骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置

骨质疏松性椎体髋部骨折诊疗和处理

阎兆东

海南省中医院骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第1页

随机体衰老和骨质疏松,椎体髋部骨小梁强度

及椎体髋部结构负载能力都下降。

周围肌肉韧带退化对椎体髋部负重产生不利影响。

当椎体髋部不能承受内部应力时发生骨折。

伴随社会人口老龄化加速,骨质疏松椎体髋部骨折发病率逐年增高,应引发高度重视。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第2页

传统保守治疗方法有各种问题：

卧床时间长;

不能解剖复位及消除神经压迫;

残留腰痛、髋内翻畸形。

伴随当代医学技术和治疗安全性显著提升，外科手术和介入治疗因治疗时间短、效果好，已经越来越受到重视。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第3页流行病学骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第4页

发生率伴随年纪增加而增加趋势

患者中约1/3和跌倒相关，而其余则与垂直暴力相关（如坠落，变换体位等)

骨密度降低会显著增加椎骨骨折危险。（妇女60岁时，椎体松质骨骨密度大约下降50%，80岁以后会下降70%。国内统计数字表明：50岁以上妇女脊柱骨折总患病率约15%，80岁以上妇女骨折患病率比50-60岁妇女提升近6倍)骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第5页

椎体骨折临床表现骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第6页

普通发生在50岁以上老年人，以绝经后妇女居多，男女百分比1：6~8

好发部位在胸腰段脊柱

常自行发生或由微小损伤引发，不能说明明确受伤机制（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭伤、下蹲拾物、急刹车震动等)骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第7页主要症状：

胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、腰痛常见。症状多样化：

沉重感或疲惫感;

起床、起立或坐下时痛;

睡眠翻身和平静时痛;骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第8页急跌倒后可痛疼程度加重近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛身高降低和脊柱后凸少数患者可出现腹胀及消化道症状卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解愈合时间较长骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第9页影像学检查

骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第10页依据X线平片就能够对脊柱椎体骨折做出诊疗CT、MRI有辅助诊疗作用骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第11页骨质疏松及骨折

X线表现骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第12页（1)骨透光度改变

主要标志，但敏感性较低、影响原因多（当骨量降低到达30%-50%时才能显示)

表现：

普遍性密度降低（随骨质疏松严重程

度增加而增加)“画框样”椎体---椎体透光度与上、下终板皮质成份反差显著增加。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第13页骨质疏松椎体骨折后形状

改变可分:楔形

双凹形

压缩形骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第14页测定方法:

依据椎体前缘高度（a)、椎体后缘高度（b)、椎体中央高度（c)之间比值确定椎体分类：

楔形椎：当a比b降低25%以上

（20-25%轻度；26-39%中度；≥40%重度)

双凹椎（鱼椎)：当c比a、b降低20%

压缩椎：当a、b、c均较上位及下位椎体a、b、c降低20%以上骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第15页骨质疏松及骨折MRI表现T2相矢状面可观察到高度压缩椎体内多为高信号（表明椎体内骨质由脂肪组织替换)因为骨质疏松性压缩骨折是经常而重复、屡次发生，故椎体信号常为混合信号判别新鲜骨折或陈旧性骨折骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第16页椎体骨量测定使用双能X线骨密度测量法测定体液生化学检验血钙、血磷及碱性磷酸酶正常新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第17页判别诊疗

需与可引发慢性腰痛并造成骨质委缩或骨折疾病判别：骨髓瘤多有全身多发溶骨性破坏，尿中本周氏蛋白阳性骨转移瘤普通可找到原发病灶，多为单发性骨破坏，晚期可有多发骨破坏;但肿瘤其它表现已较显著骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第18页

骨软化症患者有营养缺乏史,血钙、磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。

甲状腺功效亢进会出现血钙增高、血磷降低、碱性磷酸酶升高。

在与这些疾病判别时,需注意做全方面检验,必要时可取局部活检。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第19页椎体骨折治疗

骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第20页（一)综合治疗预防骨折发生及对症处理支持疗法抗骨质疏松治疗手术或介入治疗骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第21页(二)椎体骨折非手术治疗

适应证：

①脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎体单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超出椎体原高度1/3)

②无神经系统损伤

骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第22页

方法:复

位：

仰卧位卧硬板床骨折处垫枕（10~15cm)保持脊柱过伸位静卧3-5天待骨折处急性出血停顿、疼痛减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌锻炼

骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第23页固定:

需卧床2~3个月，其后佩带腰部支具下床活动支具目标:帮助脊柱承载重力限制脊柱屈伸与旋转活动维护脊柱稳定预防脊柱、周围肌肉再损伤骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第24页功效锻炼：

增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸形和缓解疼痛。

宜在伤后二周开始，逐步加强

方法："五点支撑法”、"三点支撑法”、"燕飞法”等

骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第25页(三)手术治疗骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第26页手术适应证为:

①全身情况好能耐受手术;

②年纪相对较小,要求早日下床活动;

③骨质疏松不严重,椎骨对螺纹钉有较好把持力;

④椎体骨折不稳定，有进行性加重后凸畸形;

