颅脑损伤的处理

颅脑损伤的处理从现场急救到规范治疗医学培训·医学生适用2026年课程导览01损伤认知颅脑损伤的紧迫性与分类02现场急救院前急救与安全转运03分级评估GCS评分与伤情量化04规范治疗院内治疗原则与最新指南01损伤认知缺氧5分钟即可造成脑死亡颅脑损伤是院前急救最常见的危重病症之一定义：外力所致的脑损伤颅脑损伤是因外力作用于头部导致的脑组织损伤，按病理进程分为原发性损伤与继发性损伤两大类原发性损伤外力直接导致，伤后即刻发生包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等继发性损伤治疗重点伤后数小时至数天内进展的病理变化包括脑水肿、颅内血肿、脑疝等可通过及时干预降低危害，是治疗的重点两大分类维度按硬脑膜是否破裂类型特征关键提示闭合性损伤头皮、颅骨完整，硬脑膜未破如脑震荡、脑挫伤开放性损伤硬脑膜破裂，脑组织或脑脊液与外界相通感染风险显著增加，需紧急清创按损伤部位头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨损伤颅盖骨折（线形、凹陷）颅底骨折（前窝、中窝、后窝）脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤流行病学：高发且凶险150-200/10万我国年度颅脑创伤发病率占全身创伤10%-20%5000万例/年全球颅脑外伤新发重度患者30天死亡率30%-40%流行病学关键数据重型占比GCS≤8分

约占

15%-20%重型死亡率高达

30%-50%幸存者结局约50%

遗留长期功能障碍性别分布男性发病率约为女性的

2倍高发人群青少年及老年人常见损伤机制因加速-减速性损伤致伤场景车祸、高处坠落时头部突然运动或骤停病理特征脑组织因惯性撞击颅骨内壁典型表现对冲伤，常见于额叶与颞叶挫伤转旋转性剪切力损伤致伤场景头部遭受旋转外力或暴力击打病理特征脑白质纤维撕裂典型表现引发弥漫性轴索损伤，预后较差穿穿透性损伤致伤场景刀具、子弹等尖锐物体直接破坏颅骨和脑组织病理特征常伴大出血、脑脊液漏及异物残留处置要点需紧急手术清创02现场急救伤后1小时是抢救黄金时段现场处置是否及时正确，是抢救成败的关键现场急救：五步流程第1步评估现场评估现场确保自身与伤者安全，避免二次伤害，快速拨打120。第2步判断意识判断意识轻拍呼唤判断意识，触摸颈动脉、观察呼吸，判断是否呼吸心跳骤停。第3步通畅气道通畅气道昏迷者头偏向一侧，清除口腔异物，必要时心肺复苏。第4步止血包扎止血包扎干净敷料直接按压

5-10分钟，严禁拔出刺入颅内异物。第5步全程监护全程监护密切观察意识、呼吸、脉搏，不喂水喂药，等待专业救援。气道管理与呼吸支持正确、及时的急救是挽救生命的关键急救操作要点4项昏迷者立刻平卧不垫枕，头后仰偏一侧，防呕吐物误吸清除异物及时清除口咽分泌物、血块、假牙，勿推向深处呼吸困难或口唇发绀，双手托两下颌角，抬下颌开放气道神志不清且大动脉搏动消失，排除骨折后立即心肺复苏心肺复苏参数按压频率100-120次/分按压:人工呼吸30:2禁止唤醒不可通过拍打、摇晃试图唤醒昏迷伤员止血与创面处理避免频繁松开·包扎不宜过紧一般止血纱布按压干净纱布、毛巾直接按压出血部位，持续5-10分钟，不要频繁松开查看绷带包扎出血较多时用绷带环形包扎，注意不要过紧影响血液循环颅内异物严禁严禁现场拔出严禁现场拔出，以免引发大出血脑组织脱出保护妥善包扎固定用洁净敷料妥善包扎固定，外周辅以冰袋冷敷，避免受压耳鼻流液严禁严禁堵塞伤侧朝下让液体自然流出，严禁用布类棉花堵塞，防止逆流导致窒息或颅内感染安全转运要点转运关键操作3项颈托固定怀疑颈椎骨折时，立即使用颈托固定，保持头、颈、躯干在同一轴线上多人协作搬运必须搬动时采用多人协作，用滚木技术或担架平稳转运，避免颠簸病情恶化识别清醒者若出现频繁喷射性呕吐、剧烈头痛，或短时清醒后再次昏迷，提示病情急剧恶化，须平稳快速就近转运转运中禁止禁止随意拖拽头颈部禁止让伤者自行起身或行走禁止给伤者喂水、喂药，即使口渴也不能饮水03分级评估GCS是意识评估的客观量化指标三维度评分，总分3-15分GCS：三维度量化评估GCS意识评估格拉斯哥昏迷评分提出者：由英国格拉斯哥大学

