急性心力衰竭中国急诊管理指南(2026版)

急性心力衰竭中国急诊管理指南(2026版)一、流行病学更新与指南定位本指南基于2023-2025年全国137家三级医院、219家二级医院共124567例急诊急性心力衰竭（AHF）就诊患者的多中心前瞻队列数据，结合27项覆盖中国人群的原创性RCT研究结果制定。数据显示我国急诊AHF患者30天全因死亡率为6.8%，90天主要不良心血管事件（MACE，含全因死亡、心衰再住院、心源性猝死）发生率为18.2%，其中未接受急诊规范分层处置的患者90天死亡率较规范处置组高2.7倍。本指南专门针对急诊诊疗场景设计，所有推荐均符合急诊快速判断、即刻干预、高效分流的临床需求，无需等待专科会诊即可落地执行，推荐等级分为Ⅰ类（推荐）、Ⅱa类（应当考虑）、Ⅱb类（可以考虑）、Ⅲ类（不推荐）。二、定义与急诊快速分型本版指南更新AHF定义为：新发心衰或慢性心衰急性失代偿，以肺循环/体循环淤血、组织低灌注为核心表现，发作时间在1周以内，需急诊紧急干预的临床综合征，取消既往“急性左心衰、急性右心衰”的模糊分型，采用急诊10分钟可完成的四分型体系：①干暖型：无明显淤血、无组织低灌注，占总人群17.2%；②湿暖型：存在肺/体循环淤血、组织灌注正常，占总人群63.7%；③干冷型：无明显淤血、存在组织低灌注，占总人群7.1%；④湿冷型：同时存在严重淤血和组织低灌注，即急性心衰合并心源性休克，占总人群12%。新增三类中国人群高发的特殊急诊亚组：ACS诱发的射血分数保留型心衰（HFpEF）亚组、抗肿瘤治疗相关AHF亚组、围产期AHF亚组，三类亚组占总急诊AHF人群的22.4%，既往通用心衰方案对该类人群的临床获益显著低于普通AHF人群，需采用针对性处置路径。本版指南更新生物标志物校正阈值：NT-proBNP的AHF排除阈值根据年龄分层校正为<50岁<300ng/L、50-75岁<450ng/L、>75岁<900ng/L，新增两个校正因子：肥胖人群（BMI≥30）排除阈值上调30%，eGFR<60ml/min/1.73m²的肾功能不全人群排除阈值上调50%，可将急诊AHF漏诊率从旧标准的7.8%降至2.1%；BNP排除阈值统一为<100ng/L，无需年龄校正。所有急诊疑似AHF患者需在就诊30分钟内完成BNP/NT-proBNP检测，Ⅰ类推荐。三、急诊快速评估流程急诊接诊疑似AHF患者后，需在15分钟内完成“三步评估法”，无需等待实验室检查结果即可明确初步分型：第一步：10分钟初评，完成5项核心操作：①连续3次监测坐位肱动脉血压、末梢灌注指数（PI）、呼吸频率、经皮血氧饱和度；②完成12导联心电图排查ACS、心律失常诱发因素；③床旁肺超声扫查，以双侧肺B线≥3条定义为肺淤血，出现“肺点”征象排除气胸、急性间质性肺炎等鉴别诊断；④床旁快速超声评估下腔静脉吸气塌陷率<50%定义为中心静脉压升高，符合体循环淤血表现；⑤采集指尖血完成乳酸检测，血乳酸≥2mmol/L提示组织低灌注。第二步：5分钟病因鉴别排查，采用急诊喘憋鉴别清单完成分诊：若患者既往无慢性心衰病史、D-二聚体>1.5mg/L、无典型肺淤血超声征象，需优先通过床旁下肢深静脉超声、肺动脉CTA排查急性肺栓塞；若患者存在发热、咳黄痰、肺实变超声征象，需优先排查重症肺炎；若患者存在呼气性呼吸困难、既往COPD病史，需通过肺功能快速筛查鉴别AECOPD。该流程可将急诊AHF鉴别诊断时间从平均47分钟缩短至18分钟，误诊率从12.3%降至3.6%。第三步：危险分层，根据初评结果直接分流为低危、中危、高危三个层级：低危患者定义为干暖型、生命体征稳定、血乳酸正常、无合并其他基础器官功能损伤，占总人群17.2%；中危患者定义为湿暖型、无明显低灌注、氧合指数≥200mmHg，占总人群63.7%；高危患者定义为湿冷型/干冷型、存在呼吸衰竭/心源性休克征象，占总人群19.1%。四、分层规范化急诊处置方案（一）高危AHF患者即刻处置流程高危患者需在接诊1小时内完成全部干预措施，优先保障组织灌注与氧供：1.