中学生近视流行病学调查问卷

中学生近视流行病学调查问卷一、问卷使用说明本问卷用于获取中学生近视患病率、用眼行为及影响因素的一手数据，是横断面流行病学调查的核心信息来源。问卷共分四个部分：基本信息、用眼行为、视觉健康状况、家庭与环境因素，共32题，填答时间约8~10分钟。填答前，调查员应当逐条宣读以下指导语：1.本调查采用匿名方式，不收集姓名、身份证号，数据仅用于近视防控研究，请如实填写。2.除标注「单选」的题目外，其余题目可多选。3.视力与验光相关题目（第22~26题），优先依据学校近期体检记录填写；无法回忆或无记录者选「不清楚」，严禁凭主观猜测填写具体度数。4.填答过程中调查员不得对选项作倾向性提示（如「你们班是不是都刷题到很晚」），避免诱导偏倚。质量控制要求：问卷回收后由质控员当日核对，出现以下任一情形判定为废卷：关键题（第1、2、5、22题）缺失；逻辑矛盾（如第22题填「从未配镜」但第24题填写了镜片度数）；单份问卷涂改超过5处。废卷率超过5%的班级须整班重新调查。二、第一部分基本信息（第1~7题）1.你的性别：（单选）•A.男•B.女2.你所在的年级：（单选）•A.初一•B.初二•C.初三•D.高一•E.高二•F.高三3.你的出生年月：____年____月4.你目前的居住地类型：（单选）•A.城市市区•B.县城•C.乡镇•D.农村5.过去一学年内，你是否转学或长期（超过1个月）请假：（单选）•A.否•B.是（请注明天数：______天）6.你每周参加体育课的次数：（单选）•A.1次•B.2次•C.3次及以上7.除体育课外，你平均每周进行户外活动（走路上下学、球类、玩耍等）的总时长约为：（单选）•A.少于3.5小时（平均每天不足30分钟）•B.3.5~7小时（平均每天30~60分钟）•C.7~14小时（平均每天1~2小时）•D.超过14小时（平均每天2小时以上）三、第二部分用眼行为（第8~17题）本部分是行为干预分析的关键变量来源，填写时以最近一个月的日常情况为准，不必追求绝对精确，按最接近的选项选择即可。8.你每天（含周末）用于完成书面作业的总时间约为：（单选）•A.1小时以内•B.1~2小时（不含）•C.2~3小时（不含）•D.3小时及以上9.你读写时眼睛与书本的距离通常为：（单选）•A.一尺左右（约33cm，前臂长度）•B.明显小于一尺（经常趴着或贴近写字）•C.不固定，疲劳时越来越近•D.没注意过10.你连续近距离用眼（写作业、看书、用手机）多长时间会休息一次眼睛：（单选）•A.30分钟以内•B.30~40分钟•C.40~60分钟•D.1小时以上或从不主动休息11.眼睛休息时，你通常的做法是：（可多选）•A.到户外远眺•B.在室内望向窗外或远处•C.闭目养神•D.换成看手机、电视等另一项近距离用眼活动•E.做眼保健操•F.不休息12.你平均每天使用手机、平板等电子屏幕（学习用途除外）的累计时长：（单选）•A.30分钟以内•B.30~60分钟•C.1~2小时•D.2~4小时•E.4小时以上13.你使用电子屏幕时最常用的场景：（单选）•A.白天室内，光线充足•B.夜间开灯使用•C.夜间关灯使用（被窝、暗房间）•D.各种场景都有14.晚上写作业时，你房间的照明情况：（单选）•A.只开台灯•B.只开房间顶灯•C.台灯和顶灯同时开•D.光线很暗，不开灯或仅靠屏幕光15.你每天睡眠时间通常为：（单选）•A.8小时以上•B.7~8小时（不含）•C.6~7小时（不含）•D.6小时以下16.你是否做眼保健操：（单选）•A.每天都做，且按揉穴位认真•B.每天都做，但经常敷衍•C.学校组织才偶尔做•D.从不做17.课间休息时，你通常：（单选）•A.到教室外活动•B.在教室内走动或远眺窗外•C.留在座位上继续看书、写作业或看手机•D.