家庭病床服务满意度调查问卷

家庭病床服务满意度调查问卷一、问卷使用说明1.1调查目的与适用对象家庭病床服务满意度调查的核心价值在于把「服务是否真正解决患者居家医疗需求」转化为可量化、可追溯、可改进的数据。本问卷适用于在本机构建立家庭病床并接受上门服务满2周（或累计接受上门服务不少于3次）的患者本人、家属或其他主要照护者。新建床患者（建床不足2周）暂不纳入调查，因其对服务效果的判断依据不足，数据参考价值低。1.2调查方式与频次•出床（撤床、转院、死亡）前调查：主管医师在最后一次上门服务时发放纸质问卷，由患者或照护者当场填写，当场回收，回收率必须达到100%。•建床中期调查：建床满1个月仍未出床的患者，由社区护士在第4周首次上门时开展调查，用于过程质量监控。•季度抽样回访：社区服务站质控员每季度按不低于当期在床患者总数30%的比例电话回访，核对中期调查数据真实性，回访记录留存2年。1.3填写规则1.除注明「可多选」外，其余题目均为单选，单选题勾选2项及以上视为无效问卷。2.患者无法自主填写时，由主要照护者代填，并在问卷首页「填写人身份」栏如实勾选（本人/配偶/子女/其他照护者），代填问卷单独标记，分析时与本人填写分开统计。3.开放性意见栏不强制填写，但质控员每周复核时，凡有负面反馈的问卷必须在5个工作日内由站长电话回访并填写《意见处置跟踪表》。二、患者基本信息（本部分仅用于分组统计与跟踪回访，个人信息按《中华人民共和国个人信息保护法》要求保密，不得用于其他用途。）项目填写内容病历号xxxxxx建床日期xxxx年xx月xx日建床诊断（如：脑梗死后遗症期、晚期肿瘤姑息治疗等）患者年龄xx岁填写人身份□本人□配偶□子女□其他照护者：______调查类型□出床前□建床中期□季度电话回访调查日期xxxx年xx月xx日调查人签名______三、服务质量评价（单选，每题5分制：5=非常满意，4=满意，3=一般，2=不满意，1=非常不满意）3.1服务态度与沟通1.医护人员上门时的服务态度（礼貌、耐心、尊重患者隐私）：评分______2.医护人员对病情、用药、康复要点的解释是否通俗易懂：评分______3.您拨打服务电话（或约定下次上门时间）时，接线与响应情况：评分______3.2上门服务及时性4.约定上门时间的准时程度（按约定时间30分钟内到达视为准时）：评分______5.病情变化时呼叫出诊的响应速度（正常响应标准：30分钟内电话回复、2小时内到达现场，紧急情况按急诊流程）：评分______3.3专业技术水平6.打针、输液、换药、插拔导管等操作技能的熟练与规范程度：评分______7.查体、评估病情、调整治疗方案的准确性（可结合「是否因判断及时避免了跑医院」作答）：评分______8.对家属照护技能（如翻身、鼻饲、压疮预防）的指导效果：评分______3.4服务效果与延续性9.经家庭病床治疗后，患者总体健康状况的改善程度：评分______10.同一团队连续服务的稳定性（是否频繁更换不熟悉病情的医护人员）：评分______11.出床后转诊、随访衔接的顺畅程度（转诊单、慢病随访、康复指导是否交代清楚）：评分______3.5服务环境与耗材12.上门携带的医疗器械、耗材的清洁与包装完好程度：评分______13.医疗废物（针头、敷料等）回收处理的规范程度：评分______14.收费项目的透明程度（收费清单是否逐项列明、有疑问能否得到清楚解答）：评分______四、安全与信任专项评价（单选）15.上门服务过程中，是否发生过让您感到不安全的操作或事件（如用药差错、操作致伤、遗漏查对）？◦A.从未发生B.发生过1次C.发生过2次及以上D.不确定16.医护人员上门前是否主动出示工作证件或通过约定的身份核验方式（如电话确认、工号核对）？◦A.每次B.多数时候C.偶尔D.从未17.您是否知晓主管医师姓名、联系电话及紧急情况呼叫方式？◦A.完全知晓B.部分知晓C.不知晓五、总体评价与意愿18.总体而言，您对家庭病床服务的满意度：______分（0~10分，10分为完全满意）19.您是否愿意向有类似需求亲友推荐本机构家庭病床服务？（净推荐值题，NPS=推荐者比例−贬损者比例）◦A.愿意（9~10分）B.中立（7~8分）C.不愿意（0~6分）20.您选择家庭病床而非住院的主要原因是？（可多选，最多选3项）◦A.行动不便，往返医院困难B.家人照护方便C.费用较低D.习惯居家环境，利于康复E.医院床位紧张F.其他：______六、开放性意见21.您认为本次家庭病床服务最需要改进的方面（如：上门时间安排、护士技能、费用、设备配备、宣传告知等）：______22.您对哪位医护人员的服务印象最深，愿意提出表扬：______七、评分汇总与结果运用7.1计分与分级•3.1~3.5节14题总分记为S（满分70分），按以下标准分级：◦S≥◦56分≤S◦S<•第15题答B或C的，无论总分多少，一律启动不良事件核查流程：质控员2个工作日内调取该病历的医嘱、护理记录、耗材领用记录，5个工作日内出具核查结论并向站长报告。7.2结果运用与闭环管理1.月度分析：服务站每月5日前汇总上月问卷，计算各维度平均分与NPS，与上月对比，任何维度下降0.5分以上须在月度质控会上作原因分析。2.个案处置：不满意问卷的当事人（主管医师或护士）由站长在5个工作日内完成一对一沟通，形成书面改进承诺；涉及操作差错的按医疗安全（不良事件）报告制度上报。3.年度改进：每年1月根据上年度满意度数据修订服务流程（如调整上门时段分配、增补培训科目），修订后的培训纳入全员年度培训计划并留痕考核。4.数据留存：问卷原件由质控员归档，保存期不少于3年，供上级卫生健康部门检查与等级评审调阅。八、附：满意度数据月度汇总表（样表）序号月份发放份数有效回收份数服务态度均分及时性均分技术均分效果均分环境均分NPS（%）不满意例数不满意处置完成例数1xxxx年xx月2xxxx年xx月填表说明：有效回收份数指无多选、无漏答核心题的问卷数；不满意处置完成例数须与不满意例数逐一对账，未完成的须在备注栏写明原因与计划完成日期。九、附：意见处置跟踪表（样表）项目内容病历号xx