手术病人满意度调查表

手术病人满意度调查表一、手术患者基础信息采集项（所有项均为必填，用于分层维度数据分析，所有信息严格保密仅用于医疗质量改进）1.您的性别：□男□女2.您的实际年龄：______周岁3.您的医保类型：□城镇职工基本医保□城乡居民基本医保□商业保险□全自费□其他医保类型4.您本次入院的就诊属性：□择期常规手术□急诊急救手术□日间手术（24小时内出入院）□门诊小手术当天离院5.您本次接受的手术所属科室类别：□普外科□骨科□妇产科□神经外科□心胸外科□泌尿外科□眼科□耳鼻喉科□口腔科□整形外科□其他专科______6.本次手术的技术等级（按国家手术分级目录划分）：□一级手术（操作简单、风险低的常规小手术）□二级手术（操作难度一般、风险程度中等的常规手术）□三级手术（操作难度较大、风险较高的复杂手术）□四级手术（操作难度大、风险极高的疑难重大手术）7.本次手术采用的麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□椎管内麻醉（腰麻/硬膜外麻醉）□全身麻醉□复合麻醉8.您从办理入院手续到正式实施手术的术前等待时长（择期手术患者填写）：□不足24小时□24-48小时□48-72小时□72小时以上9.您本次手术的实际总时长（从切皮到缝合完成）：□不足30分钟□30分钟-1小时□1-3小时□3小时以上10.您术后总住院时长：□不足24小时□24-72小时□3-7天□7天以上11.您本次手术是否植入人工耗材（关节、支架、补片、钢板、介入耗材等）：□是□否二、术前全流程服务满意度调查（所有条目均为您的真实体验，无对错之分，满意度评级从左到右依次为：非常满意=5分、满意=4分、一般=3分、不满意=2分、非常不满意=1分，请在对应选项方框内打√）1.入院当日接诊护士的服务态度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意您的补充意见：______2.入院2小时内责任护士向您告知的术前常规注意事项完整性（含病房管理制度、陪护要求、安全防护须知、身份标识佩戴要求）：□非常满意，所有条款清晰易懂，无遗漏□满意，核心信息完整□一般，部分事项未提及需后续自行询问□不满意，仅零散告知少量信息□非常不满意，未做任何入院宣教您的补充意见：______3.手术主刀医师或其授权的高年资主治医师在术前至少1次到床旁与您及家属面对面沟通的时长：□≥15分钟□10-15分钟□5-10分钟□不足5分钟□医师未到床旁面对面沟通，仅委托他人催促签署纸质知情同意书您对术前知情告知内容的清晰度评价：□非常满意，医师完整讲解了手术适应症、全部可选替代治疗方案、手术中可能出现的中高等级风险、术后预期恢复周期、可能出现的并发症应对方案，所有疑问均得到明确解答□满意，医师讲解了核心手术信息，大部分疑问得到解答□一般，仅讲解了手术基本流程，部分高风险点未提及□不满意，仅催促签署知情同意书，未做任何实质内容讲解□非常不满意，完全未告知手术相关信息，直接要求家属签字确认您的补充意见：______4.术前麻醉医师到床旁开展术前访视的服务情况：□非常满意，麻醉医师至少在术前1天到床旁评估您的身体状态，详细告知麻醉方式选择、麻醉相关风险、术前禁食禁水的具体时间节点、术后镇痛方案选择，所有疑问得到解答□满意，麻醉医师在术前当天到床旁完成访视，告知核心麻醉相关信息□一般，麻醉医师仅做基本信息核对，未做详细告知□不满意，麻醉医师术前未到床旁访视，进入手术室后才第一次见面□非常不满意，完全未接触到麻醉医师，术中麻醉相关事宜无人告知您的补充意见：______5.术前准备阶段护士为您提供的服务质量（含皮肤清洁、肠道准备、术前用药指导、手术衣物更换、贵重物品寄存指引）：□非常满意，所有准备工作按规范提前完成，过程中多次向您确认舒适度，未出现遗漏环节□满意，术前准备工作按时完成，未出现差错□一般，术前准备存在轻微疏漏，后续及时补全未影响手术进程□不满意，术前准备出现明显疏漏，临时推迟了手术开始时间□非常不满意，术前准备出现严重差错，直接导致手术取消您的补充意见：______6.