睡觉四、第三部分视觉健康状况（第18~26题）本部分涉及视力检查结果与配镜史，是计算近视患病率的核心题项。填答依据优先级为：最近一次学校体检记录>医院验光单>本人记忆；三者不一致时以体检或验光记录为准，并在第26题备注。18.你目前的裸眼视力（不戴眼镜时看远处的能力）自评为：（单选）•A.很好，能看清黑板最后一行•B.尚可，看小字略模糊•C.较差，看黑板模糊•D.非常差，上课基本看不清黑板19.你是否被诊断过近视：（单选）•A.是•B.否•C.不清楚20.若被诊断过近视，首次发现近视的年龄大约是：______岁（未近视者跳过）21.你目前是否配戴眼镜或隐形眼镜：（单选）•A.配戴框架眼镜•B.配戴隐形眼镜（含角膜塑形镜）•C.两者都有•D.都没有22.若已配镜，你的镜片度数大约为：（单选，可依据验光单填写；无数据选E）•A.300度以内•B.300~600度（不含）•C.600度及以上•D.度数不清楚，但最近一年内配镜或复查过•E.完全不清楚且近一年未检查23.若已配镜，你上课时戴眼镜的频率为：（单选，未配镜者跳过）•A.全天一直戴•B.只在上课、看电影等看远时戴•C.经常忘记戴或不愿戴•D.基本不戴24.最近12个月内，你是否做过散瞳验光或正规医学验光：（单选）•A.是（医院或专业机构）•B.只在学校测过视力表•C.都没有•D.不清楚25.最近一次视力检查结果：裸眼视力____/矫正视力____（无记录填「无」，未近视者矫正视力栏填「—」）26.你是否被诊断过其他眼部问题：（可多选）•A.远视•B.散光•C.斜视•D.弱视•E.干眼或视疲劳•F.均无•G.不清楚五、第四部分家庭与环境因素（第27~32题）27.你的父母中是否有人近视：（单选）•A.父母均不近视•B.仅父亲近视•C.仅母亲近视•D.父母均近视（其中一方600度以上请注明：______）28.你家里用于学习的书桌摆放位置：（单选）•A.靠窗，白天有自然采光•B.靠墙，自然采光较弱•C.光线条件不清楚29.你家住所周边500米内是否有可供户外活动的场地（操场、公园、球场等）：（单选）•A.有，且经常去•B.有，但很少去•C.没有30.过去一年中，你参加课外的学科类补习（线上线下）的情况为：（单选）•A.无•B.每周1~2次•C.每周3~5次•D.每周5次以上或每天进行31.你的主要监护人对其子女近视防控知识的态度：（单选）•A.经常提醒并监督（如控制屏幕时间、督促休息）•B.提过，但不系统•C.从不关注•D.不清楚32.你对保护视力最想获得的支持是：（可多选）•A.减少作业量•B.增加户外活动时间•C.控制电子屏幕使用的家校协同规则•D.更科学的用眼知识宣传•E.便利、低价的定期验光服务•F.其他：______________六、调查执行要点问卷数据的有效性取决于执行环节的标准化程度，以下要点供调查组织者使用：1.抽样与时间：每年级随机抽取不少于2个自然班，调查安排在正常教学日的下午第一节课前完成，避免考试周（用眼行为显著偏离常态）。2.知情同意：调查前向学校提交方案备案，通过家长群发放电子知情同意书，明确匿名原则与数据用途；监护人不同意者不参与，不追问原因。3.填答方式：优先纸笔填答，调查员逐班巡视答疑；若采用电子问卷，屏幕排版须保证单屏单题，避免跨屏漏答。4.数据录入与核查：回收后7个工作日内完成双人独立录入并比对，不一致率超过0.5%的字段须回溯原始问卷。5.统计分析口径：近视判定以「被诊断过近视」或「戴镜且验光记录为近视」为阳性标准；分年级、性别、城乡分层报告患病率，置信区间取95%。七、附表一：问卷回收质控检查表（打印使用）检查项判定标准检查结果（是/否）检查人签名日期关键题完整第1、2、5、22题无缺失逻辑一致第21题与第2