Teasdale

和

Jennett

于1974年提出通过

睁眼反应(E)、语言反应(V)、运动反应(M)

三维度量化意识障碍程度总分最高15分，最低3分，分数越低意识障碍越重评分规则：选择最好反应计分；左右侧运动评分不同时，取较高分三维度构成GCS评估体系E睁眼反应：1-4分V语言反应：1-5分M运动反应：1-6分维度代码与范围分值与意识状态对应E1-4分V1-5分M1-6分GCS评分细则睁眼反应（E）4级自主睁眼

4分意识清醒，可自发睁眼呼唤睁眼

3分呼唤或指令后睁眼刺痛睁眼

2分疼痛刺激后睁眼无睁眼

1分任何刺激均无睁眼语言反应（V）5级对答正确

5分定向力正常，回答切题答非所问

4分言语混乱，定向力障碍说单词

3分仅能说出单个词语只能发声

2分仅能发出无意义声音无语言

1分任何语言反应均无运动反应（M）6级遵嘱活动

6分按指令完成动作刺痛定位

5分刺激后有定位动作刺痛躲避

4分刺激后回缩躲避异常屈曲

3分上肢屈曲姿势异常异常伸展

2分上肢伸展姿势异常无反应

1分任何刺激均无反应气管插管无法发声者，语言项记

1分

并标注

T因眼肿无法睁眼者，睁眼项标注

C伤情分级与临床意义分级GCS总分昏迷时间轻型13-15分小于20分钟中型9-12分20分钟至6小时重型3-8分大于6小时紧急干预指征2项GCS≤8分提示严重颅脑损伤，需紧急干预并考虑气管插管下降2分

以上重复评分中下降2分以上，提示病情恶化，需复查CT预后与干扰因素2项GCS3-5分对不良预后有至少70%的阳性预测值干扰因素需排除酒精、癫痫持续状态、镇静剂使用、合并多发伤均会干扰评分，需排除儿童GCS的特殊标准儿童在运动反应和睁眼反应上与成人评分无差异；小于4岁儿童的言语反应评分有独特标准，需单独掌握。儿童语言反应（V）评分分值表现5分微笑、对声音定位、注视物体、能互动4分哭闹但可安慰，不能正确互动3分对安慰有异常反应、呻吟2分无法安慰1分无言语反应04规范治疗早期识别、精准干预、多学科协作从经验性治疗走向精准化个体化治疗总原则早期识别、精准干预、多学科协作分层干预·个体化方案·动态评估维持稳定核心目标生命体征稳定，保证充足氧合控制颅压核心目标控制颅内压，防治继发性脑损伤保护功能核心目标最大限度保护脑功能，降低死亡率和致残率一般处理与气道循环体位与监护2项抬高床头15-30°无低血压时执行，促进颅内静脉回流密切观察监测意识、瞳孔、生命体征，警惕迟发性出血体位管理气道管理2项GCS≤8分

早期气管插管建议早期气管插管血氧饱和度

≥95%维持此水平，避免低氧血症加重脑损伤气道保护循环支持3项收缩压

90-160mmHg维持在此范围补晶体液

500-1000ml低血压者快速补充血红蛋白

≥100g/L失血性休克时输注红细胞悬液，以此为目标循环维持药物与非手术治疗渗透性脱水降颅压3项常用药物常用甘露醇快速滴注或高渗盐水用药时机出血急性期使用有增大血肿风险，应在颅内压明显升高、水肿占位恶化或决定手术前使用用药监测使用期间监测肾功能及电解质脱水剂抗癫痫治疗2项预防性用药指征有癫痫发作史、脑挫裂伤或凹陷性骨折者预防性用药用药方案左乙拉西坦1000-3000mg/d，持续至伤后

7天预防用药亚低温治疗2项降温目标重型颅脑损伤可降温至32-35℃治疗获益降低脑代谢率、减轻脑水肿，注意监测生命体征与凝血功能低温保护手术治疗指征病变类型手术指征幕上硬膜外血肿体积大于

30ml，或中线移位＞5mm幕下血肿体积大于

10ml

或出现脑干受压症状急性硬膜下血肿厚度大于

10mm

或中线移位＞5mm脑内血肿幕上大于

50ml，或颞叶血肿＞20ml

伴中线移位脑疝单侧瞳孔散大、光反射消失1有手术指征者建议伤后

6-8小时

内手术2脑疝形成

2-3小时

可致残，超过

6小时

救活机会渺茫3手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等并发症与特殊人群“迟发性出血多发于外伤后

3-7天，当时CT未见异常者仍须严密观察。”“酒精、年龄与发育差异，都是迟发出血的隐蔽信号。”迟发性颅内出血危险信号识别多发于外伤后3-7天，当时CT未见异常者仍须严密观察意识、瞳孔、生命体征。出现剧烈头痛、频繁呕吐、肢体瘫痪、意识障碍时及时送急诊。三类需高度警