慢病患者就医行为调查问卷

慢病患者就医行为调查问卷问卷编号：______调查员编号：____调查日期：____年月__日填写说明：本问卷用于了解慢性病患者的就医习惯、需求与困难，调查结果仅用于改进医疗服务，全部信息严格保密，不会用于任何商业用途。除标注"填空"的题目外，其余均为单选题（打"√"）；标注"多选"的题目可选择多个选项。填写约需10~15分钟。一、第一部分基本信息1.1个人情况1.您的性别：◦A.男◦B.女2.您的年龄：________周岁（填空）3.您的文化程度：◦A.小学及以下◦B.初中◦C.高中/中专◦D.大专/本科◦E.硕士及以上4.您目前的就业状况：◦A.在职（全职）◦B.离退休◦C.自由职业/个体经营◦D.无业/待业◦E.因病无法工作5.您本人2024年的家庭月均总收入（填空，可给区间）：________元◦参考区间：2000元以下/2000~5000元/5001~10000元/10000元以上6.您参加的医疗保险类型（多选，可多选）：◦A.城镇职工基本医疗保险◦B.城乡居民基本医疗保险◦C.商业健康保险◦D.医疗救助◦E.自费（无任何保险）1.2患病情况7.您被确诊的慢性病（多选）：◦A.高血压◦B.糖尿病◦C.冠心病◦D.脑卒中后遗症◦E.慢性阻塞性肺疾病（COPD）◦F.慢性肾病◦G.恶性肿瘤（康复期）◦H.其他：________（填空）8.患病年限：确诊至今约________年（填空）9.除慢性病外，您是否同时服用3种及以上长期药物？◦A.是◦B.否10.您的慢病是否已办理门诊特殊病种（门诊慢特病）待遇认定？■A.是■B.否（未听说过）■C.否（知道但未办理）■D.不确定二、第二部分就医选择行为2.1常规就医地点11.您慢病复诊最常去的机构类型：■A.三级医院（含专科医院）■B.二级医院■C.社区卫生服务中心/乡镇卫生院■D.村卫生室/社区卫生服务站■E.民营诊所/药店坐诊12.从家到最常就诊机构单程所需时间：■A.15分钟以内■B.15~30分钟■C.31~60分钟■D.1小时以上13.您选择该机构就医的最主要原因（单选，只选一项）：■A.离家近、方便■B.医生技术水平高■C.报销比例高/花费少■D.有固定的熟悉的医生■E.检查设备齐全■F.可以开到需要的药品■G.家属/他人推荐■H.其他：________（填空）14.近12个月内，您因慢病去三级医院就诊的次数约为：■A.0次■B.1~2次■C.3~5次■D.6~10次■E.10次以上15.近12个月内，您因慢病在基层机构（社区/乡镇/村卫生室）就诊的次数约为：■A.0次■B.1~2次■C.3~5次■D.6次以上2.2互联网就医行为16.您是否使用过互联网问诊/在线复诊（如医院公众号、互联网医院平台、医生在线咨询）？■A.经常使用（每月1次及以上）■B.偶尔使用（近1年用过1~3次）■C.没用过，但愿意尝试■D.没用过，也不想用（跳答第18题）■E.不知道有这类服务17.您使用互联网问诊最主要的用途：■A.复诊开药■B.咨询病情/报告解读■C.预约挂号■D.查看检查结果■E.其他：________（填空）三、第三部分就医费用与负担3.1费用情况18.您每月因慢病的直接支出（药费+检查费+自付部分）大约为：________元（填空）19.慢病医疗费用占您家庭月收入的比例约为：■A.10%以下■B.10%~20%■C.21%~30%■D.30%以上■E.不清楚20.医保报销后，您个人的实际报销比例大约为：■A.70%及以上■B.50%~69%■C.30%~49%■D.30%以下■E.不清楚3.2经济负担感受21.您对目前慢病医疗费用负担的感受：■A.完全可以承受■B.基本可以承受■C.有一定压力，但不影响治疗■D.压力较大，曾因此减少药量或推迟检查■E.压力极大，曾中断治疗22.近12个月内，您是否曾因费用问题采取过以下行为（多选，可选“无”）：■A.无■B.