临床甲状腺微小结节影像诊断思路

甲状腺结节影像检查流程共识编写背景甲状腺结节很常见，4%的人群能够触及到结节，50%的人群能够通过超声发现结节，50%的尸检能够发现结节，约5%的结节为恶性；乳头状甲状腺癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）占恶性结节的80%-88%，且30%-90%的PTC在确诊时已伴有颈部淋巴结转移。淋巴结转移是局部复发的重要风险因子，其危害较原发灶更为严重。编写意义依据临床资料及影像学征象，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访检查，对指导选择治疗方案和提高患者预后均具有重大意义。恰当的影像检查流程在这方面发挥着至关重要的作用。甲状腺的解剖成人甲状腺约重30g，形如“H”或“U”，分左、右侧叶，中间以峡部相连。两侧叶贴附在喉下部和气管上部的外侧，上达甲状软骨中部，下抵第6气管软骨处，峡部多位于第2至第4气管软骨的前方。峡部有时向上伸出-锥体叶，藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。舌骨甲状腺软骨甲状腺上动、静脉--锥状叶甲状腺右叶·甲状腺中静脉-甲状腺峡部甲状腺下动脉-甲状腺左叶甲状腺下静脉-气管照状照是下动些影像检查方法超声：细针穿刺细胞学检查：CT和MRI:核医学：超声：检查方法探头频率为5~15MHz，观察颈部淋巴结时需要7.5MHz或以上频率的探头。受检者仰卧位，头部后仰充分暴露颈前区，对结节进行纵切面、横切面和斜切面等多切面扫查，观察甲状腺结节的数目、大小、形态、边界、周边声晕、内部回声、钙化、结节内部和周边血供。超声：优势及不足优势：价格较低、无创、无辐射、实时成像等优势，且无任何检查禁忌，尤其是对多发结节、微小结节和合并弥漫性病变的结节进行定位及定性，以及对结节内微钙化的识别，是甲状腺结节检查和监测的首选检查方法。不足：操作者依赖性强；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结转移的评估受限；对胸骨后甲状腺病变和较大甲状腺结节及其与周围结构关系的评估受限；滤泡性结节（滤泡细胞癌、滤泡性腺瘤、腺瘤性甲状腺肿和滤泡亚型乳头状癌）存在超声重叠声像特征；对孤立性粗钙化和厚壁环形钙化良、恶性的判断存在很大困难；无法对淋巴结内微转移及<5mm的淋巴结性质进行判断。正常甲状腺影像学表现：超声形态对称或欠对称，边界光滑、完整，有强回声的包膜结构，实质呈中等回声，回声细密均匀。横切纵切超声：良、恶性结节声像图良性结节：形态规则、等高回声、声晕、囊性为主、海绵状外观、周围环形血流和弹性评分为1-2级（4级评分法）。恶性结节：实性为主、低或极低回声、形态不规则、前后径/横径≥1、微钙化、中央血流模式、频谱多普勒阻力指数（RI）≥0.75和弹性评分为3-4级（4级评分法）。典型超声恶性征象微小乳头状癌，直径=2.0mm，低回声+形态不规则微小乳头状癌：低回声+微钙化+纵横比失调+形态不规则微小乳头状癌：低回声↓微症化+纵横比失调+形态典型超声良性征象结节性甲状腺肿：等回声+形态规则+晕征结节性甲状腺肿：等、稍低回声+形态规则结节性甲状腺肿：形态规则+囊变超声：颈部淋巴结转移声像图低回声（PTC转移可为高回声）、最小径/最大径≥0.5、淋巴门回声消失、囊性变、微钙化、血管杂乱。淋巴结最小径是预测转移的重要征象，目前主要采用5mm、8mm和10mm三个阈值，阈值越小，敏感性越高，特异性越低。典型淋巴结转移超声表现A左侧甲状腺乳头状癌伴钙化；B左侧颈部III组淋巴结具备：最小径/最大径比值≥0.5+淋巴门消失+微钙化甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移：最小径/最大径比值≥0.5+淋巴门消失+微钙化+囊变FNAC：检查方法受检者取仰卧位，头部后仰充分暴露颈前区，术前超声确定靶结节位置及进针路线，头向对侧偏转。