术前阶段针对您的焦虑情绪提供的心理支持服务情况：□非常满意，责任护士、管床医师多次主动关注您的情绪状态，针对您担心的手术疼痛、术后恢复等问题给出针对性疏导建议，有效缓解术前焦虑□满意，医护人员回应了您主动提出的情绪相关疑问，安抚效果较好□一般，未主动关注您的情绪状态，但您主动询问相关问题时得到了回应□不满意，您提出的情绪相关诉求未得到任何回应□非常不满意，医护人员存在不耐烦、指责您过度焦虑的情况您的补充意见：______7.术前阶段针对您家属的沟通服务情况：□非常满意，医护人员针对手术安排、风险预案、术前准备要求等信息同步向家属做了完整告知，预留了家属提问的充足时间□满意，向家属告知了核心信息，未出现信息不对称情况□一般，仅部分信息向家属同步，家属多次询问才得到部分答复□不满意，未向家属做系统告知，家属对术前相关安排完全不了解□非常不满意，故意隐瞒相关信息，拒绝与家属沟通术前相关事宜您的补充意见：______8.术前阶段向您告知的手术排期准确性：□非常满意，完全按照预先告知的时间推送手术室，偏差不超过10分钟□满意，实际手术时间比告知时间延迟不超过30分钟，提前向您和家属说明了延迟原因□一般，实际手术时间延迟30-60分钟，临时告知您延迟安排□不满意，实际手术时间延迟1-2小时，未给出任何解释□非常不满意，当日取消预先排好的手术，未提前24小时通知您您的补充意见：______三、术中服务体验满意度调查（所有条目均为您的真实体验，满意度评级规则同前）1.医护人员用转运车将您从病房推送至手术室过程中的服务质量：□非常满意，全程有至少1名熟悉您情况的护士陪同，转运过程动作平稳，主动告知转运注意事项，保护您的隐私不被暴露□满意，转运过程平稳，未出现磕碰、坠床风险□一般，转运过程无人陪同，仅由工勤人员推送□不满意，转运过程动作粗暴，多次出现颠簸磕碰情况□非常不满意，转运途中出现医用管路滑脱、输液针头脱出的不良事件您的补充意见：______2.您在手术室术前等候区的等待体验：□非常满意，等候区温度控制在22-24℃，有专门的护理人员全程陪同，主动询问您的舒适度，针对您的紧张情绪做安抚□满意，等候区环境适宜，等候期间无人员遗漏关注□一般，等候区温度不适，无人陪同但未出现特殊问题□不满意，等候区人员混杂，您的隐私完全暴露□非常不满意，等候时长超过1小时无任何人员告知后续安排您的补充意见：______3.进入手术室后，医护人员执行术前三方核查的规范程度：□非常满意，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方共同核对您的姓名、住院号、手术部位、手术方式，核对过程清晰完整□满意，三方完成了核心信息核对□一般，仅由1名护士简单核对姓名信息□不满意，未做任何身份核对直接开始麻醉操作□非常不满意，出现弄错手术部位、弄错患者身份的严重差错隐患您的补充意见：______4.术中针对您的隐私保护措施落实情况：□非常满意，仅暴露手术必需的操作部位，其余身体区域全程用无菌手术单覆盖，无无关人员进出手术室围观操作□满意，隐私保护措施基本到位，未出现大面积身体暴露情况□一般，手术过程中存在无关人员短暂围观的情况□不满意，术中无关人员进出频繁，身体大面积暴露□非常不满意，术中存在拍摄手术操作视频、照片未征得您同意的情况您的补充意见：______5.术中体温保护、舒适度保障措施落实情况：□非常满意，手术室温度控制在24-26℃，术中主动为您使用加温毯、输液加温装置，未出现术中低体温情况□满意，术中温度适宜，体感无明显不适□一般，术中体感偏冷但未出现不适症状□不满意，术中体感极冷出现寒战情况□非常不满意，术中出现严重低体温直接影响手术进程您的补充意见：______6.术中您处于清醒状态时的人文关怀服务：□非常满意，医护人员全程主动告知手术进度，随时询问您的体感舒适度，针对您提出的不适诉求第一时间响应□满意，医护人员回应了您主动提出的诉求，无明显不适□一般，全程无人和您沟通，只能被动忍受不适□不满意，术中出现疼痛、憋气等严重不适无人理会□非常不满意，医护人员在手术室闲聊与手术无关的话题，甚至拿您的身体情况开玩笑您的补充意见：______7.术中突发异常情况的即时沟通机制：□非常满意，术中出现非预期的异常情况时，主刀医师第一时间告知在等候区的家属，同步给出调整方案，征得家属同意后再继续操作□满意，术中出现异常情况术后第一时间向您和家属做完整告知□一般，术中异常情况事后才零散告知□不满意，术中出现异常情况完全隐瞒，后续从其他渠道才了解到相关信息□非常不满意，术中异常情况直接导致您的身体损伤未做任何告知您的补充意见：______四、术后恢复期服务满意度调查（所有条目均为您的真实体验，满意度评级规则同前）1.