自行减少药量■C.自行延长复诊间隔■D.购买便宜的替代药（未告知医生）■E.从非正规渠道购药■F.推迟或放弃检查■G.向亲友借钱看病四、第四部分医患沟通与依从性23.每次就诊时，医生与您交流病情的时间通常为：■A.5分钟以内■B.5~10分钟■C.10分钟以上■D.记不清24.医生的解释您能否听懂？■A.完全能听懂■B.大部分能听懂■C.部分听懂，不好意思追问■D.基本听不懂25.您是否清楚自己目前服用每种药的目的和主要副作用？■A.全部清楚■B.大部分清楚■C.只清楚一部分■D.完全不清楚26.近12个月内，您是否漏服/停服过处方药物？■A.从未■B.偶尔（每月1~2次）■C.经常（每周1次及以上）■D.已自行停药超过1个月27.漏服/停服的最主要原因（未漏服者跳过）：■A.忘记■B.费用高■C.担心副作用■D.自觉症状好转认为不需要■E.取药不便■F.药物效果不明显■G.其他：________（填空）五、第五部分就医障碍与需求28.您在就医过程中遇到的主要困难（多选，最多选3项）：■A.挂号难、排队时间长■B.就诊时间短、医生太忙■C.交通不便■D.检查预约周期长■E.医保报销流程复杂■F.常用药品基层配不到，需去大医院开■G.看不懂自助设备/线上操作■H.行动不便（无障碍设施不足）■I.缺少陪诊/照护人员■J.没有明显困难■K.其他：________（填空）29.药品可及性：您需要的慢病药物在基层机构能否开到？■A.全部能开到■B.大部分能开到■C.约一半开不到，需去上级医院■D.大部分开不到■E.从未在基层机构尝试开药30.您最希望获得的慢病管理服务（多选，最多选3项）：■A.家庭医生定期随访■B.长处方（一次开4~12周药量）■C.药品配送到家■D.上门护理/检查（如测血糖、换药）■E.免费或低价的健康体检■F.慢病知识讲座/健康教育■G.手机端病情记录与提醒工具■H.其他：________（填空）31.您对长处方政策的了解与接受情况：■A.已在使用长处方■B.知道政策但没用过■C.没听说过，如果医生提供愿意使用■D.没听说过，也不打算使用32.总体而言，您对目前慢病就医体验的满意度评分（1分为非常不满意，10分为非常满意）：________分（填空）六、第六部分开放性问题33.您认为目前就医过程中最需要改进的一件事是什么？（填空）________________________________________________34.其他补充意见（填空，可不填）：________________________________________________问卷到此结束，感谢您的配合！请将问卷交还给调查员。七、附录一调查员操作要点1.访谈前向受访者出示工作证或介绍信，口头宣读填写说明中的保密条款，征得口头同意后方可开始。2.对视力不佳、不识字或行动不便的受访者，由调查员逐题读题、代为勾选，此类问卷在编号后标注"代填"。3.开放性问题（第33、34题）须记录受访者原话，不做归纳改写。4.每日回收问卷当天由调查员自查：核对编号连续性、逻辑跳答（第16题选D时须跳过第17题）、无漏填关键项；自查发现问题的，48小时内电话回访补齐。5.问卷回收后3个工作日内录入电子数据库（建议双人独立录入，比对差异后修正），原始纸质问卷保存至数据发布后1年。八、附录二现场调查进度记录表（样表）日期调查地点计划样本量实际完成代填份数废卷份数废卷原因调查员签字九、附录三数据质量控制检查表检查项判定标准检查结果（是/否）处理措施问卷编号连续且唯一无重号、无跳号必答项完整率必答项缺失0处跳答逻辑一致第16题选D时第17题空白填空题数值合理年龄18~100岁、月支出0~50000元，超出者电话核实代填问卷标识代填卷均标注且占比记录在案录入一致性双录差异率<1%十、附录四异常情形处置要点1.受访者中途拒答：尊重其意愿立即停止，已填部分按有效卷保留，在记录表“备注”栏登记拒答发