选取22G~25G穿刺针，在超声引导下，穿刺针达到预定部位后，反复提插穿刺针活塞，并更换穿刺针头方向，以便获取更多的细胞学标本，随后进行细胞学玻片制作，送细胞学家进行观察。FNAC：优势及不足优势：在甲状腺非滤泡性结节的诊断中具有高度特异性，可取细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。不足：对于粗钙化和环状钙化结节，会导致20%-30%的FNAC检查失败，包括无法穿透和不能取得充分的细胞学标本；超声、FNAC及术中冰冻切片，对滤泡性结节（癌、腺瘤、腺瘤性甲状腺肿、滤泡亚型乳头状癌）的诊断极为困难，被称为超声检查的灰色区。CT:检查方法受检者取仰卧位，头部充分仰伸，双手尽量向足侧拉伸，扫描范围从颅底至主动脉弓水平，层厚3.0mm~5.0mm，将原始图像拆薄后，根据需要进行不同层面重建。增强CT检查时，对比剂80ml~100ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率2~3ml/s，单期注射后45s~55s间进行扫描，双期注射后25s~30s和45s~55s间进行扫描。CT:优势及不足优势：操作者依赖性小；对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结进行观察；对胸骨后甲状腺病变和较大病变与其周围结构的关系进行细微观察；对滤泡性病变进行初步判断；对厚壁环状钙化和孤立行粗钙化良、恶性进行判断。不足：射线暴露；价格相对贵；CT软组织分辨率较低，不宜对较小结节及弥漫性病变合并结节患者进行检查；CT检查禁忌较多，如碘过敏阳性、甲状腺功能亢进及术后短期内需131l治疗者；易受锁骨及吞咽伪影干扰；无法对淋巴结内微转移及<5mm的淋巴结性质进行判断。正常甲状腺影像学表现：CT形态对称或欠对称，边界光滑、完整，平扫密度多较均匀，CT值约80~150Hu，部分由于低密度的血管影存在而欠均匀，增强后腺体明显均匀强化，CT值约150~240Hu。平扫注入造影剂30s注入造影剂50sCT：良、恶性结节CT征象图良性结节：边界清晰、形态规则、囊变、增强后边界较平扫清晰、高强化。恶性结节：边界模糊、形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后边界较平扫模糊。典型CT恶性结节征象右侧甲状腺乳头状癌：形态不规则+咬饼征+微钙化+增强后模糊良性结节的CT征象左侧峡部腺瘤性甲状腺肿：形态规则+高强化左侧结节性甲状腺肿：形态规则+囊变CT:颈部淋巴结转移的CT征象良性结节：边界清晰、形态规则、囊变、增强后边界较平扫清晰、高强化。恶性结节：边界模糊、形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后边界较平扫模糊。典型淋巴结转移CT征象右侧PTC伴两侧中央组淋巴结转移。ACT平扫示两侧中央组多发淋巴结增大，右侧边界不清。BCT增强示右侧淋巴结呈簇状，分界不清，左侧两枚淋巴结，高强化，另见两侧IV组淋巴结增大。C矢状位重建示瘤体位于右侧甲状腺中下极，并见簇状淋巴结MRI：检查方法设备及体位：MRI成像采用1.0T~3.0T机型，采用高分辨率双通道环形线圈。患者采取仰卧位，将甲状腺充分暴露，嘱患者扫描过程中勿吞咽。扫描参数：快速自选回波横断面的T1WI、T2WI和冠状面的T2WI扫描检查。层厚4mm，层间距1mm，FOV22cm×22cm，矩阵320×320，NEX2。DWI采用多b值，如300、500、800s/mm²，FOV22cm×22cm，矩阵320×320，层厚4mm，层间距1mm，NEX2。动态增强参数：使用高压注射器，于桡静脉处注射Gd-DTPA，用量0.1mmol/Kg，注射速度2ml/s，于扫描10s后立即注入对比剂，行连续动态增强扫描，每个期相的扫描时间为3.6秒，共采集100期相，扫描时间6分钟。