血栓弹力图评估量表

血栓弹力图评估量表一、量表定位与适用范围血栓弹力图（Thromboelastography,TEG）评估的核心价值在于把“凝血全貌”变成可量化的决策依据——常规凝血指标（PT、APTT）只能反映凝血级联的启动阶段，而TEG能完整呈现从凝血启动、纤维蛋白形成、血小板聚集到纤溶的全过程，因此本量表直接服务于三类临床决策：成分输血方案选择、抗栓药物疗效判断、围术期出血/血栓风险分层。1.1适用对象•需评估凝血功能全貌的手术患者（心脏外科、创伤、产科、肝移植等高出血风险场景优先）•接受抗血小板药物、抗凝药物（普通肝素、低分子肝素）治疗需疗效监测的患者•术后血栓风险评估（关节置换、肿瘤、VTE高危人群）•原因不明的出血或血栓事件的病因分析1.2不适用情形•采血前30分钟内静脉输注含枸橼酸的液体未调整采血顺序的标本•标本采集后超过2小时未上机检测（枸橼酸化标本稳定窗口）•严重溶血（血浆游离血红蛋白>1g/L）、脂血（可干扰光学检测通道）标本•体温低于33℃的标本未在检测杯预温至37℃（低温会系统性延长R值，造成假性低凝判断）1.3检测通道组合根据临床目的选择检测杯组合，禁止仅凭单一通道下结论：通道激活方式主要回答的问题高岭土（CK）内源性激活总体凝血状态基线高岭土+肝素酶（CKH）消除肝素影响是否存在肝素类物质残留快速TEG（r-TEG）组织因子激活创伤/急症快速判断（约20分钟出结果）血小板图（AA/ADP通道）花生四烯酸/ADP激活抗血小板药物抑制率二、核心参数与参考区间2.1五大基础参数定义参数物理含义参考区间单位R反应时间：纤维蛋白开始形成所需时间，代表凝血因子活性与内源性凝血启动速度5~10minK凝固时间：从R终点到振幅达20mm的时间，反映纤维蛋白原水平与纤维蛋白形成速度1~3minα角血凝块形成速率（切线角），综合反映纤维蛋白原与血小板共同作用53~72度MA最大振幅，血凝块最大强度，约80%由血小板功能与数量决定50~70mmLY30MA后30分钟内振幅衰减百分比，反映纤溶活性0~8%CI综合凝血指数，由R、K、α、MA计算的综合评分-3~+3—2.2参数偏离的临床含义速查参数偏离方向临床含义对应干预方向R延长>10min凝血因子缺乏或存在肝素类抗凝物质输注血浆；先做肝素酶对照R缩短<5min凝血因子活性亢进，高凝状态评估抗凝指征K延长/α角缩小K>3min或α<53°纤维蛋白原水平或功能不足输注纤维蛋白原（冷沉淀或浓缩制剂）MA降低<50mm血小板数量不足或功能抑制输注血小板或停用抗血小板药MA升高>70mm血小板功能亢进，血栓风险抗血小板治疗LY30升高>8%纤溶亢进抗纤溶治疗（氨甲环酸）2.3CI综合评分分级CI区间分级处置基调CI<-3低凝按参数分解定位成分缺陷，目标化输血-3≤CI≤+3正常常规监测CI>+3高凝评估药物性抗凝/抗血小板干预三、分级评估与处置路径凝血结果判读必须走“先分方向、再定成分、后查纤溶”三步，跳步判读是输血决策错误的首要原因——例如把肝素残留误判为凝血因子缺乏而盲目补血浆，不仅无效，还会造成循环超负荷。3.1第一步：判断肝素影响（CK与CKH对照）•CK-R与CKH-R差值<2min：肝素影响可忽略，直接按基础量表判读。•CK-R与CKH-R差值≥2min：判定存在肝素类物质残留，后续判读以CKH通道为准。处置：按肝素剂量推算鱼精蛋白拮抗（术中按1mg鱼精蛋白:100U肝素残量估算）；心脏术后T1•严禁：未做肝素酶对照即输注血浆纠正R延长——若系肝素残留，补血浆无效且延误纠正时机、增加容量负担。3.2第二步：成分缺陷定位与目标化输血以下阈值为干预触发线（基于TEG指导输血的多中心研究共识区间，结合本院检验科参考区间制定；执行前须与本院现行版本核对）：检测发现干预阈值干预措施复查时点CKH-R>10min（无肝素影响）R每超2min输1U血浆，上限10~15mL/kg输注新鲜冰冻血浆输后30min复查K>3min或α<45°纤维蛋白原<1.5g/L时目标升至2.0g/L冷沉淀10U（或纤维蛋白原浓缩物，按30~50mg/kg推算）输后30min复查MA<50mm且PLT<100×10⁹/LMA<45mm或活动性出血伴PLT<75×10⁹/L单采血小板1个治疗量（约2.5×10¹¹血小板）输后1h复查MA<50mm且PLT正常提示血小板功能抑制先查用药史（阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班），功能抑制为主者以止血药+维持灌注为主，不盲目输血小板按药物半衰期决定复查判读规则：1.必须先排除肝素影响，再进入本表判读。2.存在两种以上缺陷（如低纤维蛋白原+MA低）时，优先纠正纤维蛋白原（底物），再纠正血小板（动力），顺序颠倒会导致血凝块“有动力无底料”。