⑤伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第27页手术禁忌证

①患者年老体弱,全身情况不能耐受手术,伴有器官功效不全者

②腰椎骨质疏松较严重,内固定术后效果不佳者骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第28页（四)介入治疗骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第29页经皮椎体成形术Vertebroplasty1987年始于法国,1997年在美国用于治疗椎体肿瘤,后延伸治疗骨质疏松压缩性骨折。Kyphoplasty1999年在Vertebroplasty基础上改进,可重建压缩椎体。两种方法均可增加稳定性、止痛,Kyphoplasty还可恢复椎体高度。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第30页经皮椎体成形术方法Vertebroplasty

在C-臂、G-臂或CT引导下,经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘,加压注入骨水泥。

可增加稳定性、止痛,但不能矫正压缩脊柱,潜在骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第31页Vertebroplasty

TechniqueNotesPhysicalexaminationtranspedicular,costovertebral.Large-boreneedle.vertebralvenography,nonioniccontrastagent,3-4cc,salinewashout.bonecement,6gsterilebarium,11-13gaugeneedle,mixingtakes3-5minutes.Injectingunderfluoroscopicvisualization,notlessthan2.5cc.Pronepositionuntilmixingbowlhashardened.Keepingrestingsupineunderobservation4hours骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第32页Kyphoplasty方法

此法在Vertebroplasty基础上,先用特制气囊将压缩椎体复位,然后在低压下注入骨水泥,降低渗漏

含有增强稳定性、止疼、恢复身高,但膨胀气囊有可能深入损伤椎体及邻近组织骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第33页病人选择含有脊柱压缩性骨折，X线、MIR证实。有显著疼痛。几周内，或几月内(<6个月)。体检可耐受这类手术。

骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第34页病人选择

急性或慢性由骨质疏松压缩骨折所引发疼痛,及骨髓瘤溶骨性破坏造成VCF.最好是6个月内VCF.陈旧VCF则只有止痛效果.椎体复位并不满意.除外任何神经损伤和症状者。有MRI.CT.及X-RAY确定VCF同时无任何骨折块突入脊髓或脊髓损伤。无任何肿瘤、感染、先天性畸形或心脑血管疾病存在。

骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第35页禁忌症椎体压缩达80%以上椎体后壁出现骨折或损坏骨碎片进入脊髓成骨性转移瘤缺损不能纠正凝血障碍身体情况不胜任急诊减压手术骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第36页术前准备X线MIR了解骨折处骨髓水肿、脊髓或硬膜是否受压、是否有肿瘤性硬化CT了解骨折塌陷程度、椎弓根及后壁情况骨内静脉造影了解静脉充盈情况及可能渗漏点骨扫描了解最正确止疼点骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第37页手术及术后病人俯卧局麻或全麻经皮经椎弓根进入（C壁，CT引导)注入骨水泥术后2小时仰卧术后即刻CT检验，了解骨水泥渗漏骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第38页术后疗效

作者数量随访时间止痛疗效并发症Debusche1991151-12mos93%无Gangi199444-15mos100%无Jensen1997293年以上90%2例肋骨骨折Deramond19988010年以上90%1例肋神经疼Martin199911?78%无Corter1999166mos88%11例渗漏Cyteval1999206mos90%1例渗漏至椎旁肌Barr382-42mos95%1例神经炎O‘Brien63mos67%2例渗漏Heini1712mos76%20%渗漏骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第39页可能止痛机制①

患椎强化后刚度和强度恢复,消除了骨折微动。②

调配灌注剂中未聚合单体有细胞毒性,对周围感觉神经末稍有作用。③PMMA聚合过程中产生热对神经末稍有破坏作用。④

患椎内压下降也可能是止痛原因之一。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第40页适应证①有症状骨质疏松性VCF,术前应明确

疼痛确由VCF引发,并除外其它疾患。.卧床休息及药品治疗3-4周无效者

为预防长久卧床可能引发并发症者

不能耐受止痛药品者

超出2个相连椎体发生塌陷者

年纪较大(>85岁)有疼痛症状者②溶骨性肿瘤引发VCF,但脊柱实体性

转移瘤普通不是PKP适应征。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第41页禁忌症局部炎症患者对造影及或灌注剂过敏凝血功效障碍不具备急症椎管减压条件等相对禁忌症.椎体压缩超出65﹪-80﹪病人应列为禁忌;.椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者;.椎弓根骨折;.患有严重心肺疾患而不能耐受手术;.椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎管受压>20%或压迫神经根、脊髓等;.疼痛时间>12月骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第42页并发症低于10%病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，造成疼痛增加。肋骨骨折血栓形成过敏反应感染邻近椎体骨折骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第43页骨质疏松性髋部骨折手术方法骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第44页1.股骨颈骨折：

内固定是一个惯用术式，但术后骨不连、股骨头缺血性坏死发生率高，最终须行人工髋关节置换术。

相对年轻及体质良好者，可选择人工全髋关节置换术。

高龄、体弱及合并症较多者可选取人工股骨头置换术治疗。骨质疏松性椎体髋部骨折的诊疗和处置第45页2.股骨粗隆间骨折：

对于相对年轻体健股骨粗隆间骨折，若断端无显著移位稳定性骨折，可考虑行空心加压螺钉内固定或股骨近端异形钢板内固定。

不稳定性骨折应考虑用动力髋或股骨近端异形钢板内固定治疗。

高龄、体弱及合并症较多者可考虑行人工股骨头置换术，以尽快恢复功效，提升患者生活质量。骨质疏