手术结束后进入麻醉复苏室的护理服务质量：□非常满意，复苏室有专门的麻醉护士全程陪同监护，苏醒过程平稳，苏醒后第一时间向您告知手术已顺利完成，无明显不适反应□满意，复苏过程顺利，未出现不良事件□一般，复苏期间无人关注您的状态，苏醒后自行躺卧等候转运□不满意，复苏期间出现恶心呕吐、烦躁不安等不适无人处理□非常不满意，复苏过程出现麻醉相关严重并发症您的补充意见：______2.从复苏室转运回病房的交接流程规范程度：□非常满意，麻醉医师、手术室护士与病房责任护士在床边完成逐项交接，详细告知术后注意事项、生命体征状态、管路情况，交接过程全程不超过10分钟□满意，交接流程完整，无信息遗漏□一般，转运过程仅由工勤人员推送，未做正式交接□不满意，转运途中出现管路滑脱、输液脱出的情况□非常不满意，返回病房后医护人员对您的术中情况完全不了解您的补充意见：______3.术后24小时内主刀医师床旁访视情况：□非常满意，主刀医师在术后6小时内至少1次到床旁查看您的切口状态、生命体征，向您告知手术完成情况、后续恢复注意事项□满意，主刀医师在术后24小时内到床旁完成访视□一般，术后24小时内未见到主刀医师，仅管床医师简单查看□不满意，术后48小时内主刀医师未到床旁访视□非常不满意，术后一周内主刀医师从未到床旁查看您的恢复状态您的补充意见：______4.术后疼痛管理服务质量：□非常满意，术后每2小时护士主动评估您的疼痛评分，镇痛方案按需调整，您的术后疼痛评分始终控制在3分以下（满分10分），镇痛泵使用前详细告知操作方法、不良反应应对方案□满意，术后疼痛评估频次符合规范，疼痛症状得到有效缓解□一般，疼痛明显时您主动告知医护人员才给到镇痛处理□不满意，镇痛方案完全无效，术后严重疼痛未得到任何处理□非常不满意，术后疼痛症状被指责为“过于娇气”，拒绝提供镇痛服务您的补充意见：______5.术后管路护理服务质量（含引流管、尿管、输液管等）：□非常满意，所有管路均做清晰标识，护士主动告知管路留置目的、注意事项，全程未出现管路牵拉、滑脱、逆流情况□满意，管路护理规范，未出现不良事件□一般，管路标识模糊，偶尔出现牵拉不适□不满意，出现管路滑脱事件需二次置管□非常不满意，因管路护理不当导致逆行感染等严重并发症您的补充意见：______6.术后阶梯康复指导服务质量：□非常满意，医护人员根据您的手术类型制定了个性化的饮食、下床活动、康复锻炼计划，按时间节点主动提醒您落实，针对您的康复疑问随时给出解答□满意，术后康复指导内容完整，可顺利参照执行□一般，仅零散告知少量康复注意事项，无系统计划□不满意，未给出任何康复指导，您完全不清楚术后可以做什么不能做什么□非常不满意，错误的康复指导直接导致您切口开裂、愈合延迟等不良事件您的补充意见：______7.术后并发症的监测与处置情况：□非常满意，术后定期监测相关指标，潜在并发症早发现早处置，未给您造成额外身体损伤□满意，术后并发症处置及时，完全恢复无后遗症□一般，并发症发现时间略有延迟，处置后恢复正常□不满意，并发症发现不及时，给您造成额外身体痛苦□非常不满意，并发症处置不当导致严重后遗症您的补充意见：______五、护理服务专项满意度调查（所有条目均为您的真实体验，满意度评级规则同前）1.护士身份核查落实情况：□非常满意，所有给药、操作、护理环节均采用“姓名+住院号”两种以上方式核对您的身份，从未出现核对疏漏□满意，所有护理操作均按规范完成身份核对□一般，偶尔仅通过床号核对身份□不满意，多次出现未核对身份就直接操作的情况□非常不满意，出现给错药、接错输液的严重差错您的补充意见：______2.呼叫铃响应时效：□非常满意，您按下呼叫铃后，护士抵达床边的时长始终不超过1分钟，所有诉求第一时间得到响应□满意，护士抵达床边的时长不超过3分钟，诉求响应及时□一般，护士抵达床边的时长为3-5分钟□不满意，护士抵达床边的时长超过5分钟□非常不满意，按下呼叫铃后长时间无人响应您的补充意见：______3.