MRI：优势及不足优势：操作者依赖性小；无射线损伤；对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴的判断优于超声，且可通过特有的弥散加权序列对淋巴结性质进行较准确的预测；可通过动态增强扫描等功能成像对结节（尤其大于1cm）内微循环等功能情况进行较准确的评估，具有较好的诊断价值。不足：价格贵；MRI检查禁忌者较多，如病情危重、幽闭空间恐惧综合症及体内金属异物置入者；对钙化不敏感，影响良、恶性结节和淋巴结转移的判断；检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响；正常甲状腺影像学表现：MRI形态对称或欠对称，边界光滑、完整，与肌肉信号相比，T1WI序列呈等信号，T2WI呈稍高信号，T1WI和T2WI的脂肪抑制序列呈均匀的等或稍高信号，增强后明显均匀强化。T2WIT1WIT1WI增强MRI：良、恶性结节MRI征象图良性结节：边界清晰、形态规则、囊变、增强后边界较平扫清晰、高强化、流出型的灌注曲线。恶性结节：边界模糊、形态不规则、咬饼症、增强后边界较平扫模糊、流入型的灌注曲线。MRI：PTC的常规MRI序列和DWI序列表现左侧甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移。AT1WI序列见结节以等信号为主，边界不能分辨，其外侧局部见斑点状高信号（箭）：BT2WI序列见结节周边呈厚薄不均匀的高信号（箭），内部呈等信号，与CT相仿，可见咬饼征；CT2WI冠状位脂肪抑制序列见结节呈不规则高回声（白箭），同时可以看到左侧颈部IV组淋巴结转移呈不均匀的等高信号（黑箭）；DDWI序列见两侧甲状腺前缘显示不清，后缘部分显示，左侧颈IV组淋巴结转移呈高信号MRI：PTC的动态曲线右侧甲状腺及峡部PTC。MRI平扫右侧甲状腺及峡部信号异常，T2WI可见囊性信号影（冠状面，图C），增强扫描病灶呈不规则、不均匀强化（横断面，图A、B）。动态曲线表现为延迟强化（3型，G-F）。MRI：滤泡细胞癌动态曲线MRI平扫右侧甲状腺占位，病灶光整，T1WI等低信号，T2WI高信号影为主（横断面及冠状面，图A-C），增强扫描病灶明显强化（横断面及冠状面，图D、。动态曲线呈平台型（图F、G）。MRI：胸骨后甲状腺肿表现A矢状位增强T1WI序列见病灶想胸骨后延伸，病灶强化不均匀；B冠状位增强T1WI显示病灶向胸骨后延伸，气管受压左移MRI：甲状腺腺瘤动态曲线MRI平扫右侧甲状腺占位，T1WI稍高信号，其内可见点状低信号影，T2WI高信号（横断面及冠状面，图A-C），增强扫描病灶明显强化，病灶中心未强化（横断面及冠状面，图D），动态增强呈快速上升速降（图E、F）。MRI：PTC淋巴结转移常规MRI序列和DWI序列表现左侧甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移。AFST2WI序列见左侧颈部III和V组淋巴结增大，最小径/最大径>1/2，对侧正常淋巴结最小径/最大径<1/2；BFST1WI增强显示两枚淋巴结显著强化；CC·WI序列见淋巴结呈明显高信号。表1甲状腺良、恶性病变TIC类型病理类型病例数TIC类型IIIIII良性病变111010恶性病变10163注：卡方检验结果：P<0.001，X²=13.563I型为流出型，病灶在早期上升后，中后期信号强度迅速下降超过10%（见图2-4）II型为平台型，病灶在早期上升后，中后期信号强度持续形成一平台(升高或降低在±10%之间)(见图5)III型为流入型，病灶在早期扫描过程中信号持续上升，中后期信号强度达到最高峰，上升幅度超过10%（见图6）女性，47岁，左叶结节性甲状腺图3女性，32岁，右叶甲状腺乳头状癌图4男性，25岁，左叶甲状腺乳头状癌图5图6女性，24岁，甲状腺右叶乳头状癌核医学：检查方法

核医学：优势及不足受显像仪(SPECT)分辨率的限制，甲状腺核素显像适用于评估直径>1.0cm的甲状腺结节。

