产科病历书写的七大问题

产科病例书写七大问题芜湖市第二人民医院妇产科江飞云产科病历书写的七大问题第1页分娩是生理现象,但却是个多变过程产科问题往往总是来势凶猛,危害严重瞬息万变不是都能预料

产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事

产科处理不好－－伤、残、死－－丧事

产科是医疗纠纷高发区

妇产科医师处于医疗纠纷前沿

产科病历书写的七大问题第2页一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时不了解闹纠纷经济赔偿人身伤害耗在医疗纠纷上人力财力太多太大产科病历书写的七大问题第3页病历重要性病历是医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、切片等资料总和病历是医务人员对患者进行医疗处置依据

病历是科研资料

病历是法律制裁依据之一产科病历书写的七大问题第4页生理产科病历《表格式产科入院统计》仍须写首次病程统计

表格式病历仅在格式上列出详细内容,不能漏项表格式病历仅在格式上列出详细内容,不能漏项并非降低书写质量

由住院医生在孕妇入院后24小时内完成尤其适合用于基层医疗单位产科病历书写的七大问题第5页

医院病室 床号 住院号

姓名性别年纪民族婚姻出生地职业孕产入院时期年月日时分病史陈说者主诉现病史末次月经预产期早孕反应胎动产检次数血压胎位、胎心试验室检验腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分阴道流水月日时分色量大小便及饮食、睡眠孕期其它病史既往史健康情况疾病史预防接种史手术史外伤史食物、药品过敏史输血史时间医院传染病史个人史吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史冶游史其它月经、婚姻史初潮岁间隔天数天行经天数天月经量痛经结婚年纪岁配偶健康情况孕产流存家族史父母、弟兄、姐妹、健康情况家族遗传倾向疾病

产科病历书写的七大问题第6页

体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg体重千克身高米

体位发育面色营养神志瞳孔对光反射皮肤巩膜

气管甲状腺全身浅表淋巴结心肺

腹部肝脾脊柱四肢水肿病理反射

乳房检验乳腺乳头乳晕

产科检验宫高cm腹围cm胎先露﹙s﹚胎方位入盆宫缩

胎心破膜羊水性状量

肛查或阴指宫口容受开大cm，位置（前、中、后)

质地（软、中、硬)

髂前上棘间径cm髂嵴间径cm骶耻外径间径cm

坐骨结节间径cm

辅助检验

血细胞分析尿液分析生化检验心电图B超胎心监护

其它

初步诊疗:

医师署名：年月日时分

主治医师署名：年月日时分产科病历书写的七大问题第7页

产后可填写表格式

《平产产后病程统计》

平产后首次病程统计

由管床医师书写

内容有:分娩情况、

产时补充诊疗等生理产科产科病历书写的七大问题第8页

病理妊娠及有合并症、并发症孕产妇

及妇科病历,一律写入院统计及病程统计

病理产科及妇科产科病历书写的七大问题第9页

肿块大小要用cm3表示,不能以实物大小比喻

宫口开大以cm表示,不能用×指来描述

宫缩以间歇及连续时间表示,不能以稀、强

表示

孕中晚期子宫大小用宫高腹围﹙cm﹚表示,

不能以脐上、脐下×指来描述专科情况产科病历书写的七大问题第10页

生理和病理产科都可用

《产科出院统计》

凡有特殊情况,应另外

书写出院统计出院统计产科病历书写的七大问题第11页

如为生理妊娠,则写:

孕×产×宫内妊娠××周胎方位活胎（或临产)

也可写:

宫内妊娠××周胎方位活胎（或临产)

如有病理情况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血

压疾病等应以病理情况为第一诊疗

宫内妊娠××周胎方位活胎（或临产)为次要诊疗诊疗排列次序产科病历书写的七大问题第12页凡头位妊娠,临产后就由助产士绘制产程

图,医师写病程统计分析产程产程图产科病历书写的七大问题第13页

产程图产科病历书写的七大问题第14页

那些产妇要上产程图?产程图仅限用于

头位妊娠,不论是初产妇还

是经产妇如是多胎妊娠若最低胎儿是头位者,也要上产程图问题之一产科病历书写的七大问题第15页问题之二什么时候上产程图?

头位产一旦临产，就应上产程图

不论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产

都要在产程图上用红笔注明殿

于几点几分分娩(阴道分娩)

几点几分剖宫产(剖宫产)产科病历书写的七大问题第16页阴道分娩剖宫产产科病历书写的七大问题第17页问题之三谁画产程图?

产程图由助产士绘制,医师分析产程图后,

如有异常应作对应处理,并动态观察产程变

化,写好病程统计

所见统计都要及时,不可等分娩已结束,再

补绘产程图或统计病誌产科病历书写的七大问题第18页

入产房宫口开全产妇要上产程图吗?

入产房宫口已开全,可不画产程图

但要按制度观察和处理产程,并及时做

好统计问题之四产科病历书写的七大问题第19页

在家已临产产妇怎样画产程图?

在家已临产,入院时宫口已开大者

产程图起点不是入院时,而是从在家预计临产时间计算。并与入院时宫

口大小连接成线﹙虚线、直线均可﹚问题之五产科病历书写的七大问题第20页正确描绘错误描绘产科病历书写的七大问题第21页

宫口开全了,怎样统计产程?

宫口开全后,助产士另填产程统计表

每15’统计一次胎心、宫缩、羊水及普通情况问题之六产科病历书写的七大问题第22页

产前产时观察统计表产科病历书写的七大问题第23页

产程图上统计有误,怎么办?

如产程图上统计有误,

﹙如宫口大小或先露下降,前后有误﹚

可在病程统计说明情况问题之七不可重新连线产科病历书写的七大问题第24页宫口大小前后有误产科病历书写的七大问题第25页

缩宫素静滴引产或催产都需由医师开出医嘱

护士或助产士观察并填写《缩宫素滴注记录表》缩宫素静滴产科病历书写的七大问题第26页

阴道分娩---由接生助产士填写临产后改剖宫产分娩---

由手术医师填写产后2小时观察表由接生助产士填写分娩统计产科病历书写的七大问题第27页

由接生助产士填写

新生儿右脚印产妇右手印

新生儿出生统计产科病历书写的七大问题第28页

产科处理同意书及阴道分娩同意书均由对应资职医师负责签署产科病历书写的七大问题第29页

二类以上（包含二类)妇产科手术都要有术

前讨论