围手术期预防并发症的护理宣教落实情况：□非常满意，术前主动向您讲解压疮预防、深静脉血栓预防、肺部感染预防的具体方法，术后每天督促您落实相关动作□满意，核心宣教内容完整，可顺利配合落实□一般，仅简单提及相关预防要求，未做详细指导□不满意，未做任何相关宣教□非常不满意，因护理不到位导致您出现围手术期压疮、深静脉血栓等可预防并发症您的补充意见：______4.护士服务态度与沟通能力：□非常满意，所有护士服务耐心态度和蔼，沟通内容清晰易懂，不存在专业术语过多导致您听不懂的情况□满意，护士服务态度良好，沟通无明显障碍□一般，护士服务态度平淡，提问时才给到回应□不满意，护士服务态度恶劣，多次出现不耐烦、训斥患者的情况□非常不满意，护士对您的诉求完全置之不理您的补充意见：______六、就医环境与后勤支持满意度调查（所有条目均为您的真实体验，满意度评级规则同前）1.手术等候区家属服务配套情况：□非常满意，家属等候区设置实时手术进度公示屏，饮水、休息座椅、充电设施齐全，手术关键节点主动向家属同步进度□满意，家属等候区设施齐全，可随时查询手术进度□一般，家属等候区环境拥挤，仅能靠家属反复询问了解进度□不满意，无家属等候区配套，家属只能在手术室门口站立等候□非常不满意，完全不向家属告知手术进度，家属无法获取任何相关信息您的补充意见：______2.术后病房环境质量：□非常满意，病房温度控制在22-24℃，夜间噪音低于30分贝，光线柔和不影响休息，卫生间防滑设施齐全，干净无异味□满意，病房环境整洁，符合术后恢复需求□一般，病房环境存在轻微噪音、异味但不影响正常休息□不满意，病房人员混杂，噪音大无法正常入睡□非常不满意，病房保洁不到位出现卫生死角、蚊虫滋生等问题您的补充意见：______3.术后膳食供应服务质量：□非常满意，针对您的术后饮食禁忌定制对应餐食，流质餐、低糖餐、低盐餐等特殊餐食按时送达，温度适宜□满意，餐食供应符合术后饮食要求□一般，普通餐食供应正常，特殊餐食无法满足需求□不满意，餐食温度不适，不符合术后饮食禁忌要求□非常不满意，完全未按照术后饮食要求提供餐食，导致您出现术后肠胃不适等问题您的补充意见：______4.手术相关区域电梯运行效率：□非常满意，手术专用电梯24小时响应，转运患者无需长时间等候□满意，电梯运行顺畅，转运等待时长不超过5分钟□一般，电梯高峰时段等待时长5-10分钟□不满意，电梯等待时长超过15分钟，影响转运效率□非常不满意，电梯长时间故障无维修安排，严重影响手术转运进度您的补充意见：______七、费用与医患沟通维度满意度调查（所有条目均为您的真实体验，满意度评级规则同前）1.手术相关费用知情告知情况：□非常满意，术前详细向您讲解手术费、麻醉费、耗材费等全部费用构成，所有自费耗材使用前均征得您的书面同意，不存在未告知的自费项目□满意，费用构成告知清晰，无违规收费情况□一般，仅部分费用项目做了告知，其余项目自行查询才了解□不满意，大量自费项目使用前完全未告知□非常不满意，存在过度检查、过度治疗、重复收费等违规情况您的补充意见：______2.出院结算明细清晰度评价：□非常满意，出院时提供的费用明细清单逐项对应实际使用的服务和耗材，所有收费条目均可溯源，不存在模糊收费项目□满意，费用明细清晰，核对后无异常□一般，部分收费条目模糊，询问后才得到解释□不满意，大量收费条目无法对应实际服务，核对困难□非常不满意，结算后发现多收费用，退还流程繁琐耗时您的补充意见：______3.投诉反馈渠道畅通性评价：□非常满意，医院公开的投诉渠道24小时可响应，您提出的所有不满诉求均可在24小时内得到专人跟进反馈□满意，投诉渠道畅通，诉求可得到及时回应□一般，投诉渠道公开但响应速度慢，超过3天才得到反馈□不满意，投诉渠道无人值守，诉求完全无人处理□非常不满意，投诉后被相关人员推诿扯皮，甚至被威胁、训斥您的补充意见：______八、术后延续性服务满意度调查（所有条目均为您的真实体验，满意度评级规则同前）1.出院时康复指引提供情况：□非常满意，出院时为您提供纸质版个性化康复指引，明确标注术后换药时间、拆线时间、复诊时间、紧急情况处置预案，所有内容清晰易懂□满意，出院康复指引内容完整，可参照执行□一般，仅口头告知少量复诊注意事项，无纸质指引□不满意，完全未告知出院后康复相关注意事项□非常不满意，错误的出院指引导致您恢复期间出现严重不良事件您的补充意见：______2.出院后随访