假阳性和假阴性率高，图像模糊。PET-CT有助于诊断，但代价太高，仅适用于排除转移患者。核医学：良、恶性结节的判断根据结节的放射性活性高于、相近或低于周围正常甲状腺组织(或无放射性分布)，将结节分为热结节、温结节和冷(凉)结节。单发热结节主要见于功能自主性甲状腺腺瘤，一般不需FNAC，多发性热结节可见于各结节功能不一的结节性甲状腺肿；温结节主要见于功能正常的甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿和慢性淋巴性甲状腺炎也可表现为温结节；冷(凉)结节主要见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、出血、钙化及局灶性亚急性甲状腺炎，单发冷(凉)结节癌变发生率较高，但多发冷(凉)结节癌变发生率则较低。18F-FDG-PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态,高18F-FDG摄取的甲状腺结节中有33%为恶性。核医学：淋巴结转移的判断

超声与CT对颈部淋巴结转移价值的比较在甲状腺癌颈部淋巴结转移的评估方法中，超声和CT是最常用的两种检查方法，前者对中央组淋巴结转移评估的敏感性和特异性分别为23%-65%和82%-90%，侧颈部淋巴结转移的敏感性和特异性分别为70%-100%和80.9%-97%，后者对中央组淋巴结转移评估的敏感性和特异性分别为41%-78%和78%-90%，侧颈部淋巴结转移的敏感性和特异性分别为82%-100%和64%-90%。由此可见，在中央组淋巴结转移的判断上，CT明显优于超声，而在侧颈部淋巴结转移的评估上，超声优于CT检查，二者联合可以提高诊断敏感性，从而降低漏诊率的发生。CT和MRI：争议中问题包括甲状腺CT灌注、能谱CT的价值、ADC值的价值等，因目前存在较大争议，本共识仅对目前情况进行展示而不做详细分析。争议中：甲状腺CT灌注由于甲状腺是射线敏感器官，故关于甲状腺CT灌注方面文章鲜见。李国恒等的《甲状腺结节的CT灌注评价，中华放射学杂志》，良性结节的MTT中位数是4.33s，恶性MTT是2.18s，而邹文远等的《CT灌注成像在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的价值，放射学实践》中提及良性MTT是8.41s，恶性MTT是15.22s，二者相差甚远。争议中：能谱CT的价值能谱CT方面，文献报道同样较少，并且样本量均存住很八个足，虽然得出良性结节的碘浓度高于恶性，曲线斜率绝对值大于恶性，但不同作者其数据相差较大，很难确定一个具体数值，以斜率为例：薛龙梅老师《CT能谱成像在鉴别甲状腺良恶性结节中的应用价值，中国医学影像学杂志》报道良性组平扫、动脉期和静脉期的斜率为1.14±0.31、3.81±0.43、4.19±0.57，而薛蕴菁老师《能谱CT在鉴别甲状腺良恶性结节中的临床应用》报道良性组平扫、动脉期和静脉期的斜率为-0.80±0.33、-1.27±0.54、-1.91±0.66。争议中：ADC值的价值

ZulkifB等学者研究结果与AbdelR一致，良性结节ADC明显高于恶性，并认为b值300时所测值最为有效。甲状腺结节初诊及术前影像检查流程触诊或颈、胸部CT偶然发现甲状腺结节超声分类>1.0cm

高度怀疑恶性或恶性FNACCT/MRI无恶性征象有恶性征象良性未定无恶性征有惡性征MDT↓随访FNAC外科治疗良性未定随访手术前后评估超声PET/CT、PET/MRI核医学MRI原发灶和原发灶、转移灶及原发灶、转移灶及高功能腺瘤、异位甲状腺、亚转移灶与周围结构关系与周围结构关系急性甲状腺炎、全身结转评估甲状腺结节术后复查及随访影像检查流程甲状腺恶性肿瘤术后超声、TSH高度怀疑转移怀疑、不能确定无转移FNAC良性CT、MRI恶性二次手术依据病灶残留情况，选择131I内科治疗及随访多学科协作（Multi-disciplinaryteams,MDT）内分泌科：对甲状腺功能情况进行总体评估及制定相应的药物治疗方案；对甲状腺结节的性质初步判断，并与超声科联合，对怀疑恶或性质难以确定者，进行超声引导下FNAC检查；甲状腺癌术后，长期内分泌治疗的随访及副反应的监测和管理。超声科：通过影像学特征对结节的危险程度进行初步判断，并对结节的大小、位置