3.输血目标以复查TEG参数回到干预阈值以内为准，不以固定输注总量为准——单次大量输注后未复查即追加属于无效输血的高发场景。3.3第三步：纤溶评估LY30判定处置<8%纤溶正常无需干预8%~15%轻度纤溶亢进大出血场景：氨甲环酸1g静脉输注（10min），后续1g维持8h；非出血场景密切观察>15%或凝血图呈“铅笔样”塌陷显著纤溶亢进氨甲环酸1g负荷+持续维持；同时启动低凝成分纠正；30min复查LY30注意：LY30升高伴CI低凝（纤溶型DIC表现）时，必须在成分补充的同时抗纤溶；单纯补充成分不阻断纤溶，血凝块边补边溶解。3.4高凝与血栓风险评估•MA>70mm：血小板功能亢进。术后24~48h出现者，评估启动抗血小板药物（阿司匹林100mg/d）或治疗剂量抗凝（低分子肝素，按体重给药，如100U/kgq12h），起始前必须核对手术部位出血风险（神经外科、眼科术后抗凝决策需专科会诊）。•R<5min且MA>70mm且α>72°：全因高凝，VTE风险高，应当启动机械预防（间歇充气加压装置）联合药物预防，并在24h内复查TEG动态观察。四、抗血小板药物疗效评估（血小板图）4.1抑制率计算与分级抑制率药物通道抑制率分级判定临床建议AA通道（阿司匹林）<20%药效不足复核依从性；与心内科会诊调整方案（如加量或换P2Y12途径）AA通道20%~50%部分抑制结合临床风险决定是否调整AA通道>50%有效抑制维持现方案ADP通道（P2Y12抑制剂）<30%药效不足核对服药时间（采血应在服药谷浓度时点）；会诊调整ADP通道30%~70%中等抑制PCI术后高血栓风险者可接受ADP通道>70%强抑制出血风险增高，评估减量4.2采血与解读约束•采血时点：负荷剂量后4~6h或维持剂量谷浓度时，同一患者多次复查必须固定同一时点，否则抑制率波动无判读意义。•服药后不足24h的急诊手术评估：抑制率结果仅供出血风险参考，逆转方案（如输血小板）须与给药时间、药物半衰期联合判断。五、危急值与异常处置5.1危急值分级级别判定标准响应时限处置权限红色（危急）活动性出血伴MA<40mm，或LY30>30%，或CKH-R>20min未被识别原因解释检验科10min内电话报告，临床15min内医师到场处置值班主治医师及以上，同步报告上级橙色（警告）MA<45mm或>80mm；R<3min或>15min30min内接报并评估值班医师黄色（关注）参数轻度偏离且无临床症状24h内复查值班医师记录5.2异常处置流程1.检验科发现危急值→按上表时限电话通知开单科室，双方复述患者姓名、住院号、参数值并记录。2.临床医师到场→完成“床旁出血/血栓征象+用药史+既往TEG对比”三项核查（合计不超过10min）。3.按第三章路径处置→干预后按时点复查TEG。4.复查未达标→升级至上级医师或启动MDT（输血科、检验科、临床专科），24h内形成处置记录。5.所有危急值处置在病历中记录“报告时间—响应时间—干预措施—复查结果”四要素，缺失任一要素视为流程未闭环。六、质量控制与责任分工量表的可靠性取决于检测前、中、后三个环节的质量，其中检测前环节（标本）贡献了约60%的TEG假性异常，必须优先管控。6.1各环节质控要求环节责任人关键要求失控判据采集采血护士3.2%枸橼酸钠管（蓝帽），血样与抗凝剂比例9:1，采血后轻柔颠倒混匀3~5次，禁止剧烈震荡采血量偏差>10%判为不合格标本运送工勤人员室温运送，30min内送达，禁止冷藏（低温激活血小板）超时标本退回重采上机检验技师标本室温静置30min后检测；每日开机先跑厂家质控品，R、MA在控方可发报告质控超出说明书允许范围则停发报告，排查杯杯与试剂报告检验技师+审核医师按“五参数+CI+通道对照+干预建议”格式出具；危急值按第五节流程报告缺干预建议栏视为格式不合格6.2培训与审核•检验技师上岗前完成20例带教+10例盲法比对（与本室资深技师结果比对，R、MA偏差在允许范围内方可独立发报告）。•临床科室每年组织2次TEG判读培训（每次2学时），考核合格率须达90%，未达标者补训后复考。•输血科每季度统计“TEG指导下成分输血符合率”（目标≥85%），纳入科室质量指标，季度质控会上通报并分析偏差病例。附件一：TEG评估与处置记录表（单页打印版）项目记录内容患者姓名/住院号/检测目的□出血评估□抗栓监测□血栓风险□术前评估检测通道□CK□CKH□r-TEG□AA□ADPR(min)/K(min)/α角(°)/MA(mm)/LY30(%)/CI/肝素酶对照差值(min)分级结论□低凝□正常□高凝□纤溶亢进处置措施（药名/血制品/剂量/时间）复查时点/复查结果/判读者/复核者/日期//附件二：危急值报告通讯录模板角色姓名内线电话备用