家庭医生签约服务居民调查问卷

家庭医生签约服务居民调查问卷一、问卷说明本问卷用于了解居民对家庭医生签约服务的知晓、使用、满意与需求情况，调查结果将直接用于改进服务内容、优化签约流程与调整随访频次，不涉及任何医疗诊断。•填写对象：辖区内18周岁及以上常住居民（含已签约与未签约居民）•填写方式：纸质问卷由社区网格员现场协助填写，或扫描问卷右上角二维码在线填写•填写时间：约5~8分钟•匿名说明：本问卷不收集身份证号、详细住址等身份信息，仅通过6位编码标识所属社区（如A0103），请放心如实填写•回收要求：纸质问卷由网格员当日17:00前交至社区卫生服务中心公卫科，公卫科在3个工作日内完成录入，数据录入双人复核二、第一部分基本情况A1.您的性别•1.男•2.女A2.您的年龄段•1.18~34岁•2.35~49岁•3.50~64岁•4.65~79岁•5.80岁及以上A3.您是否患有以下慢性疾病（可多选）•1.高血压•2.糖尿病•3.冠心病•4.慢性阻塞性肺疾病•5.脑血管疾病后遗症•6.慢性肾病•7.恶性肿瘤（含病史）•8.骨质疏松•9.以上均无A4.您过去12个月就诊次数•1.0次•2.1~3次•3.4~6次•4.7~12次•5.13次及以上A5.您通常首选的就医地点•1.社区卫生服务中心/站•2.乡镇卫生院/村卫生室•3.二级医院•4.三级医院•5.互联网医院/线上问诊A6.您的医保类型•1.城镇职工医保•2.城乡居民医保•3.商业医疗保险•4.自费•5.其他：________三、第二部分签约知晓与意愿（全体居民填写）B1.您是否知道家庭医生签约服务？（向居民出示社区卫生服务中心统一印制的宣传折页后再询问）•1.很了解，本人或家人已签约•2.听说过，但未签约•3.完全没听说过B2.您通过哪些渠道知晓该服务（可多选，未签约且未听闻者跳至B4）•1.社区宣传栏/海报•2.社区微信群、公众号•3.网格员/家庭医生上门宣讲•4.就诊时医生介绍•5.亲友介绍•6.电视/广播/报纸B3.您未签约的主要原因（可多选，已签约者跳至第三部分）•1.不了解服务内容和好处•2.担心签约后仍享受不到实际服务•3.担心被限制就医选择、只能去基层•4.平时身体健康，觉得没必要•5.不信任基层医生水平•6.签约流程麻烦•7.其他：________B4.若免费签约，以下哪些内容会促使您签约（可多选）•1.每年1次免费健康体检（含血常规、血糖、血脂、心电图，估算费用约150元/人）•2.高血压、糖尿病患者每季度1次免费随访测压/测糖•3.65岁以上老人每年1次免费中医体质辨识•4.优先预约上级医院专家号（转诊48小时内响应）•5.行动不便者上门服务（每月1次起，按需增加）•6.慢病长处方（一次开具4~12周药量）•7.24小时签约医生电话/微信咨询•8.其他：________四、第三部分签约服务体验与满意度（仅已签约居民填写）C1.您签约多长时间了•1.1年以内•2.1~2年•3.3年及以上C2.您知道自己的签约医生姓名和联系方式吗•1.知道，并保存了联系方式•2.知道姓名但没留联系方式•3.完全不知道C3.过去12个月，签约医生主动联系您的次数（电话、微信、面访均计入）•1.0次•2.1~2次•3.3~5次•4.6次及以上C4.您使用过以下哪些签约服务（可多选）•1.免费健康体检•2.慢病随访•3.上门服务•4.预约转诊•5.慢病长处方•6.家庭病床•7.健康咨询•8.均未使用过C5.对以下各项服务的满意度评价（每行单选）服务项目很满意满意一般不满意很不满意未使用过签约医生服务态度签约医生专业水平随访频次与提醒体检项目与结果反馈转诊便捷程度上门服务及时性咨询回复速度C6.您向签约医生咨询后，多久能获得回复•1.1小时以内•2.1~4小时•3.4~24小时•4.超过24小时•5.未获回复C7.过去12个月是否遇到过以下问题（可多选）•1.随访预约后医生临时取消且未提前通知•2.体检结果超过15天仍未反馈•3.咨询微信/电话无人回复•4.上门服务约定时间迟到30分钟以上•5.转诊手续办理超过3个工作日•6.均未遇到C8.您是否愿意明年续约•1.一定续约•2.视服务质量再定•3.不再续约（原因：________）五、第四部分需求与建议（全体居民填写）D1.未来12个月，您最希望获得的服务（最多选3项）•1.上门护理（换药、导尿管护理、压疮护理等）•2.康复训练指导•3.心理健康咨询•4.中医理疗（针灸、推拿、艾灸）•5.疫苗接种提醒与预约•6.儿童生长发育监测•7.孕产妇健康管理•8.家庭药箱整理与用药指导•9.跌倒风险评估（65岁以上）•10.其他：________D2.您希望签约服务在什么时间提供•1.工作日白天（8:00~17:00）•2.工作日晚间（17:00~20:00）•3.周末•4.均可D3.您更愿意接受的服务方式（可多选）•1.到社区卫生服务中心面诊•2.医生上门•3.电话咨询•4.微信图文/视频咨询•5.社区健康讲座D4.您对家庭医生签约服务的其他意见或建议________________________________________________________________________________六、调查质量控制问卷数据的真实性直接决定服务改进方向是否准确，需按以下要求控制质量。•培训：网格员填写前由公卫科统一培训1次（40分钟），重点掌握不诱导、不代答原则——不得向居民暗示「满意」答案，C部分满意度评价必须由居民本人逐项确认•代填规则：仅视力障碍、书写障碍或80岁以上老人可由家属/网格员代填，代填须在问卷末尾注明「代填人编码及代填原因」，代填比例超过20%的社区需重新抽查•抽查复核：公卫科按回收问卷10%的比例电话回访复核，回访答案与问卷不一致率超过15%的社区，整批问卷作废并重新调查•样本要求：每社区有效问卷数不低于辖区常住人口的5%，且65岁以上、慢病患者样本占比不低于其实际人口占比，未达标需在7天内补充调查•剔除标准：出现以下任一情况按无效问卷剔除——C部分连续6项选择同一选项且C6填「未获回复」者、关键题漏答2项以上者、填写时间（在线问卷记录）低于90秒者七、数据分析与结果运用调查结束后10个工作日内，公卫科完成统计分析并向中心管理层提交报告，明确以下决策产出。1.满意度得分低于80分（百分制）的服务项目，由责任团队在1个月内提交整改措施，明确责任人与完成时限2.「未签约原因」中占比前三的选项，作为下一年度宣传重点，制定针对性宣传方案（如「担心限制就医」占比高，则重点宣传签约不改变自由就医权利）3.D1需求排序前3项纳入下一年度签约服务包增补评审，由中心服务能力评审会讨论可行性与经费4.分析报告在中心公示栏及社区公众号公开摘要版，回应居民「调查是否有用」的关切，提升后续调查参与率附件：网格员调查执行检查表序号检查项完成标准是/否1参加调查前培训并签到培训签到表有本人签名2携带材料齐全