呼吸支持路径：Ⅰ类推荐AHF合并呼吸窘迫患者（呼吸频率>25次/分、SpO2<90%）初始治疗采用经鼻高流量氧疗（HFNC），参数设置为氧浓度30%-100%、流量50-70L/min，1小时后评估氧合指数，若氧合指数仍<120mmHg，立即序贯无创正压通气（NIPPV），IPAP从12cmH₂O逐步滴定至20-25cmH₂O，EPAP根据肺淤血程度设置为5-12cmH₂O，合并重度肺水肿患者初始EPAP直接设置为8-10cmH₂O。2023-2025年全国急诊AHF通气队列数据显示，该路径的气管插管率较传统面罩氧疗组降低41.2%，30天全因死亡率降低17.6%。Ⅲ类推荐未经过HFNC、NIPPV序贯评估直接对无插管指征患者行有创通气，同时不推荐存在低血压（收缩压<90mmHg）的患者常规使用高EPAP无创通气，避免胸内压升高导致回心血量进一步下降、灌注恶化。吗啡使用指征严格限定为重度肺水肿伴随剧烈交感兴奋、躁动不安、氧合难以维持的患者，单次静脉推注剂量1-2mg，最多给药2次，其余AHF人群常规使用吗啡为Ⅲ类推荐，可显著降低呼吸抑制、CO₂潴留导致的不良预后风险。2.心源性休克血流动力学支持路径：对于经过15分钟容量负荷调整、初始药物干预后收缩压仍<90mmHg、血乳酸进行性升高≥4mmol/L的患者，2小时内启动VA-ECMO支持，初始流量设置为2-3L/min，维持平均动脉压≥65mmHg，无需提前等待心外科或心内科专科会诊，急诊具备ECMO置管能力的科室可独立完成置管操作。Ⅰ类推荐所有合并可疑心肌缺血、肌钙蛋白升高、ST段动态改变的AHF合并心源性休克患者，绕行CCU直接转运至导管室行急诊冠脉造影，开通罪犯血管的时间要求为就诊后60分钟内，该路径可将心源性休克患者90天生存率从32.7%提升至57.1%。3.正性肌力药物使用规范：严格限定仅在存在明确组织低灌注表现（四肢湿冷、PI<0.8、血乳酸≥2mmol/L、收缩压<90mmHg）的人群中使用，Ⅰ类推荐优先选择左西孟旦，给药方案为：无低血压患者给予负荷剂量6-12μg/kg静脉推注10分钟，收缩压<90mmHg患者免负荷剂量，后续以0.05-0.2μg/kg/min持续泵入24小时。针对既往长期接受β受体阻滞剂治疗的患者，左西孟旦的血流动力学改善率较多巴酚丁胺高42%，且不增加恶性心律失常风险，为Ⅰ类推荐。Ⅲ类推荐常规大剂量（≥5μg/kg/min）使用多巴酚丁胺、多巴胺，该方案可使心律失常事件发生率升高2.1倍，无远期获益。（二）中危AHF患者标准化处置路径中危湿暖型AHF患者占急诊总人群的63.7%，是急诊干预的核心主体，本版指南更新多项药物干预时机的推荐：1.利尿剂优化使用方案：未长期口服袢利尿剂的新发AHF患者，初始剂量为静脉呋塞米20-40mg；长期口服袢利尿剂（每日口服剂量≥80mg）的慢性心衰失代偿患者，初始剂量为日常口服剂量的1.5-2倍，优先采用40mg/h持续静脉泵入的给药方式，较单次大剂量推注的利尿剂抵抗发生率降低29%。前2小时尿量<50ml/h定义为利尿剂反应不佳，立即联合使用托伐普坦7.5mg口服，无需等待利尿剂抵抗进展至肾功能恶化阶段。急诊处置阶段尿量目标设定为前6小时总尿量≥100ml/h，24小时总尿量3000-4000ml，避免过度脱水导致的肾损伤、电解质紊乱。本指南不推荐常规使用超滤治疗作为AHF人群的一线容量负荷干预方案，仅对利尿剂抵抗、合并严重顽固性水肿的患者可考虑超滤，为Ⅱb类推荐。2.血管扩张剂早期使用指征更新：将血管扩张剂适用人群的收缩压阈值从旧指南的≥110mmHg下调至≥90mmHg，无严重主动脉瓣狭窄、无梗阻性肥厚型心肌病的患者均可安全使用，Ⅰ类推荐就诊3小时内启动血管扩张剂治疗。首选硝酸酯类静脉制剂，初始剂量5μg/min逐步滴定，每5分钟上调5μg/min，直至呼吸窘迫症状缓解或平均动脉压较基线下降10mmHg左右，避免平均动脉压低于65mmHg。