专科要点肝功能储备与胆道梗阻处理07落地展望标准病房建设与未来方向01共识溯源从理念到共识，循证驱动规范梳理ERAS发展脉络，理解共识演进逻辑梳理ERAS发展脉络，理解共识演进逻辑ERAS从理念到肝胆胰共识ERAS在肝胆胰外科的演进，是一条从单一技术革新到国家政策推动的标准化路径。从理念提出到国家政策推动，ERAS在肝胆胰外科走出了一条标准化演进路径。“从概念探索到标准化实践。”—从单一技术革新到国家政策推动的演进之路1997Kehlet提出多模式外科护理理念奠定加速康复基础理念奠基2001Kehlet与Wilemore正式提出ERAS概念概念确立2006-07黎介寿院士引入中国率先在胃肠外科推广引入国内2015中国第一届ERAS学术年会（南京）成立首个加速康复外科协作组协作组成立2016发布首个《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》指南发布2023国家卫健委发文推进ERAS构建“诊治管康”全流程体系政策推动2026发布《中国ERAS围手术期管理专家共识（2026版）》统一多专科围手术期标准标准统一02核心原则微创、镇痛、早康三线并进确立围手术期优化的总体原则框架确立围手术期优化的总体原则框架七大总体原则确立管理框架七大原则指向同一个目标：以最小创伤应激，换取最快功能恢复。技技术层面微创化全程微创化：优先腹腔镜、机器人等微创术式，减少组织创伤与炎症应激。镇痛多模式全程镇痛：弱化阿片类药物，以非甾体、区域阻滞、局部浸润为核心。液体目标导向液体治疗：严控过量输液，降低围术期液体失衡。技术保障康康复层面刚性三大刚性措施：早期进食、早期下床、早期拔管，必须严格执行。三大刚性管管理层面分层个体化分层管理：区分高龄、营养不良等特殊人群。MDT多学科协同MDT：外科、麻醉、护理、营养、康复、药师共同参与。限管减少管路留置：取消常规胃管、腹腔引流管，仅高危患者选择性留置。管理优化03术前优化评估先行，预康复奠基拆解术前评估、营养支持与准备优化拆解术前评估、营养支持与准备优化术前评估与营养风险筛查营养与心肺储备是肝胆胰大手术的安全底线，评估越精准，路径越安全。评估先行决定ERAS安全起点：入院24小时内完成NRS2002营养风险筛查，是术前评估第一步。营养风险筛查NRS＜3分常规口服营养补充NRS≥3分术前7至14天强化肠内营养纠正低白蛋白与贫血后再择期手术24小时内7-14天预康复与合并症优化术前2周启动预康复：戒烟、中等强度运动、呼吸功能训练高血压控制＜140/90mmHg糖尿病空腹血糖4.4至7.0mmol/L慢阻肺术前戒烟≥2周禁食禁饮与术前准备革新长时间禁食与常规留置管路的时代已经过去，精准化的术前准备才是ERAS的起点。禁食禁饮新规范3项固体食物术前