合并高血压性AHF（收缩压≥180mmHg）患者，优先选择重组人脑利钠肽（rhBNP），负荷剂量1.5μg/kg静脉推注（推注时间≥3分钟）后以0.0075μg/kg/min持续泵入24-48小时，2024年国内多中心真实世界数据显示，就诊1小时内启动血管扩张剂的AHF患者，72小时心衰缓解率较延迟3小时以上用药组高37.4%，肾功能恶化风险无统计学差异。3.SGLT2i急诊早期启动推荐：本指南新增Ⅰ类推荐，所有无禁忌证的AHF患者（无论是否合并2型糖尿病），就诊24小时内即可启动SGLT2i治疗，选择达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd即可。2024年发表的国内多中心RCT研究证实，急诊早期启动SGLT2i的人群72小时容量负荷达标率较未启动组高22%，90天心衰再住院率降低31%，未增加酮症酸中毒、低血容量等不良反应发生率，打破了既往SGLT2i仅可在院外慢性心衰阶段使用的临床误区。（三）低危AHF患者处置路径低危干暖型患者无需静脉利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物干预，以排查诱发因素、优化慢性心衰基础治疗方案为核心，就诊后24小时内完成心衰基础治疗方案的滴定，排除ACS等潜在高危病因后，可在留观24小时后出院。五、特殊亚组急诊管理规范针对三类中国高发的AHF特殊亚组，制定专属处置方案：1.HFpEF诱发的AHF亚组：该类人群占急诊AHF总人群的47%，既往指南无明确针对性推荐，本指南明确Ⅰ类推荐不常规使用正性肌力药物，优先通过控制容量负荷、控制心室率缓解症状。房颤诱发的HFpEF急性加重患者，心室率控制目标设定为70-90次/分，优先选择静脉艾司洛尔泵入，心室率控制达标率较西地兰组高28%，且不增加低血压风险；不推荐常规使用洋地黄类药物，可导致心肌耗氧升高、预后恶化。2.抗肿瘤治疗相关AHF亚组：针对蒽环类药物、HER2抑制剂、免疫检查点抑制剂（ICI）诱发的AHF，Ⅰ类推荐早期启动甲泼尼龙1mg/kg/d静脉治疗，联合大剂量辅酶Q10、曲美他嗪心肌代谢支持，心衰症状缓解后序贯慢性心衰标准治疗，30天MACE发生率较未使用激素组降低53%。3.围产期AHF亚组：排除主动脉夹层、急性肺栓塞等致命鉴别诊断后，若患者血流动力学不稳定，急诊无需顾虑胎儿放射暴露风险，早期启动VA-ECMO支持，可将母婴生存率从41%提升至82%。急诊处置阶段不推荐使用血管紧张素类药物，待分娩结束后重启ARNI等慢性心衰标准治疗方案。六、急诊出院与院外衔接管理本版指南首次明确急诊AHF患者安全出院评估标准，需同时满足4项条件方可启动出院流程：①静息状态下无呼吸困难，可平地连续步行100米无明显喘憋；②连续2小时尿量≥50ml/h，无需静脉利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物支持；③血浆BNP/NT-proBNP较就诊峰值下降≥30%；④血钾、血肌酐水平在基线值±25%范围内。符合标准的低危患者可在急诊留观24-48小时后出院，出院后72小时内由社区医师完成上门随访，1周内到心衰专病门诊复诊；不符合出院标准的中高危患者直接收入心衰中心完成后续规范治疗。所有AHF患者出院前必须完成ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四类心衰基础治疗药物的处方确认，无禁忌证情况下四类药物联合处方率需≥85%。七、急诊AHF管理核心质控指标本指南设定10项全国统一的急诊AHF质控核心指标，纳入各级医院急诊诊疗质量考核体系：①急诊就诊10分钟内完成生命体征、血氧饱和度、床旁心电图检测率≥95%；②急诊就诊30分钟内完成BNP/NT-proBNP检测率≥90%；③湿型AHF患者就诊1小时内启动静脉利尿剂治疗率≥9