6小时

停止清流质术前

2小时

可饮用，总量≤400ml碳水化合物饮品术前2小时口服

12.5%

饮品

300ml，降低胰岛素抵抗肠道准备与管路调整4项择期手术无严重梗阻不常规口服泻药腹部非消化道手术完全取消肠道清洁留置胃管取消术前常规留置，仅幽门梗阻等患者术中按需放置后即刻拔除尿管麻醉后插入，术后尽早拔除04术中调控精准调控，最小化应激拆解麻醉策略与手术应激控制要点精准调控，最小化应激拆解麻醉策略与手术应激控制要点术中精准调控最小化应激术中应激控制决定术后恢复速度手术台上的每一个精准决策，都在为患者术后第一天的下床活动铺路。麻麻醉策略联合阻滞全身麻醉联合区域神经阻滞，减少阿片类药物用量短效药物首选短效药物（丙泊酚、瑞芬太尼），便于术后快速苏醒拔管预防镇痛切皮前给予对乙酰氨基酚、NSAIDs等非阿片类药物实现预防性镇痛温术中保温核心体温维持核心体温≥36℃，使用保温毯、暖风机、加温液体感染风险低体温可增加切口感染风险2至3倍保温毯·暖风机·加温液体液液体管理目标导向目标导向液体治疗，根据每搏量变异度或中心静脉压调整补液输注速率晶体液输注速率控制在4至6ml每公斤每小时，避免组织水肿SVV·CVP·晶体液05术后康复早食早动，早拔早康拆解术后康复核心措施与管路管理拆解术后康复核心措施与管路管理早期进食与早期活动路径"早食"与"早动"不是口号，而是有明确时间节点的刚性医嘱。早期经口进食与离床活动是加速康复的双引擎早期进食阶梯经口进食麻醉清醒后即可少量饮水术后6至24小时开始流质饮食逐步过渡流质→半流质→软食→普食遵循原则"能口服不静脉"早期活动阶梯离床活动术后当天踝泵运动等下肢活动术后第1天每2小时翻身，逐步坐起、床边站立拔管当天即下地行走术后第2至3天增加活动量，配合呼吸功能训练多模式镇痛与管路精管“有效镇痛为早期活动创造条件，尽早拔管从源头减少感染与不适。”“管路是感染和不适的来源，尽早拔除本身就是一种康复干预。”痛多模式镇痛联合联合神经阻滞、NSAIDs、对乙酰氨基酚，减少阿片类用量控痛疼痛评分VAS控制

≤3分，为早期活动创造条件给药避免肌内注射，优先口服、静脉或神经阻滞给药管管路精细化管理导尿管术后

24小时内

评估拔除引流管“有用即留、无用即拔”，24至48小时

内拔除胃管除非胃肠减压必要，术后尽早拔除刺激留置胃管期间可咀嚼口香糖刺激胃肠蠕动06专科要点专科评估，精准分层聚焦肝胆胰手术的ERAS特殊要点聚焦肝胆胰手术的ERAS特殊要点肝功能储备与剩余肝体积肝功能储备评估不是可选项，而是肝胆胰ERAS路径准入的第一道关口肝功能评估工具术前评估Child-Pugh分级初步评估肝硬化患者肝功能ICG-R15清除试验精准评估储备功能，≥14%

为术后肝功能不全危险因素CT、MRI三维重建评估肝脏体积与血管胆管分布剩余肝体积标准安全边界肝实质正常者保留功能性肝脏体积

≥30%

标准肝体积肝硬化、脂肪肝等损伤者肝实质损伤者保留

≥40%剩余肝体积不足者先行

PVE或ALPPS

分期手术提高安全性胆道梗阻与乙肝围术期管理专科合并症的精准处理，决定了肝胆胰ERAS能否在复杂病例中安全落地。围术期关键决策专科合并症的精准处理，决定肝胆胰ERAS能否在复杂病例中安全落地术前胆道引流指征胆道引流严重梗阻性黄疸直接胆红素

≥200µmol/L长期黄疸≥1个月

或合并胆管炎营养不良/残肝不足白蛋白

≤30g/L

或残肝体积

≤30%引流方式优先ERBD避免胆汁外引流导致电解质紊乱乙肝围术期管理抗病毒手术创伤与出血均为激活HBV

的危险因素围术期监测HBV携带者需监测

HBV-DNA

变化转氨酶升高者谷丙转氨酶

>2倍

正常上限，先抗病毒、待肝功能好转再手术肝功能正常者术后应尽快给予抗病毒治疗07落地展望标准引领，规范落地展望ERAS在肝胆胰外科的实践路径展望ERAS在肝胆胰外科的实践路径标准病房引领规范落地标准化建设是ERAS从共识走向临床的关键抓手标准病房建设进展评审认证陈孝平院士牵头制定评审标准已开展

15批

评审认证覆盖全国22省、4直辖市、4自治区医院踊跃参与700余家

医院申请参与，127家

医院获授牌临床获益数据临床验证微创肝切除优化路径